老年感染耐甲氧西林金黃色葡萄球菌肺炎患者的護(hù)理

張 智

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院干部病房306病區(qū),江蘇南京,210008)

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)自1961年由英國Jevons首先報(bào)道以來,世界各地相繼發(fā)現(xiàn),并呈上升趨勢,甚至引起醫(yī)院內(nèi)暴發(fā)流行。這種耐藥菌容易大量增殖,在醫(yī)院內(nèi)傳播,是醫(yī)院感染最危險(xiǎn)的病原菌之一[1]。由MRSA引起的肺炎具有起病急,病情進(jìn)展迅速,病死率較高的特點(diǎn),早期診斷和及時(shí)有效的治療和護(hù)理是提高患者生存率的關(guān)鍵。本科收治了此類患者16例,經(jīng)過積極治療和精心護(hù)理,取得了較好的臨床效果,并有效防止了MRSA的暴發(fā)流行,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2008年10月～2010年10月本科共收治了感染MRSA肺炎患者16例,其中男14例,女2例,年齡68～97歲,平均(76.5±8.17)歲。所有患者都有3～5種基礎(chǔ)疾病,如慢性阻塞性肺病、心腦血管疾病、Ⅱ型糖尿病、惡性腫瘤等。13例為氣管切開患者,無輔助呼吸,3例為使用無創(chuàng)呼吸機(jī)(BiPAP)患者。其中10例由ICU帶菌定植轉(zhuǎn)入,在本科因?yàn)槊庖吡Φ拖掳l(fā)病。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

具有肺炎的臨床表現(xiàn)(包括病史、體征及影像學(xué)表現(xiàn));血常規(guī)檢查白細(xì)胞增高12例(白細(xì)胞10×109～30×109),中性粒細(xì)胞比值 72%～95%;余4例患者白細(xì)胞總數(shù)不高,但有中性粒細(xì)胞總數(shù)或比值增高;患者所送檢的痰培養(yǎng)標(biāo)本中至少3次分離到MRSA的標(biāo)本,實(shí)驗(yàn)用K2B紙片擴(kuò)散法進(jìn)行藥敏試驗(yàn),判斷均按美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(CLSI)2008年規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷。

1.3 結(jié)果

經(jīng)過積極抗菌藥物治療和精心有效的護(hù)理,采取一系列嚴(yán)格、有效的防控措施后,9例患者細(xì)菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)為陰性,4例無癥狀帶菌(定植),3例因心力衰竭死亡。整個(gè)干部保健中心未發(fā)生MRSA感染暴發(fā)流行事件,醫(yī)護(hù)人員未發(fā)生交叉感染。

2 護(hù) 理

2.1 環(huán)境護(hù)理

MRSA的傳播途徑主要是接觸傳播,與患者自身定植、周圍環(huán)境及醫(yī)護(hù)人員攜帶有很密切的關(guān)系。①就地將病房轉(zhuǎn)為隔離病房,臨床患者轉(zhuǎn)往其他病室,將帶有MRSA的患者安置在同一房間[2]。病房掛醒目感染標(biāo)識,門口備隔離衣、口罩、帽子、手套;②所有進(jìn)出人員接觸患者及執(zhí)行各項(xiàng)操作前后,均用流動(dòng)水、抗菌洗手液嚴(yán)格按照六步法洗手。有研究表明,醫(yī)護(hù)人員手部金黃色葡萄球菌的帶菌率為72.6%,MRSA占68.9%[3]。因此,洗手是MRSA感染極為重要的一項(xiàng)控制措施。當(dāng)可能接觸到患者的傷口、黏膜、血液、體液及進(jìn)行各種侵襲性操作或接觸污物時(shí)戴手套。操作完畢脫手套并用“健之素”手消劑消毒雙手;③保證MRSA感染患者用過的醫(yī)療器械如呼吸機(jī)、霧化器等與其他患者絕對分開,并集中以高水平消毒處置,嚴(yán)防交叉感染。每位患者床邊放置帶蓋垃圾桶,將生活垃圾和醫(yī)療廢物均放入專用的醫(yī)療廢物黃色垃圾袋;④病室門把手、地面、床單元、餐桌、監(jiān)護(hù)儀臺面、窗臺等,每日用1 000 mg/L的含氯消毒液擦拭,遵循“一物一用一消毒”的原則[4]。采用空氣負(fù)離子紫外線循環(huán)風(fēng)動(dòng)態(tài)消毒,每天早晚2次,不少于30 min/次;⑤注重對家屬的宣教,盡量減少探視,陪護(hù)人員不允許串崗,以防交叉感染;⑥患者出院時(shí)做好終末消毒。病區(qū)護(hù)士長和院感監(jiān)測員加強(qiáng)監(jiān)督檢查。

2.2 用藥護(hù)理

MRSA感染之所以引起臨床的高度重視,是因?yàn)樗鼘Χ喾N抗菌素耐藥,可供選擇的藥物越來越有限[5]。因MRSA抗菌作用不依賴于藥物濃度,而是依賴于作用時(shí)間[6]。所以護(hù)士用藥過程中,嚴(yán)格按規(guī)定時(shí)間給藥,認(rèn)真觀察藥效及不良反應(yīng)。本科室病例均為老年患者,并且有多種嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病,所以藥物相關(guān)不良事件發(fā)生率較高。利奈唑胺是治療老年人MRSA感染療效較好藥物,最常見不良反應(yīng)為血小板減低,但血小板減低多為可復(fù)性,在治療過程中應(yīng)密切監(jiān)測血小板動(dòng)態(tài)情況,防止發(fā)生意外,16例患者中無相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。另外要特別注意的是利奈唑胺靜脈注射液不能串聯(lián)在其他靜脈給藥通路中,也不可在溶液中加入其他藥物。如果利奈唑胺靜脈注射需與其它藥物合并應(yīng)用,應(yīng)根據(jù)每種藥物的推薦劑量和給藥途徑分別應(yīng)用。本科嚴(yán)格按照藥物使用說明,在患者使用該藥物治療時(shí)在其他部位留置靜脈針,保證兩路通道分別給藥。萬古霉素也是應(yīng)用較多的藥物,但萬古霉素最常見的不良反應(yīng)是腎毒性,因而在老年人中應(yīng)用萬古霉素應(yīng)非常慎重,配合醫(yī)生嚴(yán)格監(jiān)測藥物濃度,并做好并發(fā)癥的觀察。

2.3 基礎(chǔ)護(hù)理

護(hù)理觀察重點(diǎn):①注意監(jiān)測患者的生命體征,尤其是體溫變化,咳嗽、咳痰等呼吸道癥狀,特別是對基礎(chǔ)疾病重的老年患者,若發(fā)現(xiàn)體溫高于38℃,有咳嗽、咳痰等呼吸道癥狀,立即匯報(bào)醫(yī)生留痰標(biāo)本[7]。在常規(guī)進(jìn)行口腔護(hù)理的同時(shí)要觀察口腔及咽喉部的變化,因?yàn)槔夏耆嘶疾〔坏湫?所以護(hù)理上觀察尤其重要;②觀察每日患者檢查指標(biāo)的變化,重點(diǎn)注意血常規(guī)、電解質(zhì)、痰培養(yǎng),如接到危急電話及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生處理;③對留置動(dòng)靜脈導(dǎo)管患者,若置管處皮膚出現(xiàn)紅腫,或持續(xù)發(fā)熱,應(yīng)留取血標(biāo)本。16例患者中有11例放置了深靜脈或經(jīng)外周靜脈中心靜脈置管(PICC),為排除是否導(dǎo)管相關(guān)性感染,每例均建議醫(yī)生拔除導(dǎo)管送培養(yǎng),報(bào)告顯示無1例為導(dǎo)管相關(guān)性感染;④氣管切開患者所用物品做到專人專用,定期消毒。吸痰時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。呼吸機(jī)附件嚴(yán)格消毒,本科規(guī)定每周更換濕化管道,避免交叉感染;⑤留置導(dǎo)尿管每天早晚2次用碘伏棉球擦拭尿道口,定時(shí)更換尿袋,每班及時(shí)排空,防止逆流,準(zhǔn)確記錄尿量。

2.4 營養(yǎng)護(hù)理

16例患者中管飼6例,胃造瘺8例,經(jīng)口進(jìn)食2例。護(hù)士及時(shí)對患者的營養(yǎng)情況進(jìn)行評估,與營養(yǎng)食堂溝通配制流質(zhì)飲食時(shí)要加強(qiáng)營養(yǎng)的供給,予營養(yǎng)豐富易于消化的膳食,如高蛋白、高維生素膳食,以增強(qiáng)抵抗力和組織修復(fù)能力,鼓勵(lì)患者多食魚肉、豬肉、雞蛋、牛奶、水果、蔬菜等。必要時(shí)遵醫(yī)囑使用合適的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑或采取靜脈營養(yǎng)支持。

2.5 心理護(hù)理

MRSA是醫(yī)院感染的一種嚴(yán)重病原菌,疾病發(fā)展迅速,需要昂貴的自費(fèi)藥,嚴(yán)格的隔離措施等因素對患者及家屬心理產(chǎn)生恐懼、焦慮不安。護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)與患者及家屬溝通,講解關(guān)于MRSA肺炎的疾病知識,建立良好的護(hù)患關(guān)系,嚴(yán)格有效用藥,觀察療效及副作用,隨時(shí)觀察患者的心理狀態(tài),把心理護(hù)理作為一項(xiàng)重要措施,避免心理波動(dòng)對疾病的影響。實(shí)踐證明從精神上幫助患者做好心理準(zhǔn)備,會使患者情緒穩(wěn)定,積極配合治療,一定程度上減輕治療反應(yīng),使治療方案順利完成[8]。

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[6] 汪沁芳,李 莉,曾 瑩.NICU并發(fā)MRSA感染患者的護(hù)理[J].武漢大學(xué)學(xué)報(bào),醫(yī)學(xué)版,2007,12(28):100.

[7] 王亞霞,魏 琴,劉亞新.68例患者醫(yī)院感染耐甲氧西林金黃色葡萄球菌臨床分析及護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2007,14(9):56.

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