老年期癡呆證候研究述評

郭 蕾，張俊龍，王永炎

（1.山西中醫(yī)學院，山西 太原 030024； 2.中國中醫(yī)科學院臨床基礎研究所，北京 100074）

老年期癡呆（主要包括老年血管性癡呆、阿爾茨海默病及混合型癡呆）是目前腦科學領域中的重大疑難疾病，中醫(yī)學通過傳統(tǒng)的辨證論治方式對其進行研究和防治，取得了豐碩成果。其中證候學的內容所占比重十分突出，對其進行總結和反思，將有助于提高中醫(yī)藥防治此類疾病的科學水平，促進中醫(yī)證候學研究更加系統(tǒng)深化。

通過查閱中國知網（CNKI）近10余年來期刊文獻有關老年期癡呆的中醫(yī)藥研究論文，主要從證候命名、證候分型、證候診斷三個方面總結老年期癡呆的證候研究成果，并探討新的研究思路。

1 證候命名

證候名稱是中醫(yī)臨床診斷結果的最終表述形式，是確立治療原則和方法的根本依據。由于證候規(guī)范化研究目前仍處于探索階段，因此還沒有公認的統(tǒng)一命名的原則，老年期癡呆的證候名稱同樣也處于極不一致的狀態(tài)。主要表現在兩個方面：一是證候名稱中所包含的要素不一致。如出自同一篇文獻中的老年期癡呆證候的3個名稱分別是：肝腎陰虧型、心脾兩虛型、痰瘀互結型［1］。第一個名稱中有病位和陰陽病機內容，第二個名稱為病位和八綱病性的內容，第三個名稱沒有病位，只有內生五邪病機的內容。如此的名稱雖然中醫(yī)界業(yè)內人士十分明白其各自的含義，但從邏輯一致性角度而言，3個名稱顯然沒有處于同一類別、同一層次的水平上，因而不應當具有平行并列的關系，而臨床實踐中三者卻處于或1或2或3的平行并列的關系中。

二是證候名稱中普遍存在“異字同義”、“異詞同義”的現象。如對于病機以痰為主的證候，在不同的文獻中就有不同的名稱：痰濁阻竅［2］，痰濁上犯、清竅不利［3］，痰濁內生、阻蔽清竅［4］。三種表述意思完全一樣，包含的關鍵詞“痰濁”、“竅”也完全一致，但仍然存在著形式上的顯著差異。如此的狀況也難免有隨意性大、欠嚴謹、有失規(guī)范之嫌，使中醫(yī)學的自然科學屬性被人文科學屬性所沖淡。

老年期癡呆證候名稱所存在的問題是長久以來歷史和文化積淀所造成的，與中醫(yī)學發(fā)展歷時彌久也有重要關系，因此不是一朝一夕即可實現標準化、規(guī)范化的。目前有可能實現的是確立一個能夠在臨床廣泛推廣應用的基本原則，大家都遵照此原則來擬定證候的診斷名稱，如此則有望使其在結構上保持基本的一致性。

“證候要素，應證組合”原則［5］的提出是解決證候名稱混亂問題的可行途徑，即從繁雜的證候系統(tǒng)中分析歸納出其中所包含的病機層面的最基本要素，如老年期癡呆病中最常見的風、痰、瘀、陰虛、血虛等；之后將證候要素與要素、要素與病位相組合。這樣每一證候名稱的基本結構即可確定：證候要素＋證候要素＝證候名稱，證候要素＋病位＝證候名稱。如此則能夠保持名稱在結構上的一致性，名稱能夠涵蓋證候內涵中最關鍵的內容，且證候要素和病位的數量是相對明確和有限的，便于操作；有限的要素之間、要素與病位之間的不同組合又可表達出為數眾多的各種可能情況，這樣就能夠達到既有一定章法可循、又可隨機靈活運用的相對規(guī)范的目的。如遺忘型輕度認知障礙和阿爾茨海默病的主要證候特征是腎精虧虛證、痰濁蒙竅證、瘀阻腦絡證［6］；正常對照組老年人主要以單證居多，而遺忘型輕度認知障礙和阿爾茨海默病組患者中，以3證及以上復合證居多，其中痰濁蒙竅證合并腎精虧虛或瘀阻腦絡證或氣血不足證的比率較高。雖然復合證的形式有多種，但證候要素不外乎痰濁、精虧、瘀血、氣虛、血虛5種，病位不外乎腎、腦、絡脈3個，組合起來簡便易行，遵章合法。

2 證候分型

證候分型是對疾病過程中不同時空范圍中人體整體反應狀態(tài)的概括。由于人體是一個極其復雜的巨系統(tǒng)，與外界環(huán)境之間存在著極其復雜的耗散關系，導致了人體整體反應狀態(tài)的動態(tài)性和多樣性。再加上長久以來中醫(yī)證候分型始終由醫(yī)者個體來確定，因此，使得人體亞健康和疾病狀態(tài)的證候分型難以統(tǒng)一。老年期癡呆的證候分型也同樣如此，主要表現在兩個方面：一是回避疾病的基本病機特征，注重把握時相性機體整體反應狀態(tài)。此種思路下的老年期癡呆證候分型多種多樣，有分3型者［7］，也有分4型者［8］，還有分 6 型者［9］。有些即使是分型數量相同，但具體內容也不同，如分3型者，有分為精氣虧虛型、痰瘀交阻型、氣滯血瘀型，也有肝腎陰虧型、心脾兩虛型、痰瘀互結型。二是以疾病基本病機為基礎，注重證候動態(tài)演化的聯系性。但對于疾病基本病機的認識卻各不相同，如有將疾病病位鎖定在腎，病機以血瘀為主貫穿疾病全程，進而將證候分為3型：腎陰虛兼血瘀型，腎陽虛兼血瘀型，腎陰陽兩虛兼血瘀型［10］。也有將疾病病位鎖定于心、脾、腎，病機以氣滯、瘀阻、痰濕為主，證候表現為兩大型：本虛標實和虛實夾雜［11］。

由于人體系統(tǒng)自身的復雜性和醫(yī)者個體的主觀差異性，導致了老年期癡呆證候分型的多樣性，要想克服上述兩個因素的干擾，實現證候分型的統(tǒng)一化，也是十分艱巨的任務。

“分期分證”思路［12］的提出是實現老年期癡呆證候分型較為規(guī)范的可行途徑。如老年期血管性癡呆依據其臨床自然病程特點，可初步劃分為平臺、波動、下滑三期，每一期都有較為固定的證候類型。如此將疾病分期后，由于時空范圍的縮小和界定，使得機體整體反應狀態(tài)的多樣性、多變性都大為下降，提高了醫(yī)者對其進行認識和把握的準確性和趨同性，進而使同一疾病在不同時期不同階段的證候分型在數量和內容上走向一致的概率大大增加。

3 證候診斷

癥狀是證候診斷的主要依據，也是證候診斷標準的構成形式。由于證候名稱、證候分型、癥狀表述等都沒有達到規(guī)范化，因而，證候診斷標準也還沒有實現規(guī)范化。老年期癡呆的證候診斷標準同樣如此，主要表現為同一證候名稱下的癥狀組成內容和順序各不相同。如同為老年期癡呆痰濁阻竅型證候，一者的癥狀組成和排序為：智力衰退，遇事善忘，表情呆鈍，脘腹脹滿，痞滿不適，頭重如裹，舌質淡、苔白膩，脈細滑［12］。另一者為：體型偏胖，表情呆滯，智力明顯衰退，終日無言，呆若木雞，或口中喃喃自語，有時哭笑無常，或有痰鳴聲，脘腹痞滿不適，不思飲食，或口多涎沫，舌質淡，苔厚膩，脈象細滑［13］。兩個證候共17項癥狀，相同者僅6項，且這相同的6項在兩個證候中所處的位置完全不同。

由于中醫(yī)臨床實踐具有辨證論治的特點，因而醫(yī)者在對疾病進行認識的過程中更多關注的是人體的整體反應狀態(tài)——證候，再加上醫(yī)者個體的主觀差異性，導致了同一疾病同一證候名稱下的具體內容各不相同的局面。在目前現代醫(yī)學診斷技術、疾病診斷標準較為明確的背景下，“病證結合”的原則［14］是解決證候診斷標準不統(tǒng)一的可行途徑。在以疾病特異性癥狀為主癥的前提下，根據患者整體反應狀態(tài)所表現出的其他癥狀分析病機，確定證候診斷標準中的具體內容。

如上述老年期癡呆痰濁阻竅證的診斷標準，由于癡呆屬于中醫(yī)學“失神”的范疇，則神明異常的癥狀即應為該病各證候類型的主癥，因此該證的主癥當為：智力減退，表情呆滯（鈍），遇事善忘；其他出現頻率較高的癥狀則為次癥：脘腹痞滿，舌質淡，苔膩，脈細滑；出現頻率較低的癥狀即為兼癥：脘腹脹滿，頭重如裹，體型偏胖，終日無言，呆若木雞，口中自語，哭笑無常，痰鳴，不思飲食，口多涎沫。具體應用的原則為主癥加次癥加若干兼癥，即可作出準確診斷。

此外，現代醫(yī)學所認識到的許多疾病的特異性癥狀也可納入到中醫(yī)證候學體系中。如阿爾茨海默病早期癥狀：性格改變、固執(zhí)、自私、愛發(fā)火、疑心重、……不知羞恥、責任感差、冷酷無情；多發(fā)性梗塞性癡呆的早期癥狀：情緒波動、激動、脆弱現象，注意渙散、理解遲鈍，……常失落物品，認為被人偷竊等［15］。將這些癥狀通過運用中醫(yī)病因病機理論進行分析歸納，使其融入到中醫(yī)證候體系中，不僅可以豐富中醫(yī)學證候內容，還可以為證候診斷標準的確立提供新的、統(tǒng)一的規(guī)范術語和科學依據。

隨著人類老齡化社會的進程，老年期癡呆已經成為危害人類健康的重大疾病之一，中醫(yī)學發(fā)揮辨證論治優(yōu)勢、在該病的防治過程中起重要作用已成為時代賦予中醫(yī)人的光榮使命。更新觀念，創(chuàng)新理念，推動該類疾病的證候學研究走向深入并取得突破性進展，是時代賦予中醫(yī)人的艱巨任務！

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