馮五金教授六法治療功能性消化不良臨床經(jīng)驗

李聚林，馮五金

（山西省中醫(yī)院，山西 太原 030012）

功能性消化不良（FD）是指具有由胃和十二指腸功能紊亂引起的癥狀，經(jīng)檢查排除引起這些癥狀的器質(zhì)性疾病的一組臨床綜合征，主要癥狀包括上腹痛、上腹灼熱感、餐后飽脹和早飽之一種或多種，可同時存在上腹脹、噯氣、食欲不振、惡心、嘔吐等［1］。屬中醫(yī)胃痛、痞滿、嘔吐、嘈雜等病證范疇。FD是臨床最常見的一種功能性胃腸病，國內(nèi)人群中患病率10%～30%，占消化系統(tǒng)疾病的 20%～40%［2］。目前發(fā)病原因和病理機(jī)制尚未完全清楚，胃腸運(yùn)動和排空障礙、胃腸道及腹腔感覺異常、HP感染和慢性炎癥、心理障礙等可能是其發(fā)病機(jī)制。因其原因未明，西藥對部分患者雖可暫時緩解癥狀，但停藥后極易反復(fù)，且因存在不同程度的副作用而不宜長時間服用，療效個體差異較大。導(dǎo)師在精研《內(nèi)經(jīng)》、《脾胃論》等名著的基礎(chǔ)上，結(jié)合個人多年的臨床經(jīng)驗，提出了“以調(diào)為先、以通為順、以和為貴、以平為期、以防為主、以人為本”的治療FD六法，驗于臨證取得了良好的療效，現(xiàn)探微六法總結(jié)如下。

1 脾胃和合，以調(diào)為先

生理上脾與胃以經(jīng)絡(luò)相互絡(luò)屬而構(gòu)成表里關(guān)系。胃主受納，脾主運(yùn)化，兩者之間相互為用，共同完成飲食物的消化吸收及精微的輸布。脾胃一升一降、一喜潤一惡濕，生理功能相反相成。FD是以“脾胃”失調(diào)為主的全身疾病，其根本原因是屬于“臟”“腑”功能失調(diào)。對于臟腑功能失調(diào)，治療上強(qiáng)調(diào)“以調(diào)為先”，即調(diào)和脾胃的功能狀態(tài)，使脾胃失常的功能恢復(fù)到正常。具體到治法用藥，則對應(yīng)于中醫(yī)八法中的和法，即通過和解或調(diào)和作用以祛除病邪，既不同于汗、下、吐之法的專主攻邪，亦不同于補(bǔ)法的專主扶正，而是扶正祛邪，協(xié)調(diào)內(nèi)臟功能的治法。臨床常用方劑為柴胡劑和瀉心劑。以上兩類方劑的特點是用藥上性味多樣、用量較輕、藥味較少，治法上有升有降、有寒有熱、攻補(bǔ)兼施，共奏統(tǒng)籌兼顧，整體調(diào)治。

2 胃腸之病，以通為順

胃屬六腑之一，其生理功能特點是“傳化物而不藏”，六腑實而不能滿，滿則病變生。雖然胃腸是受盛化物、傳化糟粕的器官，但其生理功能的實現(xiàn)與其他腑的通暢、臟的安和、氣血津液的暢通密切相關(guān)。臟腑不通、氣血澀滯則病從中生。氣滯、血瘀、食積、濕（痰）阻、郁火等皆屬于不通的范疇。FD以胃痛、胃脹、噯氣、泛酸、厭食、惡心、嘔吐為主癥，根源是“不通”，結(jié)合脾胃本身的特點（中焦氣機(jī)升降的樞紐），以氣機(jī)阻滯、胃腸實邪為不通的主要病因。

治療上《內(nèi)經(jīng)》提出了“和氣之方必通陰陽”、“補(bǔ)其不足，瀉其有余，調(diào)其虛實，以通其道而去其邪”。通法是廣義概念，祛病八法盡可用之，清·凌奐《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌ば母雇础吩疲骸胺蛲▌t不痛，理也，但通之之法各有不同。調(diào)氣以和血，調(diào)血以和氣，通也；虛者助之使通，寒者溫之使通，無非通之之法也，若必以下泄為通則妄矣?！笨梢娡ǖ暮x很廣，雖然針對胃腸不通瀉下是常用的方法，但即使針對胃腸的特殊情況也不能簡單地把通理解為瀉，把順理解為下。在FD治療中，理氣通降較瀉下法更為常用便是廣義之通法而非瀉下的臨床實踐明證。另外在臨床用藥中尤應(yīng)注意量的把握，如大黃用量不可過大，以3 g左右為宜，即取其通之用，而非瀉下。

3 他臟相關(guān)，以和為貴

“和為貴”是中國傳統(tǒng)文化中的哲學(xué)理念，也是中醫(yī)治病的重要特色之一。中醫(yī)認(rèn)為，人是一個以五臟為中心的有機(jī)整體，并在時間和空間的發(fā)展過程中，始終要維持一個相對協(xié)調(diào)的狀態(tài)。通過“調(diào)”和“通”使失調(diào)的臟腑達(dá)到和諧。

FD的病位在脾胃，同時與肝、肺密切相關(guān)，臟腑功能失和在發(fā)病中極為關(guān)鍵。“和”在處理與肝、肺、腎等臟腑的關(guān)系上，應(yīng)表現(xiàn)為因勢利導(dǎo)，抑強(qiáng)扶弱，力求其余各臟與脾胃功能和諧，相互為用，以完成各自的生理功能。如肝（木）與脾胃（土）同屬中焦，臨床上有木乘土及土虛木乘之說，肝氣犯脾則肝脾不調(diào)，犯胃則肝胃不和。治療以調(diào)和肝脾、肝胃為基本法則。肺主一身之氣，肺氣不通中焦氣機(jī)必滯，臨床常以宣發(fā)氣機(jī)之法調(diào)節(jié)中焦氣滯之??；腎為一身陰陽的根本，陰陽失調(diào)常常通過調(diào)補(bǔ)腎臟來恢復(fù)，比如中焦虛寒常常輔以少量溫腎之藥來治療。

另外，人與自然息息相通。因此，治療FD必須以“天人相應(yīng)”的和諧觀為指導(dǎo)，順應(yīng)四時消長節(jié)律，使人體生理活動適應(yīng)自然界的變化，保持機(jī)體內(nèi)外環(huán)境的協(xié)調(diào)統(tǒng)一，并根據(jù)四時氣候的變化采用適宜的治療方法，做到天人相應(yīng)，內(nèi)外和諧，方能取得良好療效。

中醫(yī)認(rèn)為，機(jī)體的心理和生理相互關(guān)聯(lián)，又互相制約。人體只有在生理與心理相協(xié)調(diào)，形體與神志相和諧時才能達(dá)到健康狀態(tài)。當(dāng)身心失和時，會引起形神失調(diào)，產(chǎn)生疾病。因而保持身心和諧具有重要的意義。良好的情緒和精神，有利于胃腸功能的恢復(fù)。

4 中病即止，以平為期

“以平為期”的治療理念是儒家“致中和”思想在中醫(yī)理論的應(yīng)用結(jié)果，在辨證論治中起重要的作用?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗分姓f：“謹(jǐn)察陰陽所在而調(diào)之，以平為期”，又“皆隨勝氣，安其屈伏，無問其數(shù)，以平為期，此其道也”。是指選擇相應(yīng)的方法調(diào)整人體機(jī)能，以達(dá)到平和、協(xié)調(diào)、穩(wěn)定的狀態(tài)。

“以平為期”的治療理念，明確指出治病的重點在于調(diào)節(jié)人體陰陽，恢復(fù)人體正常機(jī)能，重在于“治人”而不是單純的“治病”。在臨床應(yīng)用中具體表現(xiàn)在兩個方面：一方面為治病要順應(yīng)人體臟腑的機(jī)能，因勢利導(dǎo)，以陰陽平和為治療的最終目的，即“治病以留人”的策略。另一方面為中病即止，由于對“以平為期”的重視，中醫(yī)治病時非常強(qiáng)調(diào)對“度”的把握，尤其要避免用藥太過的弊端。自古就有“衰其大半可也”的論述。對此，《內(nèi)經(jīng)》提出了“氣增而久，夭之由也”的觀點，認(rèn)為一種治法不能應(yīng)用時間太久，否則容易使病情走向另一面。對于FD的治療，以患者不甚難受為度即可暫停治療，并疏導(dǎo)病人不必過度關(guān)注病情，有時不治療也是一種有效的治療方法，這也是對“度”的掌握的具體體現(xiàn)。

5 治理調(diào)護(hù)，以防為主

目前FD原因及病機(jī)尚未完全明了，西醫(yī)現(xiàn)在僅能部分緩解癥狀，無法治愈。中醫(yī)臨床也呈現(xiàn)出緩解較好而治愈或者長期緩解困難的態(tài)勢。反復(fù)發(fā)作成為治療功能性消化不良的一個難點，備受關(guān)注。針對FD反復(fù)發(fā)作但容易找到誘發(fā)原因的特點，防治調(diào)護(hù)工作顯得極其重要。中醫(yī)治未病的理論在FD的治理調(diào)護(hù)中得到了充分的體現(xiàn)，也正是以防為主思想的源泉。常見的影響因素是氣候變化、飲食不節(jié)、勞倦過度、情志所傷等，針對這些誘發(fā)因素我們可以采取相應(yīng)的預(yù)防措施，從而大大減少FD的復(fù)發(fā)，減輕FD的癥狀。

①季節(jié)變化，順應(yīng)四時：預(yù)防“季節(jié)性致病因素”。根據(jù)季節(jié)及時調(diào)整衣著、飲食，倡導(dǎo)科學(xué)、健康的生活方式，對預(yù)防FD十分重要。②調(diào)節(jié)飲食，糾正不良嗜好：在FD的發(fā)病原因中，飲食不節(jié)是重要的因素，包括飲食不衛(wèi)生、不規(guī)律以及飲食偏嗜等?，F(xiàn)代人生活節(jié)奏加快，繁忙的工作令人經(jīng)常不能按時、平靜地進(jìn)餐，嚴(yán)重影響了胃腸道的正常功能。藥食同源，任何食物都有四氣五味的不同，對五臟陰陽均有不同程度的影響。因此，對某種食物偏嗜過度，而對其他食物絕不問津，就會引起臟腑陰陽失調(diào)，這就需要改變飲食習(xí)慣才能逐漸恢復(fù)失調(diào)的臟腑陰陽。此外，一些不良嗜好也是胃病發(fā)生的原因，如吸煙可使胃黏膜微循環(huán)發(fā)生障礙，血液供應(yīng)減少，胃黏膜屏障功能減弱，而濃茶中的“茶堿”也會對胃排空造成影響。故不良習(xí)慣的糾正對防治FD也非常重要。③勞逸適度，普及健康教育：不同職業(yè)的人群中，F(xiàn)D的發(fā)病情況有所不同。其中，軍人、警察、教師、記者、推銷員等職業(yè)FD發(fā)病率較高，而學(xué)生也是FD多發(fā)的群體。究其原因一方面這些群體存在工作繁忙，飲食不規(guī)律，打亂了胃腸生理狀態(tài)，即身體勞倦導(dǎo)致了FD的反復(fù)發(fā)作；另一方面上述群體時常處于緊張、思考、焦慮、激動等應(yīng)激狀態(tài)下。經(jīng)常處于高度緊張狀態(tài)的人易引起自主神經(jīng)功能紊亂，引發(fā)消化系統(tǒng)功能紊亂［3］。因此，根據(jù)不同職業(yè)人群的特點進(jìn)行有針對性的健康教育對預(yù)防FD十分重要。④調(diào)暢情志，及時心理疏導(dǎo)：不良的心理狀態(tài)或性格特征與FD的發(fā)病也密切相關(guān)。內(nèi)向型性格和情緒不穩(wěn)定可能是學(xué)齡兒童FD發(fā)生的重要性格基礎(chǔ)。FD發(fā)病的心理原因從根本上說是患者在經(jīng)歷事件過程中采用了不成熟的心理防御機(jī)制。持久而強(qiáng)烈的情緒波動會干擾和破壞機(jī)體的神經(jīng)系統(tǒng)，弱化和損壞防御機(jī)制［3］?；谝陨弦蛩?，廣泛的心理教育與及時的心理疏導(dǎo)在FD的預(yù)防中不可或缺。

由于FD的發(fā)病與人們?nèi)粘Ｉ蠲芮邢嚓P(guān)，預(yù)防工作應(yīng)先于或與治療同時進(jìn)行。FD的防治是一種綜合措施，包括了預(yù)防、治療（藥物、非藥物）、調(diào)養(yǎng)（心理、飲食、運(yùn)動）等方面，需要醫(yī)生、患者、家屬、社會多方面的配合。醫(yī)務(wù)人員要從FD的特點人手，貫徹“治未病”的思想，把握預(yù)防和治療的時機(jī)，加強(qiáng)FD知識的宣教，才能取得事半功倍的效果。

6 治病為人，以人為本

治療為人，以人為本是對患者的生物性和社會性進(jìn)行全面關(guān)注的思想和方法，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的社會-心理-醫(yī)學(xué)模式有相同之處。很多學(xué)者目前將FD歸屬于身心疾病的一種，這也是中醫(yī)學(xué)人與自然和諧相處的整體觀念的運(yùn)用。具體意義有三：①醫(yī)患關(guān)系。中醫(yī)學(xué)自古就有六不治的說法，其中之一就是不信醫(yī)者不治。這就是強(qiáng)調(diào)病人對醫(yī)生的信任度及醫(yī)生對病人的態(tài)度對于治療FD的重要性。要想治好病，必先取得病人對自己的信任。這種心理療效有時起著非常重要的作用。其次是調(diào)動病人戰(zhàn)勝疾病的信心。這就是說在治病的同時，首先應(yīng)治人，消除患者的思想顧慮，充分調(diào)動病人的積極性和主動性。②個體化治療。即三因制宜的治療方略。FD患者的臨床表現(xiàn)、病因、體質(zhì)、病理生理機(jī)制、影響因素均不盡相同，每一位患者的基本情況和伴隨情況也不一樣，因而個體化治療是治療成功、減少復(fù)發(fā)的重要環(huán)節(jié)，包括藥物種類、劑量、療程的選擇，非藥物療法的種類選擇等。只有做到因人、因時、因地制宜，制定個性化的治療方案，才能收到良好的療效。③注重生活質(zhì)量。人是疾病和治療的載體，F(xiàn)D患者自身感受—即生活質(zhì)量的感受有時比檢查所獲得的指標(biāo)更加重要。這一點在療效判定方面具體體現(xiàn)了以人為本的思想。

總之，F(xiàn)D的發(fā)病是一個多因素參與的過程，其病因病機(jī)的多樣性和不確定性造成了治療效果的不穩(wěn)定性。FD作為功能性胃腸病的代表，其癥狀多樣性、治療個體性、預(yù)防重要性、療效的人文性都是它的重要特征。導(dǎo)師的治療六法，正是針對FD的上述特征而設(shè)，內(nèi)含中醫(yī)治未病、整體觀、三因制宜等重要觀念，也蘊(yùn)含了中國文化中“和”的哲學(xué)思想，還包含了人文學(xué)觀念，是治療功能性消化不良的有效方法。

［1］陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)［M］.7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：424.

［2］單兆偉，劉沈林，黃俊.內(nèi)科多發(fā)病中西醫(yī)綜合治療［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：306.

［3］周福生，張慶宏，黃志新，等.胃腸功能性疾病中醫(yī)療效評價與生存質(zhì)量關(guān)系初探［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2001，21（10）：738.