結(jié)腸癌致急性腸梗阻的外科診療體會

柯丹純,肖 勇

(廣東省深圳市松崗人民醫(yī)院,廣東深圳,518105)

急性腸梗阻是結(jié)腸癌的一個常見的臨床表現(xiàn),一般屬于結(jié)腸癌的中晚期癥狀[1]。由于結(jié)腸癌早期的臨床表現(xiàn)不典型,對疾病認識的局限性等因素,部分患者常常以急性腸梗阻為首發(fā)癥狀來院就診,給臨床診斷和手術(shù)等造成了困難,同時也給治療效果和恢復(fù)帶來了一些不利影響。現(xiàn)將本院8間年收治結(jié)腸癌致急性腸梗阻病例的診斷和外科治療體會分析如下。

1 資料與方法

2002年8月～2010年8月間,本院共收治結(jié)腸癌合并急性腸梗阻病例61例,男性37例,女性24例;年齡26～77歲。平均年齡 46.8歲。

61例患者腫瘤分布:回盲部9例,升結(jié)腸6例,橫結(jié)腸8例,降結(jié)腸17例,乙狀結(jié)腸21例。按Duke分期,61例中,A期6例,B期23例,C期25例,D期7例。

手術(shù)方式:根治性右半結(jié)腸、左半結(jié)腸和橫結(jié)腸切除Ⅰ期吻合共41例,姑息性切除Ⅰ期吻合12例,結(jié)腸造口8例。無法切除僅行結(jié)腸造口的患者,取癌腫組織送病理檢查。

2 結(jié) 果

本組病例61例全部治愈出院,11例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥,均經(jīng)過相應(yīng)的處理后愈合,其中6例切口感染,經(jīng)應(yīng)用敏感抗生素和傷口換藥后治愈;術(shù)后肺部感染3例,泌尿系感染1例,經(jīng)應(yīng)用敏感抗生素治愈;吻合口瘺1例,經(jīng)充分引流和換藥后治愈。未發(fā)生腹腔膿腫等其他并發(fā)癥。病理檢查結(jié)果:高分化腺癌 23例,中分化腺癌 17例,低分化腺癌9例,粘液腺癌7例,未分化癌5例。

3 討 論

結(jié)腸癌沒有特異性的癥狀,早期的臨床表現(xiàn)不典型,往往與痔瘡、便秘、慢性闌尾炎及結(jié)腸炎等疾病的癥狀相似或相伴,容易被患者忽視,常常出現(xiàn)急性阻癥狀后才就診,其發(fā)生率為 8-9%[2]。本組61例全部因急性腸梗阻為首診癥狀就醫(yī)。

疾病特點:本組病例年齡偏低,與深圳地區(qū)外來工多,年齡較輕有關(guān),60歲以上者本地原居民占大多數(shù);患者平時體質(zhì)較好,多無其他合并疾病;病史中多有便血、腹部隱痛、大便習(xí)慣改變等癥狀;入院前均未明確結(jié)腸癌的診斷;有7例因有腹部手術(shù)史,反復(fù)不全性腸梗阻被誤診為粘連性腸梗阻非手術(shù)治療;病人入院時完全性腸梗阻占大多數(shù)。

診斷和手術(shù)指征:對于腸梗阻的病人,無論年齡大小,除非能明確其他原因所致的腸梗阻外,必須考慮結(jié)腸癌的可能,即使粘連性腸梗阻等經(jīng)非手術(shù)治療緩解的病人,也應(yīng)行相關(guān)檢查排除結(jié)腸癌的存在。如果病人無絞窄,則可行纖維結(jié)腸鏡檢查或者氣鋇灌腸等檢查,CT和B超對診斷也有幫助,但因腸管脹氣,B超的陽性率往往不高。血清癌胚抗原(CEA)檢測對于診斷和預(yù)后也有一定的參考價值。對考慮結(jié)腸癌所致的腸梗阻,尤其是因回盲瓣的防反流作用形成的閉袢性腸梗阻,更應(yīng)積極手術(shù)治療,以解決導(dǎo)致腸梗阻的病因。

術(shù)前準(zhǔn)備:一旦考慮結(jié)腸癌引起的腸梗阻,因積極做好術(shù)前準(zhǔn)備,爭取在12 h內(nèi)實施手術(shù)[3]。①急性腸梗阻的病人,往往因嘔吐、脫水甚至消耗等原因存在水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂,應(yīng)積極予以糾正;②應(yīng)用敏感的抗生素:腸梗阻的病人,腸腔內(nèi)細菌繁殖迅速,易因腸源性感染而導(dǎo)致腹腔感染和膿毒血癥,從而引起內(nèi)毒素性休克。因此,應(yīng)盡早使用針對革蘭氏陰性桿菌和厭氧菌為主的抗生素。③胃腸減壓:可以減輕腹脹,減少消化道負擔(dān)以及改善呼吸和循環(huán)功能。另外,留置尿管等其他術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備也要及時完成。④處理基礎(chǔ)疾病:結(jié)腸癌致急性腸梗阻的病人,可能同時患有高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病,應(yīng)在術(shù)前積極處理,以期順利度過手術(shù)關(guān)。

手術(shù)方式:結(jié)腸癌致急性腸梗阻的治療原則為解除梗阻,切除腫瘤。具體手術(shù)方式根據(jù)病人的年齡、全身狀況、腫瘤部位及侵犯程度等局部情況而定。理想的方式是根治性切除一期吻合,目前對于右半結(jié)腸切除一期吻合的認識比較統(tǒng)一。有學(xué)者認為,由于吻合技術(shù)的提高及術(shù)中灌洗的應(yīng)用,導(dǎo)致急性腸梗阻的左半結(jié)腸癌切除一期吻合,與右半結(jié)腸切除一期吻合同樣具有安全性[4]。術(shù)中灌洗是一種快速、安全、高效的腸道清潔方法,就細菌而言,比正常腸道準(zhǔn)備更安全[5]。作者對行根治性和姑息性切除的病例行術(shù)中灌洗的方法是:先用大量生理鹽水灌洗致灌出液為清水,達到機械性沖洗的作用,然后以3～5%高滲鹽水沖洗以減輕腸管水腫,最后用0.4%替硝唑200ml溶液沖洗,以期殺滅腸道厭氧菌。經(jīng)上述方法灌洗后Ⅰ期切除吻合的53例病例中,僅有1例發(fā)生吻合口瘺(占1.89%),發(fā)生率遠低于相關(guān)報道的4%[6]。對于腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移無法切除的患者,行梗阻近端腹壁造口,以解除梗阻。

總之,結(jié)腸癌致急性腸梗阻的治療,最主要的是外科手術(shù)治療,以便達到解除梗阻,切除腫瘤的目的。術(shù)前的診斷和準(zhǔn)備是治療的基礎(chǔ),手術(shù)是解決問題的關(guān)鍵,應(yīng)創(chuàng)造條件爭取選擇一期切除吻合,但也不能過分追求一期吻合,應(yīng)根據(jù)具體情況而定。以提高根治率和生存期生活質(zhì)量。

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