雙鏡結合選擇性術中膽道造影治療膽囊炎急性發(fā)作65例臨床分析

吳 勇,喻 強

(南京醫(yī)科大學附屬常州市第二人民醫(yī)院,江蘇常州,213002)

隨著腹腔鏡技術水平的成熟與不斷提高,腹腔鏡及膽道鏡在膽囊結石急性發(fā)作期運用也越來越廣泛,急性膽囊炎腹腔鏡下切除術術后膽管結石殘留率及膽管損傷發(fā)生率遠比擇期手術高,2007年1月～2010年12月本院對65例膽囊炎急性發(fā)作合并膽管結石或疑診合并膽道結石病例術中行膽道造影,16例證實有膽管結石存在,同期經(jīng)膽道鏡取石,療效顯著,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

全組65例均為2007年1月～2010年12月本院收治并急診行腹腔鏡膽囊切除術、術中膽道造影的急性膽囊炎發(fā)作患者。其中男性27例,女性38例,年齡29～72歲,平均49.20歲。術前診斷依據(jù)病史、血常規(guī)、肝功能和B超檢查,急性膽囊炎診斷標準:右上腹疼痛及壓痛,畏寒發(fā)熱和白細胞升高或中性粒細胞升高,B超示膽囊壁增厚>3 mm,雙邊征(+),膽囊腔內有結石聲影,術后病理檢查證實有膽囊急性炎性改變。發(fā)病時間均低于72 h。均由1組醫(yī)師完成手術操作,即在LC手術中經(jīng)膽囊管插管行術中膽道造影,后經(jīng)膽道鏡取石。其中首次結石性膽囊炎急性發(fā)作19例,慢性結石性膽囊炎急性發(fā)作46例,伴有膽紅素及肝功能酶學指標異常37例,伴膽總管輕度擴張(8 mm≤膽總管直徑≤13 mm)23例,黃疸與膽管擴張并存13例,既往胰腺炎史6例,65例術前B超均提示急性膽囊炎合并膽囊結石,證實存在膽總管結石患者中11例術前B超提示膽總管結石可能,5例B超提示肝內膽管及膽總管未見明顯結石。

1.2 手術方法

手術方法:氣管插管全身麻醉,患者取平臥位,頭高足低并左傾。臍下穿刺孔為腹腔鏡觀察孔,劍突下穿刺孔為主操作孔,肋緣下右鎖骨中線及右腋前線穿刺點為輔助操作孔。建立氣腹,穿刺Troca r,置入腹腔鏡及操作器械。探查后解剖CaLot三角,鈦夾處理膽囊動脈,游離,分離出膽囊管,分離鉗常規(guī)由膽總管向膽囊推擠減少醫(yī)源性膽管結石發(fā)生,于膽囊頸與膽囊管交界處予鈦夾夾閉,在鈦夾下方斜形剪開膽囊管周徑的1/3～1/2,經(jīng)右鎖骨中線肋緣下5 mm孔把硬膜外穿刺針置入,拔出內芯,將硬膜外麻醉導管在分離鉗的幫助下從剪開的膽囊管口插入2～3 cm,鈦夾夾閉該處膽囊管。而鈦夾松緊以硬膜外麻醉導管微力不能拔出和可從該管回抽膽汁或推注生理鹽水為度。插管成功后,經(jīng)注水無滲漏,注入稀釋成30%～38%復方泛影葡胺20～30 mL,造影前需排凈造影管內氣體,防止空氣進入,膽管結石假陽性,并C臂機攝片。攝片時,應將腹腔鏡、劍突下鞘管等影響或遮擋視野的器械移開,攝片完成后再重新插入原位;造影結束,若造影結果無異常,則鈦夾在膽囊管近端,完成膽囊切除術,若造影發(fā)現(xiàn)膽總管有結石,同期經(jīng)膽道鏡下取石。

膽總管切開取石術:切除膽囊,切開肝十二指腸韌帶漿膜,顯露并穿刺證實膽總管,縱行切開膽總管前壁1～1.5 cm,經(jīng)劍突下套管將纖維膽道鏡置入膽總管內,充盈膽道,先向肝門觀察,再探查遠端膽管,觀察乳頭開口情況,直視十二指腸,取石網(wǎng)取出結石放入收集袋內,盡量取凈結石,如結石不易取出,可用碎石鉗、三爪鉗或激光、微波等將其破碎后取出。置入相應型號的T管,一般選擇16 F以上,用3.0可吸收線間斷縫合膽總管切口,注水觀察膽總管縫合處有無滲漏;將收集袋從主操作孔取出,仔細清理腹腔,吸凈腹腔積液,溫氏孔放置引流管,自右腋前線戳孔引出,T管自右鎖骨中線肋緣下戳孔引出。術后3～5 d根據(jù)腹腔引流量情況,拔除腹腔引流管;術后1個月經(jīng)T管造影、B超檢查確認無結石殘留后拔除T管;如殘留結石,可于2個月后拔除T管后經(jīng)T管竇道取石。

經(jīng)膽囊管探查膽總管:若患者膽囊管明顯增粗,膽道鏡可以進入,則牽引膽囊使膽囊管舒展,保持膽囊管有一定張力,在膽囊管前壁剪開處深入膽道鏡,膽道鏡直視下將結石取出。關閉膽囊管殘端,不留置T管。

2 結 果

本組43例行腹腔鏡下膽囊切除術,6例因膽囊周圍粘連水腫致密三角解剖關系不清,無法辨認膽總管或意外出血而被迫手術中轉開腹行膽囊切除術,16例發(fā)現(xiàn)或證實膽總管內有結石,其中3例中轉開腹行膽囊切除+膽總管切開取石,13例腔鏡手術成功,其中1例膽道鏡經(jīng)膽囊管切開取石術,膽總管未放置T管;12例行腔鏡下膽總管切開膽道鏡取石術,膽總管內放置T管,術后6～8周行纖維膽道鏡檢查,1例發(fā)現(xiàn)殘余結石,拔除T管后經(jīng)竇道取凈,11例未發(fā)現(xiàn)膽總管殘余結石,再次行膽道造影后未發(fā)現(xiàn)結石,拔除T管,術中出血30～130 mL,手術時間120～220 min,術后住院4～8 d,所有病例均無膽瘺、膽道出血、膈下膿腫、膽道狹窄及膽道感染等并發(fā)癥發(fā)生。

術后處理:手術后次日患者可以進流汁飲食,經(jīng)腹腔引流管引流量<15 mL時可拔除腹腔引流管,1周后帶T管出院,手術后10～14 d關閉T管,手術后2個月T管造影,明確檢查無殘留結石及膽道異常后拔除T管。

3 討 論

3.1 術中膽道造影(IOC)

在腹腔鏡膽囊切除術中的價值:①IOC有助于發(fā)現(xiàn)和排除膽總管內有無結石,防止膽管結石殘留,避免不必要的膽管探查。膽囊結石病史超過5年者有10%～15%合并有膽管結石。由于受腸道氣體及操作者水平和主觀因素影響,術前常規(guī)B超對膽總管下段結石的檢出率不高,再者LC術中術者不可能以手觸摸了解膽總管是否存在結石,術后更易發(fā)生殘留膽管結石,既影響患者康復,也給以后處理增加困難,甚而導致醫(yī)患糾紛。術中通過膽道造影可發(fā)現(xiàn)膽總管內并存的結石,術中即可同時經(jīng)膽道鏡取石[1-2]。②對部分臨床表現(xiàn)和術中發(fā)現(xiàn)有膽總管探查指征的患者,術中通過膽道造影可明確有無膽總管結石存在,減少其膽總管內無結石導致陰性探查,給患者增加不必要的損傷[3-4]。③IOC能清晰顯示“膽樹結構”從而全面了解膽道解剖,確定有無膽道變異,預防并及時發(fā)現(xiàn)膽道損傷,若有膽管損傷,通過IOC早期發(fā)現(xiàn),可及時中轉開腹行膽管修補置T管引流或膽腸內引流,避免了嚴重的后果[5-6]。

手術相關并發(fā)癥及其預防:①出血:切開膽總管前壁時應盡量選擇在無血管區(qū),并常規(guī)用穿刺針穿刺,抽出膽汁證實為膽總管后再切開,以免誤傷血管[7-9]。②膽管狹窄:如膽管壁縫合過多可致膽管狹窄,膽總管電灼過度或灼傷管壁,術后疤痕攣縮致膽總管變形、管腔狹窄[10-11]。③膽漏:膽管切口或膽總管切口結扎或縫合不嚴可致膽漏,故縫合時針距應3～4 mm,打結牢固可靠;縫合完畢,妥善固定T管,從其長臂內加壓注水,檢查膽管縫合是否滿意;若造影結果無異常,則鈦夾在膽囊管近端上鈦夾應遠離膽總管,以免夾住肝總管或膽總管的后外側壁,導致局部的壓迫性壞死,造成膽漏。④腹腔感染:腹腔沖洗后留有泥沙樣結石,易引起腹腔感染,因此,術中應盡可能取凈結石,以減少術后感染、腸粘連等并發(fā)癥,如感染形成膿腫則應及時切開引流。⑤膽管殘余結石:膽道內結石殘留多見于肝內多發(fā)結石或急性膽管炎,術中操作時間過長,可損傷膽道,致更加嚴重的并發(fā)癥發(fā)生。此類患者需放置粗徑T管,并保持短距離直角,術后經(jīng)竇道行膽道鏡檢查完全可治愈。但腹腔鏡手術腹內粘連輕,竇道形成時間長,膽道鏡檢查時間應以6～8周為宜。

3.2 關于T管放置及膽總管Ⅰ期縫合

膽管探查術后常規(guī)放置T管進行引流,可降低膽管壓力,促進膽管壁水腫消退,觀察膽汁引流情況。渾濁膽汁及小結石碎片均可通過T管引出,殘余結石則可經(jīng)竇道用膽道鏡取石。以下情況可考慮膽總管Ⅰ期縫合:①膽道鏡下十二指腸乳頭開閉良好;②膽總管遠端通暢無狹窄;③管徑較粗,直徑0.8 cm;④無明顯炎癥水腫;⑤確定結石已取凈,無殘留等。

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