局麻下腹腔鏡完全腹膜外疝修補術(shù)的圍手術(shù)期護理

(江蘇省南通瑞慈醫(yī)院普外科,江蘇南通,226010)

1992年M cKernan[1]首先報道了腹腔鏡完全腹膜外疝修補術(shù)(TEP)。TEP不進入腹腔,在腹膜前間隙進行修補,具有術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低、并發(fā)癥發(fā)生率低于傳統(tǒng)手術(shù)等優(yōu)點[2],被認為是腹腔鏡治療腹股溝疝最好的方法[3],但通常需要全麻,費用相對昂貴[4],影響其推廣與普及。2009年1月～2010年1月本院采用局麻為26例腹股溝疝患者實施了腹TEP,效果滿意,現(xiàn)將圍手術(shù)期的護理體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者均為男性;年齡41～72歲,平均62歲,包括斜疝25例次,直疝3例次,其中單側(cè)疝24例,雙側(cè)疝 2例,復(fù)發(fā)疝1例。

1.2 方法

麻醉方法:術(shù)前3 0min肌注魯米那鈉100mg,阿托品0.5mg,另再肌注杜冷丁1mg/kg。用0.5%利多卡因局麻,局部浸潤麻醉的部位是3個戳孔處的全層腹壁。術(shù)中監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度。

手術(shù)方法:術(shù)前靜脈應(yīng)用廣譜抗生素,留置導(dǎo)尿管。術(shù)者與助手均站于患者健側(cè),患者雙臂于兩側(cè)張開,監(jiān)視系統(tǒng)置于腳側(cè),仰臥位,頭低腳高15°。臍部下緣取1 cm長弧形切口,切開腹白線,將兩側(cè)腹直肌牽開,手指分離腹直肌與腹直肌后鞘間隙,插入10mm Trocar,接上氣腹機并維持壓力在 8～12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),置入腹腔鏡鏡頭,將鏡頭對準(zhǔn)恥骨結(jié)節(jié)方向,在網(wǎng)狀疏松的無血管區(qū)內(nèi)前后移動,分離擴大腹膜前間隙。腹腔鏡直視下在臍孔與恥骨聯(lián)合正中連線的上下1/3處置入第2個和第3個5 mm Trocar。分離出腹股溝區(qū)重要解剖標(biāo)志,包括恥骨疏韌帶、腹股溝韌帶、腹壁下血管、精索。直疝及未進入陰囊的斜疝疝囊游離后不需處理,如斜疝疝囊較大或進入陰囊,剝離較困難,女性疝囊和圓韌帶易粘連,剝離亦較難,這時可將疝囊從中間橫斷,遠端保留不需處理。如疝內(nèi)容物與疝囊粘連,需打開疝囊,游離粘連,將疝內(nèi)容物送入腹腔后,再縫合關(guān)閉內(nèi)環(huán)口處腹膜。將大小為15 cm×12 cm聚丙烯補片修剪且卷曲后從10mm Trocar內(nèi)送入腹膜前間隙,鋪平覆蓋在整個疝內(nèi)環(huán)口、Hesselbach三角區(qū)和股環(huán),拔除Trocar,解除氣腹,使腹膜自然回復(fù)壓迫固定補片。術(shù)畢拔除尿管。腹帶加壓包扎。

1.3 結(jié)果

26例均成功完成手術(shù),未中轉(zhuǎn)其它術(shù)式,平均手術(shù)時間68 m in,手術(shù)結(jié)束即拔除尿管,24 h內(nèi)下床活動,術(shù)后平均住院2.4 d康復(fù)出院。主要并發(fā)癥為皮下氣腫2例,術(shù)后未出現(xiàn)血腫/血清腫、切口感染、補片感染及尿潴留,未出現(xiàn)持續(xù)性神經(jīng)性疼痛(26例術(shù)后均未使用止痛藥物),術(shù)后平均隨訪3～15個月(平均8個月)未見復(fù)發(fā)病例。

2 護 理

2.1 術(shù)前護理

心理護理:在實施治療計劃前需要對患者心理進行正確的評估。由于對腹股溝疝這種疾病認識不夠、手術(shù)恐懼心理及治療效果的懷疑,來手術(shù)的患者大部分已反復(fù)疝囊脫出很長時間,術(shù)前要重視患者的心理疏導(dǎo),告知患者如不早期積極治療不僅降低了生活質(zhì)量,而且會有嵌頓的危險。由于腹腔鏡疝修補術(shù)開展時間不長,患者對手術(shù)的安全性、有效性及費用等存在疑慮,術(shù)前需要向患者解釋手術(shù)過程及優(yōu)點,消除患者的疑慮和不安,以治療成功的病例來增加患者的信心,以良好的心理狀態(tài)配合手術(shù)[5]。由于采用的是局麻,患者是在完全清醒的狀態(tài)下施行手術(shù),無形中增加了患者的心理負擔(dān)。患者會擔(dān)心手術(shù)時疼痛,護士要多與患者溝通,向其介紹手術(shù)的麻醉方式,手術(shù)所需的時間,以及局麻可以避免硬膜外麻醉及全麻等方式的不良反應(yīng),使得術(shù)后恢復(fù)更快,從而減輕患者的心理負擔(dān)。另外還應(yīng)當(dāng)告訴患者術(shù)中牽拉臟器時會感到不適和牽拉感,以便早做精神準(zhǔn)備,術(shù)中能及時配合手術(shù)醫(yī)師放松自己,例如行深呼吸可以減輕不適等。保證良好的睡眠,使患者以最佳的精神狀態(tài)接受手術(shù)。

術(shù)前準(zhǔn)備:皮膚準(zhǔn)備-術(shù)前1 d剃除術(shù)區(qū)體毛,注意清潔手術(shù)部位皮膚,清潔臍部,防止切口感染?？股丶熬致樗幍倪^敏試驗-腹腔鏡疝修補術(shù)中術(shù)后需要使用抗生素預(yù)防由于放置補片植入材料可能引起的感染,術(shù)前1d需進行相關(guān)抗生素皮試;由于局麻藥有時使用的是普魯卡因,術(shù)前1 d需進行普魯卡因皮試。為避免術(shù)中損傷膀胱,增加術(shù)野空間,術(shù)前常規(guī)留置導(dǎo)尿管,排空膀胱。

2.2 術(shù)后護理

監(jiān)測生命體征:由于是局麻,大部分患者術(shù)后不需要監(jiān)測生命體征,但如果手術(shù)中有腹膜破裂,二氧化碳進入腹腔經(jīng)腹膜吸收后導(dǎo)致高碳酸血癥,這些患者需要心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測2 h,持續(xù)低流量吸氧2 h,注意觀察患者神智、呼吸、血氧飽和度情況,防止心腦血管意外的發(fā)生。

術(shù)后尿潴留的預(yù)防和護理:與硬膜外麻醉及全麻相比,局麻不會引起術(shù)后尿潴留癥狀,因此手術(shù)結(jié)束即可拔除尿管。對于合并有前列腺增生的患者術(shù)后會排尿困難,術(shù)前應(yīng)給予口服鹽酸坦洛新治療,術(shù)后應(yīng)盡早鼓勵并指導(dǎo)患者下床自主排尿,觀察患者有無尿頻、尿急、尿痛,排尿時注意防止體位性低血壓發(fā)生。

術(shù)后飲食及活動:局麻不會抑制胃腸蠕動功能,術(shù)后回病房即可進食流質(zhì)或半流質(zhì),并逐漸向普食過渡。術(shù)后即可下床排尿及適當(dāng)?shù)氖覂?nèi)走動。由于補片在腹膜前是未用釘合器固定的,術(shù)后24 h內(nèi)肉芽組織尚未長入補片網(wǎng)孔內(nèi),為了防止過早活動而引起補片移位導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā),需要在下腹部予以彈力腹帶加壓包扎保護。2～3 d逐漸恢復(fù)日常生活,1～2周后可恢復(fù)正常工作。

疼痛護理及術(shù)后并發(fā)癥的觀察護理:腹腔鏡疝修補術(shù)切口小、創(chuàng)傷小及局麻藥的延續(xù)止痛效果,術(shù)后患者疼痛均輕微,不需要使用鎮(zhèn)痛劑處理。二氧化碳氣腹會形成皮下氣腫,本組有2例皮下氣腫,皮下氣腫數(shù)小時內(nèi)可自行吸收消退,無需特殊處理,與患者做好溝通和解釋,解除其不安心理。腹腔鏡手術(shù)有損傷生殖股神經(jīng)生殖支和肌外側(cè)皮神經(jīng)的可能性[6],應(yīng)注意詢問患者有無會陰、腹股溝區(qū)皮膚燒灼樣或針刺樣疼痛,如有異常及時報告醫(yī)生處理。為了預(yù)防陰囊血腫或積液的發(fā)生,患者術(shù)后臥床時將陰囊抬高,下床活動時穿緊身內(nèi)褲托起陰囊。

2.3 出院指導(dǎo)

指導(dǎo)患者出院后注意保護切口,觀察切口有無紅、腫、痛、滲液及周圍皮膚情況等,如有任何不適應(yīng)及時回院就醫(yī)。術(shù)后1周恢復(fù)日常工作,3周內(nèi)避免進行劇烈的運動和參加重體力勞動。對合并有前列腺增生、慢性咳嗽及便秘等慢性病患者,指導(dǎo)其在?？崎T診定期復(fù)查。

[1] M cKernan JB,Law s H L.Laparoscopic preperitoneal prosthetic repair of inguinal hernias[J].Surg Rounds,1992,6:597.

[ 2] McCormack K .Laparoscopic techniques versus open techniques f or inguinal hernia repai r[ J] .Coch rane Dat abase Syst Rev ,2003 , (1):1785 .

[3] 蔡小勇,盧榜裕.腹腔鏡腹股溝疝修補的歷史、現(xiàn)狀及展望[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2007,2(2):122.

[4] 李健文,王映昌,張凌捷,等.腹股溝疝腹腔鏡手術(shù)在我國逐步推廣的可行性探討[J].外科理論與實踐,2010,15(6):611.

[5] 沈 燕.局麻下腹腔鏡全腹膜外疝修補術(shù)的護理配合[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2011,15(4):52.

[6] 李健文,鄭民華.腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)后的復(fù)發(fā)與并發(fā)癥分析[J].外科理論與實踐,2002,7(6):431.