鈥激光治療輸尿管結(jié)石的診療體會

魏秀舉，李海朝 (山西省大同市第三醫(yī)院泌尿外科，大同 037006)

自20世紀80年代以來，傳統(tǒng)的手術(shù)及中藥排石治療已逐漸被體外沖擊波碎石(ESWL)所替代。由于ESWL在治療輸尿管結(jié)石一次性治愈率在82%左右，且輸尿管上段結(jié)石在碎石后易出現(xiàn)腎臟血腫，故目前已逐漸被腔內(nèi)碎石術(shù)取代。鈥激光腔內(nèi)碎石術(shù)是近年來發(fā)展起來的一項新技術(shù)，為治療輸尿管結(jié)石提供了又一重要手段。為探討鈥激光結(jié)合輸尿管鏡腔內(nèi)治療輸尿管結(jié)石的安全性及有效性，2007－02～2009－12我院應(yīng)用 WOLF F 7－8/8－9.8輸尿管鏡及德國Dornier公司的15W鈥激光器，治療輸尿管結(jié)石患者62例，效果滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組62例，男37例，女25例;平均年齡8－70歲?；紓?cè)腰痛56例，其中32例有腎絞痛病史;排尿困難3例;尿頻、尿急、肉眼血尿6例;無自覺癥狀10例。16例術(shù)前經(jīng)體外沖擊波碎石1－4次，既往有腹盆腔手術(shù)史3例?；颊咝蠦超、KUB+IVP或逆行尿路造影檢查提示:右側(cè)30例，左側(cè)26例，雙側(cè)6例;其中輸尿管上段結(jié)石41例，中段結(jié)石12例，下段結(jié)石9例，結(jié)石最大徑0.8－2 cm，平均1.2 cm?；紓?cè)腎盂輕度積水39例，中度積水7例。尿常規(guī)檢查鏡檢下均查見紅細胞。

1.2 治療方法 連硬外麻醉下，患者取截石位，輸尿管灌注泵下，經(jīng)尿道插入輸尿管鏡至膀胱，找到輸尿管開口，插入F3輸尿管導(dǎo)管，如因結(jié)石阻擋或輸尿管角度不合適遇到阻力時，不必勉強插入，采用上挑式或旋轉(zhuǎn)式入鏡法，以鏡尖將輸尿管口向兩側(cè)或上方擴張，然后使輸尿管鏡插入輸尿管腔內(nèi)。在低壓灌注和導(dǎo)管引導(dǎo)下，緩慢進境，當輸尿管接近結(jié)石時，采用400 μm 光纖以能量為0.8－1.2 J，頻率6－10 Hz，粉碎結(jié)石至2 mm以下，較大碎石用取石鉗取出，細小結(jié)石待自行排出。碎石中同時處理輸尿管息肉和狹窄。輸尿管通暢后留置F5雙豬尾管引流。如輸尿管結(jié)石被推入腎盂后，探查輸尿管通暢后，留置雙豬尾管后行ESWL。3 d－8周拔除雙豬尾管，術(shù)后留置導(dǎo)尿管1－4 d。

2 結(jié)果

本組62例中58例一次碎石成功，單次粉碎率達93.5%;其中輸尿管上段結(jié)石成功率為92.7%(38/41)，輸尿管中下段結(jié)石成功率為95.2%(20/21)。輸尿管結(jié)石合并狹窄及息肉或肉芽組織包裹者均充分切割、氣化至輸尿管腔光滑通暢。3例結(jié)石在鈥激光碎石過程中被沖入腎盞內(nèi)，行鈥激光粉碎可見部分結(jié)石，術(shù)后再行ESWL治療1－3次，2周后復(fù)查3例全部排盡。1例進輸尿管鏡不當致輸尿管穿孔，1例置鏡失敗。58例成功碎石者15－72 min，平均手術(shù)時間29 min，術(shù)后住院時間(3－6)d，平均4 d，術(shù)后雙豬尾管留置時間為3 d－8周。16例術(shù)后出現(xiàn)輕微肉眼血尿，7例術(shù)后出現(xiàn)術(shù)側(cè)協(xié)肋部輕度脹痛不適，均于1－4 d后消失;3例術(shù)后出現(xiàn)低、中度發(fā)熱，經(jīng)抗感染治療后，體溫恢復(fù)正常。無持續(xù)高熱、膿尿等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

尿路結(jié)石是腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石、膀胱結(jié)石和尿道結(jié)石的總稱，已經(jīng)成為泌尿系最常見的疾病之一，由于輸尿管結(jié)石是泌尿外科急癥，而且對腎臟影響較大，故臨床討論較多。目前治療輸尿管結(jié)石的方法主要有:ESWL、腔內(nèi)碎石、腹腔鏡手術(shù)及開放手術(shù)。ESWL治療的成功率約為57%－90%［1］，而且在遠端輸尿管梗阻下不易采用。傳統(tǒng)腔內(nèi)碎石術(shù)(包括超聲波碎石術(shù)，液電碎石術(shù))所需輸尿管鏡較粗，并且對輸尿管中上段結(jié)石的排凈率不到60%［2］。開放性手術(shù)不但創(chuàng)傷大，而且存在結(jié)石不能一次取凈及結(jié)石復(fù)發(fā)后再次治療極為困難的弊端。鈥激光是一種高能脈沖式固體激光，對周圍組織損傷極小，具有非常良好的碎石能力，可以高效粉碎各種成分的泌尿系結(jié)石。結(jié)合腔鏡技術(shù)，對于阻礙結(jié)石排出的遠端輸尿管狹窄或炎性息肉包裹，可以在碎石時一并鈥激光予以處理，大大提高了結(jié)石治療的一次成功率。本組62例中58例一次碎石成功，單次粉碎率達93.5%。

199 5年Bagley等首先報道鈥激光治療泌尿系結(jié)石，而國內(nèi)于20世紀90年代末才開展鈥激光碎石術(shù)。在近10年的臨床實踐中，鈥激光碎石術(shù)的有效性及安全性已被廣泛認同。通過近幾年的治療，我們認為:對于輸尿管結(jié)石直徑在0.7－0.6cm以下可以采取口服中藥排石、等待及體外沖擊波碎石，對于超過0.8 cm的結(jié)石應(yīng)積極采取鈥激光輸尿管鏡腔內(nèi)碎石術(shù)。我們的經(jīng)驗是:①術(shù)前明確診斷，對于B超、KUB+IVP仍不能明確的，應(yīng)行逆行尿路造影檢查，對于IVP結(jié)石下段輸尿管未顯影行CTU檢查，了解結(jié)石下段輸尿管有無扭曲、梗阻及狹窄。②在輸尿管導(dǎo)管或斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下進鏡，不可盲目進鏡，更不可粗暴進鏡，易導(dǎo)致黏膜下假道形成和輸尿管穿孔，本組有1例進輸尿管鏡不當致輸尿管穿孔。③輸尿管鏡進入輸尿管后，在不影響視野的前提下，盡量減小灌注壓力，灌注壓力過大易導(dǎo)致結(jié)石上移入腎盂或腎盞，也容易導(dǎo)致腎實質(zhì)返流，使病原菌入血，誘發(fā)感染，同時也容易出現(xiàn)腎周水腫。④碎石的時候從結(jié)石邊緣開始，一點一點蠶食，尤其在處理輸尿管上段結(jié)石時，如直接在結(jié)石下方針對中心進行碎石，由于鈥激光的沖擊力及灌注泵的水壓力沖擊，極有可能將結(jié)石上移入腎盂或腎盞，導(dǎo)致碎石失敗，本組有3例結(jié)石在鈥激光碎石過程中被沖入腎盞內(nèi)。⑤盡量采用低頻率、低能量碎石，降低鈥激光的能量可提高碎石成功率，低頻率對結(jié)石的機械沖擊力小，配合水壓低灌注可避免結(jié)石上移。⑥當合并有狹窄或伴有增生息肉、肉芽組織包裹時，應(yīng)先行息肉鈥激光消融或切開狹窄環(huán)再行鈥激光碎石術(shù)，將結(jié)石擊碎至直徑小于2 mm。輸尿管上段結(jié)石合并狹窄尤其是接近輸尿管腎盂連接部狹窄者，因為輸尿管前內(nèi)方有血管比鄰，故鈥激光切開部位一般選擇在后外側(cè)。⑦術(shù)后常規(guī)留置雙豬尾管非常必要，可以預(yù)防術(shù)后輸尿管黏膜水腫出血、黏膜撕裂或形成石街造成梗阻，從而影響腎功能或繼發(fā)感染、狹窄。

輸尿管中、下段結(jié)石采用輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)，單次碎石成功率較上段結(jié)石更高［3，4］。本組資料提示，輸尿管上段結(jié)石比中、下段結(jié)石更易合并遠端輸尿管狹窄或扭曲，輸尿管上段結(jié)石易在碎石中返回腎臟，多數(shù)輸尿管中下段結(jié)石可以采用F7－8號輸尿管短鏡進行操作。對于輸尿管上段結(jié)石在鈥激光碎石術(shù)中應(yīng)注意低壓沖水，并在麻醉之前便調(diào)整患者體位為頭高腳低位，以盡可能使扭曲輸尿管伸直。塊狀結(jié)石和黏附于輸尿管上的結(jié)石，可直接用異物鉗取出。大部分結(jié)石碎末隨沖洗液排出，少部分術(shù)后可自行排出。

隨著腔內(nèi)微創(chuàng)及無創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，鈥激光技術(shù)結(jié)合輸尿管鏡治療輸尿管結(jié)石有著很好的前景，其碎石效率高、手術(shù)時間短、在手術(shù)技巧熟練掌握下碎石安全無嚴重并發(fā)癥，尤其對結(jié)石合并輸尿管狹窄、結(jié)石合并各種類型的尿道狹窄、結(jié)石合并息肉形成或結(jié)石嵌頓包裹，以及體外沖擊波碎石失敗的復(fù)雜性輸尿管結(jié)石，有很高的優(yōu)越性。

本組62例中58例一次碎石成功，單次粉碎率達93.5%。鈥激光聯(lián)合輸尿管鏡碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石安全、有效，手術(shù)技巧容易掌握;尤其適用于結(jié)石合并有輸尿管狹窄、結(jié)石合并有息肉形成或結(jié)石嵌頓包裹，以及外沖擊波碎石失敗的患者。

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