林 晶

(廣東工業(yè)大學(xué) 政法學(xué)院， 廣東 廣州 510006)

2009年4月， 我國《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009-2011年)》(簡(jiǎn)稱“新醫(yī)改方案”)正式出臺(tái)， 提出了要建立覆蓋全民的基本醫(yī)療保障制度的總目標(biāo)， 并且明確規(guī)定了政府在提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)中的主導(dǎo)地位。根據(jù)“新醫(yī)改方案”提出的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的規(guī)劃， 在3年內(nèi)， 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的參保(A)率將達(dá)到90%以上； 2010年， 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到120元/年/人， 增幅為50%， 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的最高支付限額， 逐步提高到當(dāng)?shù)剞r(nóng)民人均純收入的6倍以上； 基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)到2011年將不低于20元/年/人， 完成中央規(guī)劃支持的2．9萬所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)任務(wù)， 再支持改擴(kuò)建5000所中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院， 每個(gè)縣1-3所， 三年內(nèi)實(shí)現(xiàn)全國每個(gè)行政村都有衛(wèi)生室。雖然“新醫(yī)改方案”的實(shí)施會(huì)使農(nóng)民參合覆蓋面達(dá)到了一定規(guī)模， 但我國農(nóng)村醫(yī)療保障制度在根本上依然存在著諸多問題， 如果這些問題得不到解決， 我國農(nóng)村醫(yī)療保障改革的進(jìn)程將會(huì)受到嚴(yán)重影響。因此， 實(shí)行農(nóng)村醫(yī)療保障制度的法制化， 加快農(nóng)村醫(yī)療保障制度建設(shè)， 實(shí)現(xiàn)農(nóng)村醫(yī)療制度的跨越性發(fā)展， 已經(jīng)成為眾望所歸。

一、 我國現(xiàn)行農(nóng)村醫(yī)療保障制度的缺陷

(一) 政府職能缺失

政府作為國家行使行政管理職能的機(jī)構(gòu)， 承擔(dān)著行政決策的責(zé)任。世界任何國家的政府， 無論是在本國醫(yī)療保障體制的建立與運(yùn)行中， 還是在醫(yī)療保險(xiǎn)資金提供上， 或是在國家醫(yī)療保障制度的設(shè)計(jì)、 管理、 監(jiān)督等方面都起到舉足輕重的作用。作為農(nóng)村社會(huì)保障制度的重要組成部分， 農(nóng)村醫(yī)療保障制度無論從制度構(gòu)架還是組織運(yùn)行， 都離不開政府的支持和扶助， 這已經(jīng)從我國農(nóng)村合作醫(yī)療的曲折發(fā)展歷程中反復(fù)得到驗(yàn)證， 尤其是當(dāng)前的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的推廣工作， 更顯示出政府作用的不可或缺性。[1]

筆者認(rèn)為， 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度作為一項(xiàng)政府主導(dǎo)下的醫(yī)療保障制度， 具有明顯的公共產(chǎn)品的特質(zhì)， 政府提供公共服務(wù)的最基本手段就是制度的供給， 政府在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建立和發(fā)展上有著不可推卸的責(zé)任。然而就我國目前的情況來看， 政府對(duì)農(nóng)村醫(yī)療保障的財(cái)政支持力度嚴(yán)重不足。盡管中央政府已明確表示將對(duì)農(nóng)村醫(yī)療給予資金扶持， 但關(guān)于扶持比例是多少、 資金如何到位等這一系列問題缺乏相應(yīng)的責(zé)任規(guī)范和制裁辦法。在實(shí)際運(yùn)作過程中主要是依賴地方政府的行政手段來推進(jìn)的。再加上由于缺乏強(qiáng)有力的監(jiān)督機(jī)制來確保政府為農(nóng)村醫(yī)療保障投入配套和充足的經(jīng)濟(jì)資源， 致使政府投入資金常常不能到位。由于新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度從本質(zhì)上屬于農(nóng)村社會(huì)醫(yī)療保障制度， 只能由作為社會(huì)代表的政府出面向所有社會(huì)成員供給社會(huì)醫(yī)療保障制度， 從而達(dá)到資源配置的最優(yōu)化， 實(shí)現(xiàn)公眾健康利益的最大化。因此， 政府在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的設(shè)計(jì)、 推廣及具體的實(shí)施上， 其角色的定位以及職能的健全起到至關(guān)重要的作用， 并且應(yīng)在綜合性農(nóng)村醫(yī)療保障制度體系構(gòu)建的法律保證、 出資扶助、 運(yùn)行監(jiān)督和部門協(xié)調(diào)等環(huán)節(jié)中有所作為。[1]

(二) 監(jiān)管機(jī)制缺失

對(duì)于我國的目前不完善的農(nóng)村醫(yī)療保障制度而言， 需要國家和社會(huì)長(zhǎng)久的、 有效的監(jiān)督和管理。首先， 我國缺乏對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管。當(dāng)農(nóng)民出現(xiàn)醫(yī)療問題時(shí)， 最早接觸的是醫(yī)療機(jī)構(gòu)， 醫(yī)療是一種專業(yè)性較強(qiáng)的技術(shù)性服務(wù)， 使得某些醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了獲取更高的利潤而要求病人購買價(jià)格昂貴的藥品， 對(duì)無力支付費(fèi)用的病人采取拒絕治療或者讓其提前出院等做法。目前， 在我國農(nóng)村地區(qū)也大量充斥著私營醫(yī)療機(jī)構(gòu)和人員， 很多原來公有的衛(wèi)生院(所)在市場(chǎng)化改革中也變成了私人承包經(jīng)營， 利益的驅(qū)動(dòng)導(dǎo)致假醫(yī)假藥、 亂收費(fèi)等現(xiàn)象充斥農(nóng)村醫(yī)療市場(chǎng)。其次， 缺乏對(duì)衛(wèi)生行政部門的監(jiān)管。衛(wèi)生行政部門是醫(yī)療管理權(quán)力的執(zhí)行者， 其行政能力的質(zhì)量直接關(guān)系著醫(yī)療保障制度發(fā)揮作用的大小。如果對(duì)衛(wèi)生行政部門監(jiān)管不力， 必將導(dǎo)致社會(huì)醫(yī)療體系的混亂以及腐敗的滋生。再次， 缺乏對(duì)地區(qū)社會(huì)保障部門的監(jiān)管。社會(huì)保障部門被譽(yù)為公民生存基線的掌握者， 把持著諸多方面的社會(huì)保障資源， 這就更需要對(duì)地區(qū)社會(huì)保障部門的行為進(jìn)行有效的、 透明的監(jiān)管和管理。

(三)法律保障缺失

我國農(nóng)村醫(yī)療保障法律制度建設(shè)整體滯后，我國至今為止尚沒有一部全面調(diào)整農(nóng)村醫(yī)療保障社會(huì)關(guān)系的法律或法規(guī)。尤其在農(nóng)村醫(yī)療保障的立法價(jià)值取向、 政府職能定位、 資金籌集方式、 法律實(shí)施與監(jiān)督機(jī)制等方面存在許多不足。[2]2002年， 國家頒布了《中共中央、 國務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》， 2003年， 衛(wèi)生部、 財(cái)政部、 農(nóng)業(yè)部聯(lián)合頒發(fā)了《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》。需要指出的是， 前面提到的《意見》和《指導(dǎo)意見》都是由國務(wù)院相關(guān)部委制定的、 帶有強(qiáng)烈行政管理色彩的政策性文件， 而國務(wù)院制定并組織實(shí)施的《突發(fā)衛(wèi)生事件應(yīng)急機(jī)制》等行政法規(guī)只涉及農(nóng)村醫(yī)療保障制度的單個(gè)層面。因此， 以上立法都還是停留在行政法規(guī)、 規(guī)章的立法層面上， 其內(nèi)容都過于簡(jiǎn)略， 隨意性大， 法律效力也相對(duì)較低， 這就容易導(dǎo)致法律規(guī)定的不確定和適用時(shí)的困難。

二、 外國農(nóng)村醫(yī)療保障制度的實(shí)踐

英國是最早實(shí)行全民醫(yī)療保險(xiǎn)的國家， 其國家醫(yī)療保險(xiǎn)類型最具代表性。英國醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的原則主要體現(xiàn)為： 第一， 要對(duì)每個(gè)公民(包括農(nóng)民)提供廣泛的醫(yī)療服務(wù)； 第二， 衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)大部分從國家稅收中支出； 第三， 衛(wèi)生服務(wù)體系由社區(qū)初級(jí)服務(wù)、 地區(qū)醫(yī)療服務(wù)和中央醫(yī)院服務(wù)三個(gè)級(jí)別組成。1948年， 英國通過了《國民醫(yī)療保健服務(wù)法》， 實(shí)行對(duì)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的國有化改革， 即醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)人員是國家衛(wèi)生工作人員， 公立醫(yī)院占全部醫(yī)院總數(shù)的95%， 包括綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院。1964年， 英國頒布了《國家衛(wèi)生服務(wù)法》， 規(guī)定凡是英國公民， 無論其有多少財(cái)產(chǎn)， 均可免費(fèi)享受公立醫(yī)院的醫(yī)療， 患者只需付掛號(hào)費(fèi)。目前在英國醫(yī)療總費(fèi)用中， 來自政府稅收的費(fèi)用約占79%， 其他費(fèi)用來自社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)、 患者自己負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用以及其他收入。[3]

美國是實(shí)施商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式的典型代表。在美國， 80%以上的國家公務(wù)員、 私營企業(yè)雇員和農(nóng)民都是商業(yè)保險(xiǎn)制度的參加者。美國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的主要模式是： 醫(yī)療保險(xiǎn)主要由市場(chǎng)經(jīng)營和管理， 政府只負(fù)責(zé)老年人和貧困者的醫(yī)療保險(xiǎn)。保險(xiǎn)經(jīng)費(fèi)主要由個(gè)人和企業(yè)負(fù)擔(dān)， 政府基本不負(fù)擔(dān)。該模式的主要缺陷是社會(huì)公平性較差， 還有相當(dāng)多低收入的小企業(yè)雇員、 個(gè)體勞動(dòng)者和農(nóng)民家庭享受不到醫(yī)療保險(xiǎn)。[3]

日本的農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)在20世紀(jì)30年代就已經(jīng)有所萌芽， 戰(zhàn)時(shí)頒布的《國民健康保險(xiǎn)法》開始把健康保險(xiǎn)的范圍普及到農(nóng)民?！秶窠】当ｋU(xiǎn)法》的宗旨是解決農(nóng)民及小手工業(yè)者無醫(yī)療保險(xiǎn)的問題， 縮小城鄉(xiāng)之間和企業(yè)之間在保險(xiǎn)覆蓋率和保險(xiǎn)待遇上的差距。1959年， 日本農(nóng)民醫(yī)療保險(xiǎn)制度正式建立， 其中醫(yī)療保險(xiǎn)基金的大部分來自政府補(bǔ)助， 個(gè)人只交納少部分保險(xiǎn)費(fèi)。1961年， 日本進(jìn)入了全民醫(yī)療保險(xiǎn)的時(shí)代。日本的醫(yī)療保險(xiǎn)體制分為雇員健康保險(xiǎn)和國民健康保險(xiǎn)兩大類。雇員健康保險(xiǎn)制度的適用對(duì)象主要是全國擁有5人以上的企業(yè)的雇員及其家屬， 均被強(qiáng)制加入雇員健康保險(xiǎn)； 國民健康保險(xiǎn)以區(qū)域?yàn)閱挝唬?由各個(gè)基層地方政府負(fù)責(zé)管理， 其對(duì)象為農(nóng)民、 個(gè)體經(jīng)營者、 無業(yè)者和不能享受雇員健康保險(xiǎn)的退休人員以及上述三等親以內(nèi)的撫養(yǎng)家屬。[4]除了上述保險(xiǎn)外， 日本農(nóng)民互助保險(xiǎn)組織的存在也大大減輕了農(nóng)民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

韓國政府比較重視農(nóng)村的社會(huì)保障， 其醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋全體農(nóng)民。1963年， 韓國頒布了第一部《醫(yī)療保險(xiǎn)法》， 實(shí)行自愿性保險(xiǎn)， 參保人數(shù)不多。從20世紀(jì)70年代后期起， 韓國開始實(shí)行強(qiáng)制性保險(xiǎn)。1981年， 在農(nóng)村進(jìn)行第一批試點(diǎn)， 1988年， 開始在全國農(nóng)村強(qiáng)制實(shí)施， 覆蓋率為90%的農(nóng)民， 10%的貧困農(nóng)民由政府提供醫(yī)療救濟(jì)費(fèi)用。然而韓國并沒有專門針對(duì)農(nóng)民的醫(yī)療保障制度以及單獨(dú)的醫(yī)療保障法律， 農(nóng)民的醫(yī)療保障從屬于整個(gè)韓國的全民醫(yī)保體系。韓國在發(fā)展農(nóng)村醫(yī)療保障制度上采取的是先城市后農(nóng)村的方法。在1960年之前， 韓國農(nóng)村的醫(yī)療保障幾乎是空白。20世紀(jì)90年代后期， 農(nóng)民已經(jīng)和別的階層一樣被完全納入到社會(huì)保障的各個(gè)范圍之內(nèi)， 逐步建立了覆蓋整個(gè)社會(huì)的醫(yī)療保障體系。[4]

泰國針對(duì)農(nóng)民及流動(dòng)人口而推行的是一項(xiàng)全民醫(yī)療服務(wù)計(jì)劃名為“30銖計(jì)劃”。它是由中央財(cái)政按照一定標(biāo)準(zhǔn)， 將資金預(yù)撥到省， 省衛(wèi)生管理部門再分配給相應(yīng)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。參與本計(jì)劃的國民到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診， 無論是門診還是住院， 每診次只需支付30銖的掛號(hào)費(fèi)(對(duì)收入低于2 800銖的農(nóng)民可予以免繳)， 即可得到一系列的醫(yī)療服務(wù)： 第一， 預(yù)防保健， 包括體檢、 計(jì)劃免疫、 婦幼保健及艾滋病預(yù)防等； 第二， 門診和住院服務(wù)， 包括醫(yī)學(xué)檢查、 治療及《國家基本用藥目錄》規(guī)定的藥品和醫(yī)療用品； 第三， 不多于2次的分娩； 第四， 正常住院食宿； 第五， 口腔疾病治療等。[5]

印度自1947年獨(dú)立以來， 一直在致力于構(gòu)建免費(fèi)的農(nóng)村醫(yī)療保障制度?，F(xiàn)有的印度農(nóng)村醫(yī)療系統(tǒng)包括四個(gè)層面： 村衛(wèi)生中心、 初級(jí)衛(wèi)生中心、 社區(qū)衛(wèi)生中心、 地區(qū)醫(yī)院。村衛(wèi)生服務(wù)中心主要負(fù)責(zé)母嬰健康、 計(jì)劃生育和預(yù)防接種， 也發(fā)放一些非常基本的藥品。初級(jí)衛(wèi)生中心很像中國的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院， 但是沒有病床， 較為嚴(yán)重或需要住院的病人只能送往社區(qū)衛(wèi)生中心或地區(qū)醫(yī)院。社區(qū)衛(wèi)生中心和地區(qū)醫(yī)院類似于中國的縣醫(yī)院和地區(qū)醫(yī)院， 其設(shè)施和醫(yī)護(hù)人員配備相對(duì)較為齊全， 一般只接受社區(qū)衛(wèi)生中心轉(zhuǎn)來的無法處理的病人。新政府上臺(tái)后出臺(tái)的2005-2012年“全國農(nóng)村健康計(jì)劃”， 提出了一系列旨在加強(qiáng)現(xiàn)有農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的措施： 將衛(wèi)生醫(yī)療預(yù)算提高到GDP的2%-3%； 要求地區(qū)政府根據(jù)“全國農(nóng)村健康計(jì)劃”制定“地區(qū)健康計(jì)劃”， 包括醫(yī)療、 衛(wèi)生、 供水、 營養(yǎng)等各個(gè)方面的內(nèi)容， 以全面提高農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)條件和醫(yī)療服務(wù)水平。[6]另外， 印度還大力推行面向非正規(guī)產(chǎn)業(yè)和非正規(guī)就業(yè)者的醫(yī)療保障制度。

三、 借鑒國外經(jīng)驗(yàn)， 完善我國農(nóng)村醫(yī)療保障制度

綜觀外國的農(nóng)村醫(yī)療保障制度， 可以看出各國在建立農(nóng)村醫(yī)療保障體系時(shí)都充分考慮了本國的經(jīng)濟(jì)社會(huì)實(shí)際， 其中有諸多值得我國借鑒的經(jīng)驗(yàn)。

(一) 進(jìn)一步加強(qiáng)政府在農(nóng)村醫(yī)療保障中的責(zé)任

如同英國政府一樣， 我國政府首先應(yīng)明確農(nóng)村醫(yī)療保障制度的定位， 并將其納入到國家社會(huì)保障體系當(dāng)中。首先， 可以鼓勵(lì)私營醫(yī)院參與到國家公共衛(wèi)生服務(wù)中來， 調(diào)動(dòng)一切可以利用的資源為我國農(nóng)村醫(yī)療保障制度服務(wù)； 其次， 政府應(yīng)利用各種途徑多渠道籌集農(nóng)村醫(yī)療保障資金， 例如引導(dǎo)社區(qū)、 企業(yè)、 慈善機(jī)構(gòu)、 外資機(jī)構(gòu)及個(gè)人的捐助， 尤其是在發(fā)達(dá)地區(qū)提倡和開展社會(huì)捐助行為， 充實(shí)農(nóng)村合作醫(yī)療基金。還可以將農(nóng)業(yè)稅轉(zhuǎn)化為農(nóng)戶社會(huì)保障稅， 征收后進(jìn)行專戶儲(chǔ)蓄， 專用于農(nóng)民養(yǎng)老和醫(yī)療保障方面。[7]再次， 我國政府要加大對(duì)公共衛(wèi)生的投入， 目前公共衛(wèi)生服務(wù)體系比較薄弱、 服務(wù)能力有限， 一些重大傳染病、 地方病、 職業(yè)病沒有得到有效預(yù)防。

(二) 建立完善的監(jiān)管機(jī)制

只有建立公正獨(dú)立的農(nóng)村醫(yī)療制度監(jiān)督機(jī)制， 才能對(duì)合作醫(yī)療籌資、 組織、 管理等各環(huán)節(jié)以及各方主體的行為進(jìn)行監(jiān)督， 從而確保新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度能夠順利運(yùn)轉(zhuǎn)。監(jiān)督機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期審查各定點(diǎn)醫(yī)院對(duì)參合農(nóng)民采取的醫(yī)療方案或醫(yī)生開具的處方單， 重點(diǎn)審查藥品的選擇和用藥量、 大型設(shè)備檢查的必要性、 新特藥和自費(fèi)項(xiàng)目的控制情況以及是否存在誘導(dǎo)性住院等。同時(shí)進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)農(nóng)村醫(yī)療市場(chǎng)的監(jiān)管力度， 嚴(yán)格農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)、 從業(yè)人員、 醫(yī)療設(shè)備等方面的準(zhǔn)入審批權(quán)， 依法取締非法行醫(yī)、 無證生產(chǎn)經(jīng)營等違法活動(dòng)。政府還應(yīng)統(tǒng)一規(guī)定或限制藥品的使用范圍和醫(yī)療價(jià)格， 如果超過此限制條件， 醫(yī)院就應(yīng)受到質(zhì)詢， 或?qū)Τ^的部分， 醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不予報(bào)銷； 嘗試按疾病類別規(guī)定醫(yī)療費(fèi)用限額， 實(shí)行醫(yī)院費(fèi)用總量控制等。

(三) 建立多層次、 多形式的農(nóng)村醫(yī)療保障制度

就目前農(nóng)村醫(yī)療的保障制度的現(xiàn)狀而言， 我國應(yīng)建立多層次、 多形式的醫(yī)療保障體系。在中國不同地區(qū)， 廣大農(nóng)村在很長(zhǎng)時(shí)期內(nèi)人均收入和醫(yī)療支付能力持續(xù)處于較低水平， 維護(hù)“低水平， 廣覆蓋”的合作醫(yī)療是農(nóng)民基本醫(yī)療需求的保障。因此， 可根據(jù)各地實(shí)際情況， 選擇不同的農(nóng)村醫(yī)療保障模式。同時(shí)， 還可以建立補(bǔ)充醫(yī)療保障制度作為基本醫(yī)療保障制度的補(bǔ)充。鼓勵(lì)農(nóng)民通過農(nóng)村專業(yè)合作組織、 專業(yè)協(xié)會(huì)等為會(huì)員集體投保等方式解決醫(yī)療保障問題， 在東部沿海農(nóng)村及城市郊區(qū)等富裕地區(qū)， 農(nóng)民還可以自愿尋求商業(yè)保險(xiǎn)的保障， 以滿足他們不同層次的醫(yī)療保障需求。需要指出的是， 建立農(nóng)村醫(yī)療救助制度也十分必要。這是專門針對(duì)于經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)建立的特殊醫(yī)療保障制度， 資助貧困農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療， 可有效緩解因病致貧和因病返貧等現(xiàn)象。

(四) 進(jìn)行城鄉(xiāng)資源整合， 優(yōu)化資源配置

在建立多層次、 多形式的農(nóng)村醫(yī)療制度的同時(shí)， 還應(yīng)當(dāng)注意資源的優(yōu)化整合， 避免浪費(fèi)， 努力使城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源配置傾向公平， 扭轉(zhuǎn)衛(wèi)生發(fā)展“重城輕鄉(xiāng)”的思想和做法。目前， 全國的醫(yī)療資源70%以上集中在城市， 醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的高新技術(shù)， 先進(jìn)設(shè)備和優(yōu)秀人才都集中在大城市大醫(yī)院。普通農(nóng)民得了病在當(dāng)?shù)氐貌坏接行е委熁蛘卟恍湃萎?dāng)?shù)氐尼t(yī)療機(jī)構(gòu)， 只能投奔大城市大醫(yī)院。因此， 需要重新配置城鄉(xiāng)醫(yī)療資源， 減低農(nóng)村醫(yī)療費(fèi)用， 扭轉(zhuǎn)醫(yī)療衛(wèi)生資源“規(guī)模失控”與“資源短缺”的不平衡局面?？晒膭?lì)城市“三甲”醫(yī)院積極在周邊農(nóng)村地區(qū)開設(shè)分院， 輸出優(yōu)秀醫(yī)療人才資源。

(五) 加強(qiáng)立法， 為農(nóng)村醫(yī)療保障制度提供法律支持

法律可以保證制度的穩(wěn)定性和權(quán)威性， 避免制度的隨意性， 增強(qiáng)制度的可信賴性。而且上升到法律層次， 使農(nóng)民對(duì)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)會(huì)有提高， 大大增強(qiáng)其對(duì)保險(xiǎn)的信任程度。自1884年德國首先制定《疾病保險(xiǎn)法》以來， 世界各國的醫(yī)療保障制度立法工作紛紛興起。例如日本， 除了《國民健康保險(xiǎn)法》外， 還制定了其他一系列相關(guān)法律法規(guī)， 以保障農(nóng)村醫(yī)療保障制度的發(fā)展。而且， 日本的國民健康保險(xiǎn)在整個(gè)管理經(jīng)營監(jiān)督過程的每個(gè)環(huán)節(jié)都有法律的制約， 法律制約的效應(yīng)遠(yuǎn)大于權(quán)力制約效應(yīng)， 保證了機(jī)構(gòu)運(yùn)行暢通無阻。[4]

然而， 我國至今為止尚未制定一部全面調(diào)整醫(yī)療保障社會(huì)關(guān)系的法律， 在這方面缺乏一套可依據(jù)的具體標(biāo)準(zhǔn)。筆者認(rèn)為， 應(yīng)盡快制定我國的《醫(yī)療保障法》， 將與農(nóng)村醫(yī)療保障制度有關(guān)的立法納入其中， 首先要做的就是提升相關(guān)地方立法的力度。農(nóng)村醫(yī)療保障制度的建立， 涉及到中央政府和地方政府財(cái)政支持， 涉及到稅費(fèi)改革及中央與地方財(cái)權(quán)劃分等復(fù)雜的問題。中央政府主要是宏觀調(diào)控， 平衡地區(qū)間的醫(yī)療保障狀況， 地方政府則是解決好當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療保障問題。在國家立法和地方立法上， 前者應(yīng)該從大層面上充分考慮情況， 制定符合大發(fā)展目標(biāo)的農(nóng)村醫(yī)療保障法律； 后者則顯得靈活一些， 可以根據(jù)地方具體經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、 農(nóng)村醫(yī)療保障覆蓋率等方面的因素考慮制定法律法規(guī)， 可以在財(cái)政責(zé)任、 統(tǒng)籌級(jí)別、 醫(yī)療補(bǔ)助等方面保留合理的差異性。

需要指出的是， 立法時(shí)應(yīng)重點(diǎn)考慮城鄉(xiāng)差距因素， 解決地域不平衡性所造成的農(nóng)民負(fù)擔(dān)。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度雖主要在農(nóng)村推廣， 但城鄉(xiāng)這種二元地域?qū)箼C(jī)制， 存在著此消彼長(zhǎng)的不平衡性。據(jù)調(diào)查顯示： 占我國人口總數(shù)70%的農(nóng)民享有的醫(yī)療財(cái)政補(bǔ)助僅為總補(bǔ)助的30%， 而人口數(shù)不到30%的城鎮(zhèn)居民卻占用了多達(dá)70%的醫(yī)療財(cái)政支出。這種保障權(quán)利分配的地域不平衡性導(dǎo)致了廣大農(nóng)民不斷陷入“因病致貧， 因貧致病， 因病返貧”的惡性循環(huán)中。如果這一問題得不到解決， 法律對(duì)此沒有任何價(jià)值傾向， 那么我國農(nóng)村醫(yī)療保障立法便失去其生命力和價(jià)值性。

結(jié)論

完善我國農(nóng)村醫(yī)療保障制度是是一個(gè)相當(dāng)復(fù)雜的問題。在我國由于區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展很不平衡、 政府職能缺失、 財(cái)政投入不足、 醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)不合理， 加之農(nóng)民對(duì)農(nóng)村醫(yī)療保障制度的認(rèn)識(shí)有限導(dǎo)致了現(xiàn)今我國農(nóng)村醫(yī)療保障困難重重。因此， 只有進(jìn)一步完善政府職能， 拓寬資金籌集渠道， 嚴(yán)格監(jiān)管并進(jìn)行專門性的立法才能有效推動(dòng)我國農(nóng)村醫(yī)療保障制度的發(fā)展， 才能真正的促進(jìn)社會(huì)公平， 改善民生。

參考文獻(xiàn)：

[1] 張維龍. 綜合性農(nóng)村醫(yī)療保障構(gòu)架的制度分析 [J]. 中南財(cái)經(jīng)政法大學(xué)學(xué)報(bào)， 2007(2)： 20-24.

[2] 程吉生. 我國農(nóng)村醫(yī)療保障制度的法律審視與思考 [J]. 求實(shí)， 2006(2)： 92-94.

[3] 丁少群， 高海霞. 國外農(nóng)村醫(yī)療保障模式的比較研究 [J]. 生產(chǎn)力研究， 2006(12)： 166-167.

[4] 孟令蕓， 李士雪， 徐緩， 張英杰， 劉暉. 日韓兩國農(nóng)村醫(yī)療保障制度對(duì)我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的啟示 [J]. 中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)， 2009(12)： 105-107.

[5] G Carrin， M Desmet， R Basaza. Social Health Insurance Development in Low—Income Developing Countries： NewRoles for Government and Nonprofit Health Insurance Organizations in Africa and Asia [R]. The United States of America Library ofCongress Cataloging—in—Publication Data， 2001.

[6] RansonKent， JowettMatthew. DevelopingHealth Insurance in India： Background Paper，Prepared for Govt of India Work-shop on Health Insurance [R]. New Delhi，2003.

[7] 唐德龍， 馮英. 我國農(nóng)村醫(yī)療社會(huì)保障中的政府責(zé)任分析 [J]. 北京科技大學(xué)學(xué)報(bào)(社會(huì)科學(xué)版)， 2005(1)： 36-40.