巨大角鞏膜裂傷1例

丁丁，林樂理

(1.空軍招飛局沈陽選拔中心體檢隊，遼寧 沈陽 110001;2.沈陽醫(yī)學(xué)院奉天醫(yī)院眼科)

患者男，33歲，主因“右面部、右眼被刀砍傷4h”于2011年2月22日凌晨入院。入院時查體:患者意識清楚，血壓125/80 mmHg，心率85次/分，律齊，呼吸音清，右前臂可見長約5～7 cm的傷口3處，面部大片血痂，右額面部可見長約12 cm傷口，右眼瞼全層裂開，伴有活動性出血，右眼視力無光感，角膜上方可見一邊緣整齊的破口，向眼球后部延伸，伴眼內(nèi)容物脫出、嵌鈍、前房積血，余窺不見。頭CT未見異常，眼眶CT示右眼眼環(huán)不連續(xù)，眼球變形，晶狀體脫位，球內(nèi)可見不均勻高密度影。予急診手術(shù)治療，采用縫線開瞼，手術(shù)探查過程中，發(fā)現(xiàn)患者的右眼球破裂傷口自上方角膜一直延續(xù)到后極部，幾乎至視神經(jīng)處，總長度約22 mm，傷口處見玻璃體、視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜脫出。使用生理鹽水反復(fù)沖洗脫出的虹膜等組織，并將其還納，沖洗前房后，注入粘彈劑使前房形成，以0/10縫線縫合角鞏膜緣與角膜，然后邊還納脫出的視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜邊逐針結(jié)節(jié)縫合鞏膜，剪除脫出的玻璃體，創(chuàng)口完全縫合后向玻璃體腔內(nèi)注入2 ml透明質(zhì)酸鈉，使眼壓基本恢復(fù)。連續(xù)縫合球結(jié)膜傷口，逐層縫合眼瞼，術(shù)畢使用慶大霉素2萬單位，加地塞米松3 mg球結(jié)膜下注射，并予全身使用抗生素治療。術(shù)后第2天檢查，右眼視力為光感，指測右眼眼壓T-2，球結(jié)膜水腫，球結(jié)膜下可見片狀出血，前房不淺，角膜、鞏膜傷口閉合良好，晶狀體混濁，眼底仍窺不見。術(shù)后第4天，非接觸眼壓計測右眼眼壓為12 mmHg，術(shù)后2周行右眼晶狀體摘除術(shù)+人工晶體植入術(shù)，玻璃體切割術(shù)、眼內(nèi)光凝術(shù)、硅油填充術(shù)。玻切術(shù)后1周，視力恢復(fù)到0.06。

討論

眼外傷是眼科最常見的致盲原因之一，受傷輕重程度，治療是否及時以及治療方法正確與否，直接影響到患者視力的預(yù)后［1］。

角膜、鞏膜與角鞏膜共同損傷是眼科最常見的［2］，可以致盲的眼外傷類型。對于單純的角膜或鞏膜穿通傷，如果傷口較小，閉合完好，無眼內(nèi)容物脫出與嵌鈍，可以保守治療，觀察病情變化;如果傷口較大，或伴有眼內(nèi)容物脫出，這種比較嚴(yán)重的開放性眼外傷，則需考慮急診手術(shù)治療，手術(shù)的目的主要是修復(fù)眼球的損傷以保持眼球的完整性與形態(tài)，避免損傷的進(jìn)一步擴(kuò)大與眼內(nèi)感染的發(fā)生，減少眼球瘢痕的形成等;對于范圍巨大的角鞏膜裂傷患者，治療十分棘手。通常情況下，仍主張一期手術(shù)縫合傷口，還納眼內(nèi)容物，切除脫出的玻璃體等［3］。手術(shù)選擇眼球表面麻醉或全麻，禁止球后注射麻藥，以防止眶壓增高后加劇眼內(nèi)容物脫出?？p合傷口時，首先縫合角鞏膜緣與傷口的拐角處，之后縫合角膜，再次為鞏膜。對于脫出的玻璃體，想予以還納或在傷口關(guān)閉之前予以切除都是徒勞的。因為在傷口尚未關(guān)閉的情況下，隨著溢出的玻璃體被切除，還會有更多的玻璃體涌出。因此，有些國內(nèi)外教科書主張在鞏膜傷口關(guān)閉前用棉簽或吸血海綿蘸起脫出的玻璃體予以剪除是不可行的。對于角膜傷道附近的玻璃體可利用前部玻切予以切除，然后縫合傷口。而對于鞏膜裂傷，首要的是縫合傷口，然后再切除嵌塞的鞏膜外玻璃體;對于鞏膜傷道內(nèi)側(cè)的玻璃體可待二期玻璃體手術(shù)予以切除廓清。對于嵌塞于鞏膜傷口的視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜，主張邊還納邊縫合，盡量減少組織嵌塞。有不少醫(yī)生在縫合鞏膜傷口后為防止外傷性視網(wǎng)膜脫離，在鞏膜傷口附近進(jìn)行鞏膜外冷凝。這不但是徒勞的，而且可能適得其反。因為此時外傷所導(dǎo)致的視網(wǎng)膜脫離是來自于傷道附近的組織瘢痕修復(fù)過程，目前任何粘連技術(shù)都難以抵抗組織瘢痕收縮所導(dǎo)致的后果，鞏膜外冷凝也不例外。相反，冷凝所導(dǎo)致的局部視網(wǎng)膜壞死還會增加將來玻璃體切除時視網(wǎng)膜被切除的范圍。一期縫合手術(shù)之后，應(yīng)密切觀察患者病情變化，防止眼內(nèi)炎的發(fā)生。還需密切觀察眼壓的變化，持續(xù)低眼壓，不但出血不易停止，而且血眼屏障會進(jìn)一步破壞，導(dǎo)致大量纖維素滲出，增加視網(wǎng)膜脫離與脈絡(luò)膜脫離的風(fēng)險。而開放性眼外傷傷口縫合后，迅速恢復(fù)眼壓，不但可檢驗傷口縫合的質(zhì)量，而且有利于防止血眼屏障破壞所造成的繼發(fā)損害。傷口縫合后恢復(fù)眼壓的方法可在眼內(nèi)注入透明質(zhì)酸鈉、眼用平衡鹽水或消毒空氣。一期手術(shù)成功后，可擇期行玻璃體切除手術(shù)和白內(nèi)障手術(shù)，以清除混濁的屈光間質(zhì)，修復(fù)損傷的視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜等，以期進(jìn)一步提高患者視力。對于嚴(yán)重的開放性眼外傷患者來說，不應(yīng)當(dāng)一期即摘除眼球，而是要盡最大努力給予縫合，而后行玻璃體切割手術(shù)。

［1］丁法德，張金嵩，賈春琪，等.兒童眼外傷及其致盲特點［J］.中華眼科雜志，2002，38(1):49－50.

［2］羅康生.眼外傷致盲分析 ［J］.國際眼科雜志，2010，10(10):2039.

［3］琚紅云.嚴(yán)重角鞏膜裂傷的臨床分析［J］.眼外傷職業(yè)眼病雜志，2000，22(4):443.