下脛腓韌帶聯(lián)合損傷的診斷與治療進展

張功林,葛寶豐

(蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院骨科研究所,甘肅蘭州 730050)

踝關節(jié)損傷較為常見,當損傷嚴重時,常伴有下脛腓韌帶聯(lián)合的斷裂,在處理踝關節(jié)骨折時應同時處理韌帶聯(lián)合損傷,防止影響踝關節(jié)功能恢復。目前被人們普遍接受的治療方法是：將骨折或脫位處理后,需應用1～2枚螺釘橫行穿過韌帶聯(lián)合以維持對位,有利于韌帶聯(lián)合的愈合[1-5]。但是,對固定所用螺釘?shù)拇旨?、?shù)量、穿過皮質(zhì)的深度、穿釘時足的位置以及螺釘取出時間,尚未取得一致的意見[6-9]。本文對近年來國外下脛腓韌帶聯(lián)合損傷的診斷與治療進展進行綜述。

1 韌帶聯(lián)合損傷的診斷

脛腓骨遠端的韌帶連接也稱韌帶聯(lián)合,由4個不同的韌帶結構組成。a)前下脛腓韌帶：位于脛骨遠端前方,由脛骨遠端前方的Chaput結節(jié)前外側略斜向遠側到外踝的前方。b)后下脛腓韌帶：位于脛骨遠端后方,自脛骨遠端后結節(jié)斜向遠側止于外踝的后外方。c)下橫向脛腓韌帶：位于后下脛腓韌帶的遠側,連接脛腓骨遠側。d)骨間膜：脛腓骨之間的骨間膜在遠側逐漸增厚,形成骨間韌帶。這4條韌帶共同組成了韌帶聯(lián)合,維持踝穴的穩(wěn)定性。如果此結構的完整性受到破壞,外踝和距骨向外移位,當踝關節(jié)間隙在 X線片上大于等于 4 mm時,就可診斷為韌帶聯(lián)合損傷[6,7]。踝關節(jié)旋后-外旋型損傷是踝關節(jié)常見的損傷類型。資料表明,踝關節(jié)周圍的結構遭受暴力時,會依特定的順序依次發(fā)生損傷。在后旋—外旋損傷中,首先是下脛腓前韌帶發(fā)生損傷(Ⅰ型),其次是腓骨(Ⅱ型),然后是下脛腓后韌帶(Ⅲ型),最后是足踝穴內(nèi)側面(Ⅳ型),此處張力導致三角韌帶斷裂,或者內(nèi)踝橫斷撕脫性骨折。了解損傷的結構或發(fā)生的順序有利于發(fā)現(xiàn)隱匿的韌帶損傷或指導治療[10]。

為了避免發(fā)生韌帶聯(lián)合損傷的誤診或漏診,不少作者主張對有癥狀的踝關節(jié)損傷或單純腓骨骨折患者行踝關節(jié)背伸內(nèi)旋位X線檢查,以確定有無韌帶聯(lián)合損傷。Egol等[11]對101例有單純腓骨骨折者,經(jīng)應力位攝片檢查,66例(65%)為陽性。在臨床上,踝關節(jié)局部癥狀也是診斷韌帶聯(lián)合損傷的重要因素。資料證明,在韌帶聯(lián)合損傷中,踝關節(jié)內(nèi)側觸痛占 56%,腫脹占55%,淤血占26%。韌帶聯(lián)合潛在的不穩(wěn)定,是Dais-Weber分類系統(tǒng)中C型損傷的分類依據(jù)。C型損傷中是否存在韌帶聯(lián)合損傷,在術中 C型骨折內(nèi)固定后,將腓骨從脛骨向外側牽拉移位檢查,如果距骨出現(xiàn)了3～4mm的外側移位,就表明存在韌帶聯(lián)合損傷。這種檢查稱為 Cotton試驗。但使腓骨向側方牽拉移位的力量尚不明確。擠壓試驗和外旋應力試驗同樣也有助于診斷[12,13]。

在踝關節(jié)部位的橫斷面 CT檢查,可較確切地顯示腓骨與脛骨之間的關系,有利于了解損傷的程度,并可進行精確的數(shù)據(jù)測量,確定手術方案[6,10]。

M RI能較準確地確定踝關節(jié)韌帶損傷的診斷,但 M RI檢查由于某些因素,有的患者難以接受。采用X線片檢查雖較為普及,但仍有隱匿患者被漏診。關節(jié)鏡檢查對踝關節(jié)韌帶聯(lián)合損傷的診斷較為準確。在術中進行踝關節(jié) Cotton試驗,以確定踝關節(jié)的穩(wěn)定性是較為常用的方法。應用外旋應力位檢查三角韌帶和下脛腓韌帶聯(lián)合損傷的方法,已被人們普遍接受。但這種應力會產(chǎn)生陽性率的機制尚未完全明了。有資料表明,外翻應力試驗可用于術中對韌帶聯(lián)合損傷的評估[6]。目前還不能對三角韌帶斷裂、骨間膜和韌帶聯(lián)合采用不同的應力試驗進行檢查。

X線片無下脛腓聯(lián)合損傷的征象時,不足以說明無韌帶聯(lián)合損傷。雖然踝關節(jié)關節(jié)鏡和M RI是檢查韌帶聯(lián)合損傷較確切的檢查手段,但費用高、操作相對復雜,在臨床尚不普遍,也不適用。除術前應力位檢查之外,術中應力位檢查對及時發(fā)現(xiàn)韌帶聯(lián)合損傷,亦是一種有價值的檢查方法。應用外翻應力檢查對發(fā)現(xiàn)韌帶聯(lián)合損傷更有實用性[6,12,13]。

2 治療方法的選擇

當病人有明顯的踝部損傷史,臨床有踝內(nèi)側損傷的癥狀和體征,局部腫脹(觸痛或淤血),踝關節(jié)應力位X線檢查陽性,診斷為旋后-外旋型Ⅳ型損傷者,應選擇手術治療[14]。

沒有明顯踝部損傷史和局部癥狀,但踝關節(jié)應力位X線片為陽性,診斷為單純脛腓韌帶聯(lián)合損傷,可行功能支具或石膏固定為主的保守方法治療。C型腓骨骨折,行腓骨內(nèi)固定后,行 Cotton試驗為陰性者,說明殘存的韌帶聯(lián)合足夠堅強,可不必要對韌帶聯(lián)合行螺釘固定,也可行保守治療,否則應行手術治療[6,15,16]。

不少資料表明,下脛腓韌帶聯(lián)合損傷的診斷一旦明確,多主張在急性期行韌帶聯(lián)合螺釘固定,以防止日后發(fā)生踝關節(jié)不穩(wěn)。但是,應用螺釘固定的數(shù)目尚不明確。一般認為損傷的嚴重程度決定應用螺釘?shù)臄?shù)目。韌帶聯(lián)合伴腓骨骨折行鋼板內(nèi)固定治療時,固定韌帶聯(lián)合的螺釘可從鋼板旋入,螺釘數(shù)量一般為1枚。腓骨無骨折或腓骨未行內(nèi)固定者,可用2枚螺釘經(jīng)腓骨固定韌帶聯(lián)合。有骨質(zhì)疏松者可用鎖定鋼板治療[17,18]。

3 螺釘固定技術

有資料表明,在踝關節(jié)完全背屈的情況下,外踝能向外側輕度移動(0～2 mm)[6,19]。脛腓韌帶聯(lián)合被固定時,跖屈肌每屈曲踝關節(jié)1°會有0.1°的背屈丟失?；谶@個原因,韌帶聯(lián)合最好在距骨被完全背屈的情況下加以固定。這個位置也是踝穴最大的位置。固定時通常從腓骨后側面向脛骨前內(nèi)側面旋入 1或 2枚螺釘,大概與冠狀平面呈 30°角,從脛骨前側面關節(jié)間隙上1.5～3.0cm處穿出。肉眼直接觀察踝關節(jié)可以確定螺釘相隔的距離。當螺釘被植入后,脛腓關系處于解剖位置很重要。暫時性的克氏針固定或使用適當?shù)你Q夾有助于保持韌帶聯(lián)合對位。

關于螺釘固定的深度,穿過四層骨皮質(zhì)的固定方法,增加了固定的強度,也有利于螺釘斷裂后的取出,但文獻報道應用穿過三層骨皮質(zhì)固定多于四層骨皮質(zhì)固定[4,20-22]。這是因為穿皮質(zhì)骨的數(shù)目與斷釘和臨床效果無明顯關系。行三層骨皮質(zhì)固定就能達到治療目的。因而,四層骨皮質(zhì)固定不應做為常規(guī)操作方法[22]。一般應選用直徑4.5 mm或3.5 mm皮質(zhì)骨螺釘。過度擰緊螺釘會有一定風險,腓骨復位后,使用3.2 mm的鉆頭穿過腓骨和脛骨鉆孔。根據(jù)進入脛骨干骺端的深度選擇螺釘長度。當螺釘植入后,通過踝部上外側角來確定復位。螺釘要擰緊到足以防止腓骨側方移位但踝關節(jié)不受壓的程度。這可以通過關節(jié)切開術觀察到。螺釘頭部穩(wěn)定腓骨,防止其側方移位[4,11,20-22]。

脛腓韌帶聯(lián)合用 1枚螺釘貫穿固定的目的是維持遠端脛腓關系,直至聯(lián)合韌帶完全愈合。韌帶充分愈合所需時間尚不明確,但根據(jù)對其他韌帶愈合的臨床和實驗室研究推斷,需要6周時間才可恢復最低的原有強度[6]。

4 螺釘取出的時間

韌帶聯(lián)合斷裂后,一般認為維持固定 8～12周就能獲得愈合。愈合后,是否就應盡快去除固定螺釘,從理論上講,不取出韌帶聯(lián)合固定螺釘,由于下脛腓韌帶聯(lián)合構成的是微動關節(jié),會影響踝關節(jié)的活動功能,不利于踝關節(jié)功能的恢復[23,24]。去除螺釘?shù)膬?yōu)點是：a)改善關節(jié)活動功能,有利于術后康復。b)防止螺釘斷裂的可能性。缺點是：a)過早的去除螺釘后有韌帶聯(lián)合脫位復發(fā)的可能。b)有再次手術復位固定的可能性。術后石膏固定限制活動與負重至少8周,一旦X線片顯示骨折愈合,才允許逐漸負重和行關節(jié)功能康復鍛煉。固定韌帶聯(lián)合的螺釘,為防止再脫位,螺釘固定的時間不能少于 12周[25]。有資料表明,為避免再次手術去除螺釘,可應用可吸收螺釘替代金屬螺釘,經(jīng)臨床觀察與隨訪,可吸引螺釘固定的穩(wěn)定性與關節(jié)功能的恢復均取得滿意效果,無返修與不穩(wěn)定的病例[26],但增加了手術費用,對有骨質(zhì)疏松者不適用。

Hamid等[6]報告的一組資料表明,對韌帶聯(lián)合行螺釘固定后分為螺釘去除、螺釘保留(斷裂或完整)兩組,其中保留組優(yōu)良率 85.5%,去除組優(yōu)良率85.8%,其臨床結果相類似。結果表明,對Weber B型和C型踝關節(jié)骨折發(fā)生下脛腓韌帶聯(lián)合損傷,應用螺釘固定,不論是去除或保留螺釘,其療效很相似,沒有統(tǒng)計學上的差異。68%的患者在韌帶聯(lián)合固定釘周圍,X線片上有透光區(qū)。沒有發(fā)現(xiàn)下脛腓關節(jié)固定移位或下脛腓聯(lián)合關節(jié)間隙增大。而保留斷釘不取出的病例,其療效優(yōu)于取出螺釘者。不論是不取釘、斷釘還是取出釘,其效果相類似。其差異是釘未取出者,可見釘周圍有X線透光區(qū),說明下脛腓韌帶聯(lián)合有細微活動。固定螺釘周圍有透光區(qū),與臨床效果無關系。螺釘?shù)奈优c局部疼痛也無關系,即螺釘?shù)拇嬖谂c否與踝關節(jié)疼痛和臨床效果無關系,故認為去除螺釘沒有必要,不主張常規(guī)去除固定螺釘或已斷的螺釘。Baumer等[27]實驗結果表明,當足承受外旋應力時,腓骨會發(fā)生微動,產(chǎn)生外旋和向后內(nèi)方向平移。多主張應用直徑為3.5mm的皮質(zhì)骨螺釘行三層骨皮質(zhì)固定,韌帶聯(lián)合的螺釘微動,可防止螺釘發(fā)生斷裂。

Bell等[25]進行回顧性對比研究發(fā)現(xiàn),取出還是不取出韌帶聯(lián)合螺釘對踝關節(jié)活動范圍、踝關節(jié)疼痛和臨床結果方面沒有差異。但螺釘保留在原位,開始負重后有較高的斷釘率。Hamid等[6]資料表明,即使發(fā)生螺釘斷裂,不會影響治療效果,相反,其療效反而要好一些,這可能與這類病人活動量大,促進了關節(jié)功能恢復,也加大了韌帶聯(lián)合螺釘?shù)钠趹?而發(fā)生了螺釘斷裂有關。取出螺釘沒有出現(xiàn)下脛腓間隙增寬,沒有影響治療效果。

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