微創(chuàng)冠狀動脈旁路移植術的配合*

(泰山醫(yī)學院附屬泰山醫(yī)院，山東 泰安 271000)

冠狀動脈旁路移植(CABG)是治療冠心病的有效方法，微創(chuàng)冠狀動脈旁路移植即非體外循環(huán)下冠狀動脈移植術(OPCAB)，是在病人心臟不停跳的情況下完成冠狀動脈旁路移植手術，此手術具有節(jié)約醫(yī)療資源，降低醫(yī)療費用，對高齡、有主動脈內(nèi)膜粥樣板塊合并鈣化、慢性阻塞性肺病、腎功能不良或周圍血管病變的高血壓患者尤為適用[1]。專業(yè)、高質(zhì)量的手術配合是保證此類手術成功地關鍵?，F(xiàn)將手術配合體會報道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料

2005年2月～2010年6月，共收治冠心病32例，男25例，女7例，年齡35～68歲，平均61.5歲，均有心絞痛病史，冠狀動脈造影顯示均為3支以上病變，經(jīng)內(nèi)科治療無效，行PDCA術的無選擇性病例，其中合并高血壓29例，糖尿病12例，室壁瘤2例，陳舊性心梗12例，美國紐約心臟協(xié)會心功能分級(NYHA)，心功能Ⅰ級13例，Ⅱ級11例，Ⅲ級8例。

1.2手術方法

病人在全身麻醉后，手術分兩組同時進行，一組游離下肢大隱靜脈，一組開胸，常規(guī)開胸后，先游離乳內(nèi)動脈，待完成大隱靜脈和乳內(nèi)動脈的制備后，分別行乳內(nèi)動脈和冠狀動脈吻合，大隱靜脈和冠狀動脈、主動脈吻合。32例非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋術均獲成功，無1例出現(xiàn)護理并發(fā)癥，術后12～18天痊愈出院。

1.3 術前準備

1.3.1用物及自身準備

1.3.1.1用物準備 常規(guī)心臟手術器械，兩臺電刀、兩套負壓吸引裝置，恒溫毯、乳內(nèi)牽開器，心臟表面固定器、除顫器、Prolen縫線，各種型號的CTS冠狀動脈分流栓，分流管，氧氣吸引裝置，放大鏡，小號鈦夾，搭橋器械如冠脈刀、剪，彈簧針持，精細無損傷鑷，乳內(nèi)拉勾，打孔器，血管夾，橄欖頭沖洗針，TB針，電刀清潔片等。

1.3.1.2藥物準備 橈動脈穿刺沖洗液、抗生素、速尿、抑肽酶，針對病情備如下藥物：多巴胺、去氧腎上腺素、阿托品、利多卡因。心功能衰竭時備西地蘭，血糖高時備胰島素，心功能差時用50 ml注射器配制靜脈泵入的多巴胺，用量為當日公斤體重×3 mg。

1.3.1.3自身準備 術前病例討論，了解病人一般情況，掌握手術基本方案，估計搭橋支數(shù)，掌握手術用物的使用、體外循環(huán)的基本程序、麻醉方式及配合過程，術前要充分休息，術日晨進食高蛋白食物，以保持充盈的精力和良好的心態(tài)。

1.3.2病人準備 病人接來后，認真核對病人及所帶物品，氣管插管全麻后，插尿管同時置入肛溫測量管，并固定于兩腿之間，安置體位，大腿下墊軟枕，腳后跟置于膠胨墊上，肩下墊一砂墊。常規(guī)消毒皮膚，鋪治療巾時，會陰部用一四折的治療巾遮蓋，雙腳用治療巾繃帶包扎，抬起雙下肢，鋪雙層大盤布，鋪胸被時，下端反折于雙大腿上三分之一，暴露雙下肢，便于大隱靜脈的游離。

2 術中配合

2.1巡回護士的配合要點

2.1.1掌握特殊儀器的工作原理及性能，胸骨鋸的電量要充足，鋸齒要清潔、功能完好。由于心臟固定器壓力過小無法固定局部心臟跳動，過大則易導致心肌外膜下血腫，損傷心肌組織，因此心臟固定器所需的壓力一般調(diào)至33.3 kpa，在旁路血管與冠狀動脈遠端吻合時，需使用冠狀動脈吹霧管，氧流量調(diào)至3 L/min，并用溫生理鹽水滴注沖洗吻合口，滴速60～80 滴/min，吹霧管內(nèi)吹出的水珠為汽霧狀為宜[2]。

2.1.2做好術中的應激準備 因手術需要搬動心臟，易導致血壓反射性下降、心律失常等變化，在吻合后降支時，更易引起血壓、心率變化，故術中巡回護士要嚴密觀察患者生命體征及血壓變化，調(diào)整患者體位頭低足高位，及時補充血容量，糾正血壓，同時備好除顫器、搶救藥物，做好建立體外循環(huán)的準備。輸入的液體應加溫，溫度不宜過高，36.5～37℃的液體用于靜脈輸液最安全可靠、舒適，并且對藥液成份的效果無影響[3]。

2.1.3手術后管理 手術結束后及時保暖，搬運患者時防止微量泵的接頭松動，確診各種管道連接及生命體征的監(jiān)測是否正常，觀察取大隱靜脈側肢體的血運、足背動脈搏動、皮溫、活動及傷口敷料滲出情況[4]，如出現(xiàn)問題重新包扎。

2.2器械護士配合要點

2.2.1嚴格執(zhí)行手術室核對制度 因兩組人員同時進行，器械護士必須認真清點術中所有用物，包括plolen縫合線的針數(shù)、顯微器械的數(shù)量等。術中及時準確傳遞并收回器械，保證手術安全。

2.2.2旁路移植血管的制備 取乳內(nèi)動脈時備好鈦夾、鈦夾鉗及罌粟堿，將游離出的乳內(nèi)動脈用罌粟堿生理鹽水紗布包裹，避免血管痙攣。游離出的大隱靜脈于近端靜脈腔內(nèi)置入橄欖頭沖洗針固定，并注入含肝素的生理鹽水，以保護、擴張靜脈，漏水的分支用鈦夾夾閉。

2.2.3懸吊心包、探查冠脈 遞7×17編織線懸吊心包，術者探查冠脈， 找到病變處，遞溫鹽水大紗墊墊起心臟。協(xié)助醫(yī)生連接心臟固定器于胸骨牽開器上，吸頭端置于目標血管的兩側，另一端連接吸引器。

2.2.4切開冠脈 遞精細鑷，15號刀片推開冠脈周圍脂肪及心外膜，遞冠脈刀，切開冠脈，遞向前向后的剪刀，剪開血管至所需的切口長度，用冠脈探針探測內(nèi)徑，置入合適型號的靜脈分流栓于血管內(nèi)，并使用吹霧裝置，以保持手術野的清晰。用0/7雙頭plolen線吻合乳內(nèi)動脈和冠脈后回旋支，大隱靜脈和冠脈前回旋支。

2.2.5吻合大隱靜脈和升主動脈 遞側壁鉗側夾主動脈，遞11號刀切開主動脈外膜，用打孔器在主動脈根部打孔，并剪至所需長度，將血管橋遠端與主動脈根部用0/5plolen線連續(xù)吻合，靜脈橋上用TB針頭排氣后開放側壁鉗，檢查吻合口是否漏血，漏血處用0/7或0/5單頭滑線修補漏口。

2.2.6止血、關胸 吻合完畢，橋血管通暢，心率、血壓平穩(wěn)，用魚精蛋白中和體內(nèi)肝素，放置縱隔引流管及胸引管，徹底止血，清點器械、物品，逐層關胸。

3 討 論

3.1手術室護士必須參加術前討論，熟悉手術方案，估計可能出現(xiàn)的問題。

3.2術前做好用藥評估和病情預測，制定用藥護理計劃，準備足夠的藥品，為術中用藥做好充分準備。主動觀察病情變化和手術進程，提高醫(yī)護間的默契配合，避免影響手術進度，掌握藥物的性質(zhì)、作用、劑量和方法，加強用藥療效的觀察，避免發(fā)生意外。

3.3由于手術是在持續(xù)跳動的心臟上進行，操作難度大，因此，要求器械護士提高配合質(zhì)量，熟練手術步驟并熟練掌握手術專用器械的性能、用途及使用方法，熟悉解剖和吻合時的操作程序，準確敏捷的配合手術，縮短手術時間，提高手術成功率。

3.4嚴格做好消毒滅菌工作，預防感染 術前1天做好手術室的消毒工作，術中常規(guī)使用抗生素，手術進行中盡量減少人員流動，控制人員數(shù)量，開胸組器械與取下肢大隱靜脈器械不得混用。

3.5手術過程中要執(zhí)行很多口頭醫(yī)囑，所以一定要及時記錄，認真核對，對空安瓿和血液保留至手術結束后，再次核對無誤后方可棄去。

[1] 陳鑫，徐明，邱志兵,等.體外循環(huán)與非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術中移植血管血流量測定的對比研究[J].中華胸心血管外科雜志，2005,216：366-367.

[2] 杜美蘭.非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術的手術配合[J].護士進修雜志，2006,21(11)：10-11.

[3] Santoro A,Mancini E,Canova C,et al.The mal balance in convective the rapies[J].Nephrol Dialysis Transplant, 2003,18(7):41-57.

[4] 唐秋芳，陳秋華.經(jīng)皮冠狀動脈血管成形術治療急性心臟梗死的護理[J].現(xiàn)代臨床護理，2005,4(4)：30.