抗青光眼濾過術(shù)80例術(shù)后低眼壓淺前房分析*

顏廷芹

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬泰山醫(yī)院眼科，山東 泰安 271000)

青光眼濾過術(shù)后淺前房是常見的并發(fā)癥，處理措施是否得當(dāng)，直接影響青光眼手術(shù)的成敗。我院2006年3月～2010年3月共行各種抗青光眼濾過術(shù)80例96眼，其中術(shù)后淺前房并發(fā)癥26例32眼，分析如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組男31例，女49例，年齡18～72(平均52.8)歲。原發(fā)性閉角型青光眼45例，原發(fā)性開角型青光眼26眼，繼發(fā)性青光眼9例。96眼中行小梁切除+虹膜周切術(shù)86眼，行小梁切除聯(lián)合白內(nèi)障囊外摘除+人工晶體植入術(shù)6眼，行虹膜周邊切除術(shù)4眼。

1.2淺前房類型及發(fā)生時間 按Speeth分類[1]，淺I度：中央前房形成，周邊虹膜與角膜內(nèi)皮相接觸；淺П度：除瞳孔區(qū)的晶體前囊與角膜內(nèi)皮相貼外，其余整個虹膜面與角膜內(nèi)皮相貼；淺Ш度：前房消失，整個虹膜面及晶狀體前囊均與角膜內(nèi)皮相貼。一般認(rèn)為術(shù)后第1天未形成前房或形成后數(shù)天內(nèi)又消失者均定為淺前房[2]。本組96眼，術(shù)后第1天前房形成65眼，術(shù)后第1～5天出現(xiàn)淺前房21眼，第6～9天出現(xiàn)淺前房10眼。31例淺前房中，淺I度25眼，淺П度5眼，淺Ш度1眼。

1.3淺前房治療方法 常規(guī)阿托品眼液散瞳，20%甘露醇靜滴，醋氮酰胺口服，局部應(yīng)用及靜滴地塞米松，濾過泡加壓，結(jié)膜瓣修復(fù)，脈絡(luò)膜上腔放液。 角膜緣穿刺前房注氣、注水、注透明質(zhì)酸鈉、雙眼包扎，臥床休息，應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。

2 結(jié) 果

本組96眼青光眼濾過術(shù)后發(fā)生淺前房31例，其中脈絡(luò)膜脫離13眼，引流過暢17眼，傷口滲漏1眼。不同青光眼發(fā)生淺前房的比例不同，閉角型青光眼發(fā)生率較高，程度較重，本組為53.4%；開角型青光眼術(shù)后淺前房12.1%，青光眼濾過術(shù)聯(lián)合人工晶體植入術(shù)，虹膜周邊切除術(shù)未發(fā)現(xiàn)術(shù)后淺前房。

3 討 論

青光眼濾過術(shù)后淺前房和低眼壓是常見的近期并發(fā)癥。本組發(fā)生率為32.3%，閉角型青光眼發(fā)生率較高，而且程度嚴(yán)重，明顯高于其他類型，這與其本身淺前房晶體虹膜隔前移等解剖異常有一定的關(guān)系，老年閉角型青光眼患者，更具有其獨特性，因伴有不同程度的白內(nèi)障，如在青光眼濾過手術(shù)中放液速度過快，前房突然消失，晶體虹膜隔前移，術(shù)后前房不形成，持續(xù)時間長又加重晶體渾濁膨脹使前房形成更加困難，從而導(dǎo)致角膜水腫、混濁、虹膜前移等并發(fā)癥。而白內(nèi)障繼發(fā)青光眼術(shù)后發(fā)生淺前房率則較低，本組6例小梁切除術(shù)聯(lián)合人工晶體植入術(shù)，雖然晶體虹膜隔前移，房角狹窄閉塞，但術(shù)后未發(fā)生淺前房，這可能與人工晶體光學(xué)部分和襻之間角度有關(guān)，使人工晶體向后傾，使之前房加深，避免或減少淺前房的發(fā)生率。

造成淺前房主要原因為引流過暢、脈絡(luò)膜脫離。伴有引流過暢的淺前房表現(xiàn)為淺前房伴有結(jié)膜切口滲漏或高濾過泡與低眼壓。術(shù)后護理不當(dāng),術(shù)后劇烈咳嗽、便秘、擠壓、碰傷等也可導(dǎo)致前房淺。本組13眼中，男3眼，女10眼，術(shù)后淺前房為I度，發(fā)生在術(shù)后2～5天內(nèi)眼壓均<5 mmHg，造成引流過暢多和結(jié)膜切口對和不佳，結(jié)膜瓣撕裂，結(jié)膜瓣滲漏、切口過大或者對和不齊，鞏膜瓣太薄，鞏膜瓣縫線過松等因素有關(guān)，鞏膜切口過大等原因有關(guān)。伴有脈絡(luò)膜脫離的淺前房表現(xiàn)為淺前房低眼壓及無濾過泡形成，因房水分泌減少所致，是青光眼濾過術(shù)后常見原因。本組13眼淺I度9眼，淺П度4眼。經(jīng)直接檢眼鏡檢出9眼，均可見邊緣清楚的灰褐色隆起，大多在顳下部，所有經(jīng)B超均能檢出。有的學(xué)者認(rèn)為，脈絡(luò)膜脫離與術(shù)前高眼壓，老年玻璃體液化、血管硬化等因素有關(guān)[3]。急性閉角型青光眼多在高眼壓下手術(shù)，手術(shù)切口偏后致睫狀體與鞏膜突的附著松解，房水直接進入脈絡(luò)膜上腔，術(shù)中房水流出過快以及老年血管對血流動力學(xué)變化代償能力差等情況下發(fā)生[4]。術(shù)后虹膜炎、葡萄膜炎嚴(yán)重時可使睫狀突上皮細胞分泌房水減少，致眼壓下降，同樣使葡萄膜毛細血管通透性增加，產(chǎn)生液體進入脈絡(luò)膜腔。持續(xù)性低眼壓也可使血管擴張致液體外漏。慢性單純性青光眼、慢性閉角型青光眼及先天性青光眼本身具有慢性持續(xù)性高眼壓的特點。長期持續(xù)性高眼壓勢必對脈絡(luò)膜血管造成損害，使脈絡(luò)膜血管的脆性及通透性增加，因此認(rèn)為具有慢性持續(xù)性高眼壓特點的青光眼患者，更容易發(fā)生脈絡(luò)膜脫離。

低眼壓淺前房常規(guī)治療包括濾過泡加壓，臥床休息，常規(guī)睫狀體麻痹劑，一般用快速散瞳劑：美多麗或托品酰胺，為活動瞳孔，避免虹膜后粘連，散瞳后可解除瞳孔阻滯，可使晶狀體-虹膜隔后移，有助于前房的恢復(fù)及解除睫狀體痙攣。 高滲劑的應(yīng)用：可使玻璃體濃縮，晶狀體-虹膜隔后移，促使前房形成。皮質(zhì)類固醇：全身或局部應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素，減輕眼部炎癥反應(yīng)等方法。結(jié)膜漏通常自行愈合或通過加壓包扎方式愈合如治療效果不理想，必須縫合結(jié)膜漏。經(jīng)過以上方法，大部分患者3～5天恢復(fù)。對常規(guī)治療前房難以形成及3度淺前房在24～48 h內(nèi)進行前房重建術(shù)，以防止虹膜粘連，角膜內(nèi)皮水腫晶體混濁等不良反映。對脈絡(luò)膜脫離的病例，則在脈絡(luò)膜脫離部位行脈絡(luò)膜上腔放液，前房注氣、注水或注透明質(zhì)酸鈉。本組2例前房注平衡液恢復(fù)前房，2 d后前房又消失，改用透明質(zhì)酸鈉，因其分子量大、粘性大、彈性也較大、維持前房深度較理想。注氣安全易行，但維持時間短，透明質(zhì)酸鈉前房維持時間長，但易導(dǎo)致一過性眼壓高，待房水循環(huán)恢復(fù)，透明質(zhì)酸鈉吸收，眼壓及前房均可維持正常。患者精神焦慮對前房恢復(fù)也有一定影響，本組1例脈脫淺前房患者，經(jīng)放液，前房注液恢復(fù)不理想，加服安定及解釋病情，使患者保持樂觀情緒，充分休息前房得以恢復(fù)正常。

惡性青光眼是青光眼最嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥之一，多發(fā)生于術(shù)后數(shù)天內(nèi)，亦有在數(shù)周或更長時間內(nèi)發(fā)生。惡性青光眼的發(fā)生有其解剖基礎(chǔ)，病人多存在小眼球、小角膜、淺前房及窄房角，故多見于閉角型青光眼患者，尤其是長期高眼壓，術(shù)前眼壓不易控制，經(jīng)用藥物眼壓雖暫時下降而房角仍然關(guān)閉者更易發(fā)生。伴有惡性青光眼淺前房，一旦發(fā)生，應(yīng)早期聯(lián)合應(yīng)用阿托品眼水，局部全身應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素。隨著眼壓被控制，病情好轉(zhuǎn)，前房逐漸形成，藥物可逐漸減量并停用，但阿托品眼水需局部長期應(yīng)用。如藥物治療未能湊效，應(yīng)手術(shù)減壓。如伴有膨脹期白內(nèi)障，可行白內(nèi)障手術(shù)。

4 預(yù) 防

術(shù)前盡量保證眼壓降至20 mmHg以下，防止在高眼壓下行青光眼濾過術(shù)。切口位置不易過后，一般不超過角膜半透明區(qū)后界0.5 mm為宜。術(shù)中避免眼壓驟然降低，讓房水緩慢流出。術(shù)中操作應(yīng)輕巧準(zhǔn)確，止血適當(dāng)。 嚴(yán)密縫合結(jié)膜創(chuàng)口，對手術(shù)區(qū)的結(jié)膜損失哪怕是一小塊的結(jié)膜撕裂，也要精密細致的縫合。對于65歲以上及患有高血壓、動脈硬化、糖尿病的患者，應(yīng)控制好血壓，血糖控制在正常范圍內(nèi)，如果出現(xiàn)術(shù)后低眼壓、淺前房應(yīng)及早考慮，是否有脈脫的發(fā)生。

術(shù)后必須囑咐患者，不能用增加眼壓高的動作，如：劇烈咳嗽、打噴嚏、彎腰低頭、從床上坐起來時，不可過猛。

[1] 孫世珉,劉煥業(yè).虹膜嵌頓術(shù)后前房延緩形成的發(fā)病機理及治療探討[J].中華眼科雜志，1981,17(3)：141.

[2] 孫興懷，嵇訓(xùn)傳，褚仁遠，等.青光眼濾過術(shù)淺前房原因探討[J].中華眼科雜志，1995,31(1)：39.

[3] 鄒欣.外傷性睫狀體脫離9例分析[J].中國誤診學(xué)雜志，2004,4(8)：1330.

[4] 談松年，陳彬福.青光眼濾過手術(shù)后前房延緩形成的探討[J].中華眼科雜志，1981,17(3)：145.