膽石性腸梗阻的多層螺旋CT診斷分析

羅志剛,蔡玉建,徐文娟,王禮同,李 澄

(江蘇省揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院,影像科,江蘇揚(yáng)州,225001)

膽石性腸梗阻是由膽結(jié)石經(jīng)膽囊十二指腸瘺或Addis括約肌進(jìn)入膽道后引起腸道堵塞所致的腸梗阻,1654年由Bartholin首先報(bào)道。其發(fā)病率極低,在機(jī)械性腸梗阻中僅占1～4%,但是在65歲以上老年患者非絞窄性腸梗阻中發(fā)病率約為25%[1]。筆者回顧性分析9例膽腸瘺合并膽石性腸梗阻患者的臨床及影像學(xué)資料,以提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)本院2004年4月～2011年3月經(jīng)手術(shù)及臨床診斷證實(shí)的9例膽腸瘺合并膽石性腸梗阻的患者資料進(jìn)行搜集整理,其中男2例,女7例,年齡63～87歲,平均74.7歲。所有患者均有多年膽囊結(jié)石病史,發(fā)病時(shí)均以持續(xù)性中上腹痛、腹脹、嘔吐及肛門停止排氣、排便等臨床癥狀就診,分別行1次或多次全腹部CT掃描。獲取多平面重建(MPR)圖像,主要采用斜冠狀、

1.2 掃描方法

采用 GE lightspeed 16層螺旋 CT及SIEMENS 128層螺旋CT掃描儀,按常規(guī)腹部條件掃描,層厚分別為10、8 mm,重建層厚為2.5、2 mm。所得原始圖像經(jīng)工作站后處理斜矢狀位重建,顯示膽腸瘺瘺口時(shí)沿膽囊長(zhǎng)軸方向重建;顯示腸腔異位結(jié)石時(shí)沿梗阻近端腸管長(zhǎng)軸方向重建,最大限度顯示膽腸瘺口與結(jié)石的情況。

2 結(jié) 果

本組所有9例患者首次全腹部CT檢查均可發(fā)現(xiàn)小腸梗阻,其中完全性梗阻3例,不全性梗阻6例;空腸異位結(jié)石4例,回腸異位結(jié)石 5例。軸位CT圖像及MPR重建圖像可直接顯示小腸腸腔內(nèi)結(jié)石影,呈圓形、類圓形高密度影,有時(shí)呈同心圓樣高密度影,邊緣光整,結(jié)石2.2～3.7 cm。完全性腸梗阻表現(xiàn)為結(jié)石近段腸腔明顯擴(kuò)張,遠(yuǎn)段腸腔空虛,不全性腸梗阻表現(xiàn)為結(jié)石近段腸管輕中度擴(kuò)張,可見氣液平面,空腸環(huán)形皺襞可見,遠(yuǎn)段腸腔內(nèi)可見少量氣體影。所有9例患者均可見肝內(nèi)外膽管積氣。9例患者中,2例膽囊顯示不清,表現(xiàn)為膽囊窩內(nèi)結(jié)構(gòu)紊亂,7例仍可見膽囊輪廓,但周圍間隙模糊,膽囊窩及膽囊腔內(nèi)可見氣體影。結(jié)合軸位原始圖像及MPR重建圖像,可以發(fā)現(xiàn)十二指腸壁與膽囊壁分界不清,通過不同角度的MPR圖像重建,有5例可明確顯示膽囊與十二指腸之間的瘺口,含氣的膽囊腔與十二指腸腔相通。本組9例患者中有5例行2次以上全腹部CT檢查,均為不全性腸梗阻,可以發(fā)現(xiàn)腸腔內(nèi)結(jié)石位置不斷下移,梗阻平面下降,最終結(jié)石位置多位于回腸末端,有1例通過回盲瓣進(jìn)入結(jié)腸。

3 討 論

膽石性腸梗阻多見于女性老年患者,大多合并長(zhǎng)期膽囊結(jié)石、膽囊炎病史。由于其臨床表現(xiàn)不典型,極易漏診、誤診,術(shù)前診斷率僅為43%[2]。較大結(jié)石引起膽道反復(fù)感染,并對(duì)膽道局部產(chǎn)生壓迫壞死,穿透毗鄰的胃腸道,形成膽腸內(nèi)瘺,以膽囊十二指腸瘺最為多見,結(jié)石經(jīng)瘺口進(jìn)入胃腸道,較小的結(jié)石會(huì)自行排出體外,>2.5 cm的結(jié)石會(huì)引起胃腸道的梗阻[3]。膽石性梗阻可發(fā)生于腸道的任何部位,但最易發(fā)生回腸末端,膽囊結(jié)石進(jìn)入腸腔后先堵塞于腸腔較大的近端,隨結(jié)石不斷下降,梗阻平面逐漸下降。膽腸瘺發(fā)生時(shí),膽石進(jìn)入胃腸道,往往多年反復(fù)發(fā)作的膽石癥病史的癥狀或體征突然消失,有作者報(bào)告膽石性腸梗阻臨床上表現(xiàn)為腹痛-緩解-腹痛,稱為滾動(dòng)性腸梗阻征象[4]?；颊呷魹?5歲以上老年人,尤其是女性肥胖者,原先有膽系疾病史。出現(xiàn)間隙性腹痛,應(yīng)考慮有膽石性腸梗阻的可能。

膽石性腸梗阻具有較為典型的CT表現(xiàn),即Rigler三聯(lián)征[5]:①腸梗阻;②膽腸瘺引起的肝內(nèi)膽管積氣;③腸腔內(nèi)異位結(jié)石。多層螺旋CT的密度分辨率很高,在軸位原始圖像基礎(chǔ)上進(jìn)行的多平面重建(MPR)圖像具有各向同性的特點(diǎn),因此其診斷膽石性腸梗阻要明顯優(yōu)于普通X線平片。腸腔異位結(jié)石是診斷膽石性腸梗阻的重要依據(jù),由于腸管積氣及腹部臟器、骨骼重疊的影響,文獻(xiàn)報(bào)道在膽囊結(jié)石密度較高時(shí)也只有10%的病人可以通過X線平片能夠發(fā)現(xiàn)腸腔內(nèi)異位結(jié)石[6]。當(dāng)結(jié)石含鈣高密度影量較高時(shí),其CT圖像表現(xiàn)為圓形、類圓形或多層同心圓形,境界清晰,當(dāng)結(jié)石含鈣量較低時(shí),借助于腸液的對(duì)比也可較好顯示結(jié)石輪廓,在軸位圖像難以分辨時(shí),可以沿腸管長(zhǎng)軸方向進(jìn)行圖像重建顯示結(jié)石全貌[7]。一般來說,結(jié)石在腸管的位置就是膽石性腸梗阻的梗阻平面,但是在完全性腸梗阻時(shí),由于腸管極度擴(kuò)張,不易觀察小腸皺襞的形態(tài),無法準(zhǔn)確判斷結(jié)石位于哪段小腸,此時(shí)利用多平面重建(MPR)技術(shù)可以提供立體的空間圖像,重建出連續(xù)較長(zhǎng)的腸管圖像,幫助定位[8]。短期全腹部CT復(fù)查,可以發(fā)現(xiàn)結(jié)石位置和梗阻平面下移,這也是定位梗阻平面的重要方法,本組有5例進(jìn)行2次以上的全腹部CT復(fù)查,其中有4例發(fā)現(xiàn)結(jié)石停留在回腸末端,這可能因?yàn)榛啬c末端管腔較窄、蠕動(dòng)較差所致,有1例因?yàn)榻Y(jié)石體積較小,最終進(jìn)入結(jié)腸自行排出。腸腔內(nèi)的氣體可以通過膽腸瘺口進(jìn)入肝內(nèi)膽管內(nèi),多層螺旋CT對(duì)少量的氣體也極為敏感,可以清晰顯示膽管積氣,在膽囊積氣較明顯時(shí),沿膽囊或膽囊窩長(zhǎng)軸方向進(jìn)行斜冠狀及矢狀位圖像重建可以直接顯示與腸腔相通的瘺口;如果膽囊積氣不明顯,在腸梗阻程度較輕時(shí),可以口服少量陽性對(duì)比劑,可以觀察到高密度對(duì)比劑通過腸管蠕動(dòng)進(jìn)入膽囊,從而尋找到瘺口。

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