32例產(chǎn)后出血的介入治療分析

崔新柏

(江蘇省蘇州市立醫(yī)院母子醫(yī)療保健中心婦產(chǎn)科,江蘇蘇州,215004)

產(chǎn)后出血是指胎兒產(chǎn)后出血是危及產(chǎn)婦生命安全的嚴(yán)重產(chǎn)科并發(fā)癥,在我國無論是農(nóng)村,還是城市均居產(chǎn)婦死亡原因首位[1]。雙側(cè)髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)(TAE)治療產(chǎn)后大出血,為臨床治療產(chǎn)后大出血提供了一種具有創(chuàng)傷小、止血快而且徹底、可保留子宮等優(yōu)點(diǎn)的方法。

1 資料與方法

32例產(chǎn)后出血中初產(chǎn)婦28例,經(jīng)產(chǎn)婦4例;年齡22～39歲,平均(31.0 ±4.2)歲;10例(其中外院轉(zhuǎn)入1例)為經(jīng)陰道分娩后大出血,22例(其中外院轉(zhuǎn)入2例)剖宮產(chǎn)術(shù)后大出血。其中子宮收縮乏力 8例,胎盤植入 6例,胎盤粘連5例,前置胎盤5例,疤痕子宮4例,陰道、宮頸裂傷及生殖道血腫3例,雙胎妊娠3例,子宮肌瘤(肌瘤直徑10厘米)1例,雙子宮畸形1例。術(shù)前出血960～4 200 mL,平均(1 768.8±722.0)mL。

對休克、DIC患者在積極抗休克糾正凝血功能障礙的同時(shí)采用Seldinger技術(shù),在局麻下進(jìn)行右側(cè)股動脈穿刺插管,明確出血部位、程度、范圍和供血動脈后,依據(jù)情況采用子宮動脈栓塞術(shù)和/或髂內(nèi)動脈栓塞術(shù),迅速將導(dǎo)管超選插入出血側(cè)髂內(nèi)動脈或子宮動脈,造影證實(shí)后栓塞,然后行雙側(cè)髂總動脈重復(fù)造影,部分患者行腎動脈水平腹主動脈造影了解卵巢向子宮供血及側(cè)支循環(huán)建立情況。

2 結(jié) 果

32例患者DSA動脈造影的表現(xiàn):28例全部出現(xiàn)不同程度彌漫子宮染色,未見血管破裂;4例見明顯血管破裂征象,分別為陰道動脈、陰部內(nèi)動脈、子宮切口撕裂處子宮動脈分支,宮頸7點(diǎn)處血管活動出血,予縫合修補(bǔ);1例髂外動脈1分支參與少量子宮供血,超選擇進(jìn)行栓塞;2例UAE后腎動脈水平腹主動脈造影顯示單側(cè)卵巢動脈明顯增粗迂曲,提示卵巢動脈子宮供血,其中1例栓塞成功,另1例栓塞失敗后持續(xù)陰道大量出血中轉(zhuǎn)子宮切除。32例中2例雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)(UAE)+雙側(cè)髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)(IIAE)后陰道仍然大量出血中轉(zhuǎn)子宮切除。陰道分娩組10例中7例行雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)(UAE),3例雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)(UAE)+雙側(cè)髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)(IIAE);剖宮產(chǎn)組22例中5例行雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)(UAE),17例雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)(UAE)+雙側(cè)髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)(IIAE)。

術(shù)中出血40～2 300 mL,平均(517.8±518.9)mL。32例中21例患者栓塞后,立即止血或出血量減少(術(shù)后出血量<500 mL),血壓逐漸回升,生命體征平穩(wěn);4例栓塞后繼續(xù)少量持續(xù)陰道出血,加強(qiáng)保守治療后出血完全停止(術(shù)后出血550～780 mL);栓塞后繼續(xù)大量陰道流血5例(出血量≥1 000 mL)。2例繼續(xù)保守治療有效(術(shù)后出血量1 120～1 440 mL),其中1例為子宮收縮乏力,術(shù)中出血1 L,術(shù)中發(fā)現(xiàn)右側(cè)卵巢供血子宮行UAE+右側(cè)卵巢動脈選擇性栓塞,術(shù)后出血675 mL;另1例為中央性前置胎盤,術(shù)中出血650 mL,患者及家屬強(qiáng)烈要求保留子宮,經(jīng)保守治療有效,術(shù)后出血1 770 mL。另外3例及時(shí)中轉(zhuǎn)改行子宮切除術(shù);陰道出血明顯減少后再次陰道大量出血2例行子宮切除術(shù)。

3 討 論

本組患者均是陰道分娩后或剖宮產(chǎn)術(shù)后難治行產(chǎn)后出血患者,當(dāng)產(chǎn)后出血經(jīng)保守治療無效,失血大于1 L,且有難治性出血趨勢時(shí),應(yīng)及時(shí)栓塞介入治療止血。術(shù)前出血量大于等于2 L仍然有栓塞成功的機(jī)會,術(shù)前出血量大于或等于2L者10例中8例栓塞后成功保留子宮,1例低置胎盤陰道分娩產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)前出血2 950 mL,術(shù)中出血2 300 mL,雙側(cè)子宮動脈栓塞。左側(cè)髂動脈發(fā)出粗大卵巢動脈,造影示子宮染色,栓塞成功。

產(chǎn)后出血主要來源于胎盤剝離后開放血竇出或血和/或分娩時(shí)損傷的血管,手術(shù)患者的選擇均是陰道分娩后或剖宮產(chǎn)術(shù)后難治行產(chǎn)后出血患者。DSA造影成功后及時(shí)發(fā)現(xiàn)活動性出血血管,尤其陰道分娩組注意陰道動脈或陰部內(nèi)動脈,必要時(shí)輔助經(jīng)陰道的手術(shù)縫合修補(bǔ)。優(yōu)先選擇子宮動脈栓塞,必要時(shí)再行雙側(cè)髂內(nèi)動脈栓塞。如果仍然繼續(xù)陰道出血,病情允許的情況下腹主動脈造影了解卵巢動脈供血或髂外動脈分支供血等特殊情況。本組中2例病情危急未明確卵巢及髂外動脈分支供血情況,及時(shí)中轉(zhuǎn)子宮切除術(shù),1例左側(cè)卵巢動脈超選擇栓塞失敗中轉(zhuǎn)子宮切除術(shù)。由于子宮動脈供血呈明顯單側(cè)性,且平時(shí)宮體中部豐富的交通支大部分關(guān)閉,只有在對側(cè)子宮動脈無法供血情況下交通支瞬即開放[2]。單純雙側(cè)子宮動脈栓塞后根據(jù)子宮顯影情況加強(qiáng)雙側(cè)髂內(nèi)動脈栓塞或卵巢動脈及髂外動脈分支栓塞。

本組患者中2例發(fā)現(xiàn)卵巢動脈向子宮體供血,供血量較大;1例髂外動脈分支參與少量子宮供血。栓塞后側(cè)支循環(huán)供血,尤其是卵巢動脈供血可能是能否成功保留子宮的關(guān)鍵。

栓塞術(shù)中出血>1 000 mL,栓塞術(shù)后出血>1 000 mL,應(yīng)該當(dāng)機(jī)立斷考慮立即進(jìn)行子宮切除,以免延誤病情;栓塞成功后再次陰道大量出血2例(1例栓塞術(shù)后4小時(shí),1例栓塞術(shù)后22小時(shí))未進(jìn)行再次造影檢查了解子宮出血供血來源,直接進(jìn)行子宮切除。

[1]梁 娟,李維敏,王艷萍.1996～2000年全國孕產(chǎn)婦死亡率變化趨勢分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2003,38(4):257.

[2]陳春林,馬 奔,方義川,等.導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)在難治性產(chǎn)后出血中的應(yīng)用[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2001,3:133.