急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的35例搶救體會(huì)

王 艷

(江蘇省揚(yáng)中市八橋中心醫(yī)院,江蘇揚(yáng)中,212200)

作者自2005～2010年共收治急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者35例,治愈 31例,轉(zhuǎn)院 2例,死亡2例,現(xiàn)將救治體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

本組35例患者中,男16例,女 19例,年齡1～78歲,平均(42.5±17.3)歲,其中生產(chǎn)性接觸中毒 8例,口服中毒27例,服毒量 5～330 mL,平均(129±74)mL。中毒農(nóng)藥品種:甲胺磷中毒25例,樂果中毒 3例,美曲磷酯(敵百蟲)中毒3例,敵敵畏2例,對硫磷(1 605)2例。

診斷依據(jù):①有確切的有機(jī)磷農(nóng)藥中毒接觸史。②有典型的臨床癥狀和體征。③血膽堿酯酶(CHE)活力降低<70%。根據(jù)癥狀和體征以及全血膽堿酯酶活力測定進(jìn)行分級(jí),其中重度中毒7例,中度中毒13例,輕度中毒15例。

清除毒物:經(jīng)皮膚接觸者,立即脫去污染衣物,反復(fù)多次以肥皂水或清水徹底清洗污染的皮膚、頭發(fā)、指甲等,防止毒物再吸收。

洗胃:采用全自動(dòng)洗胃機(jī)洗胃,插胃管困難者行剖腹洗胃。洗胃液采用20～28℃清水,每次清洗胃液300～500 mL,總量 10～30 L,直至洗出液進(jìn)出后不改變顏色,無藥物氣味為止。必要時(shí)重復(fù)洗胃,每次出入量在300～500 mL,4～24 h 1次。

解毒劑的應(yīng)用:①抗膽堿藥:阿托品的用量隨病情變化隨時(shí)調(diào)整。一般輕度中毒從2～5 mg開始,較重者從5～10 mg開始,危重者從10～20 mg開始,5～15 min/次,盡量在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到阿托品化,但不出現(xiàn)阿托品中毒癥狀。②膽堿脂酶復(fù)能劑:解磷定是國內(nèi)最常用的肟類復(fù)能劑之一,一般輕度中毒0.4g稀釋緩慢靜注,中度中毒0.8～1.2 g稀釋后緩慢靜注,重度中毒1.0～1.6 g稀釋后緩慢靜注,半小時(shí)后視情況重復(fù)0.6～0.8 g 1次。

綜合治療:保持呼吸道通暢,充分給氧。意識(shí)清楚患者,取平臥位、頭偏向一側(cè),意識(shí)不清患者,肩下墊高,盡可能伸展頸部,防止舌后墜,及時(shí)清除呼吸道分泌物。對于昏迷、急性肺水腫,呼吸衰竭的患者,及時(shí)給予氣管插管、機(jī)械通氣、預(yù)防性應(yīng)用抗生素等;循環(huán)不穩(wěn)定患者采用小劑量多巴胺、阿拉明靜脈維持;合理應(yīng)用堿性液體、補(bǔ)液、利尿等;做好實(shí)驗(yàn)室檢查,并動(dòng)態(tài)觀察。

結(jié)果:32例患者洗胃機(jī)洗胃,3例剖腹洗胃,氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸5例。痊愈出院31例,未遺留后遺癥,住院時(shí)間5～15 d,2例死于呼吸衰竭,轉(zhuǎn)院2例。

2 討 論

作者的體會(huì)是:①早期正確的診斷是搶救成功的重要前提。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒診斷一般不難,但部分病例發(fā)現(xiàn)時(shí)已經(jīng)昏迷,家屬不能提供可靠病史或病人入院時(shí)神志雖然清楚,但拒絕提供病史或因誤服誤用,被動(dòng)性轉(zhuǎn)移等情況,使診斷發(fā)生困難或誤診。本組誤診3例,均為重度中毒,年齡分別是1歲、4歲、78歲。2例嬰幼兒急診來院時(shí)均表現(xiàn)為昏迷,呼吸急促,心率增快,兩肺廣泛濕性羅音,初診按急性心衰、肺水腫搶救未見效果,后觀察到瞳孔小如針尖,遂考慮農(nóng)藥中毒可能。仔細(xì)追問病史,1例系其母在農(nóng)田噴灑1 605后污染的衣物未換直接抱小孩引起;另1例系患兒將拋棄的1 605空瓶套在嘴上吹喇叭引起中毒;1例成人因誤服被農(nóng)藥污染過的芋頭后惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉,入院后按急性腸胃炎處理3 h后突然神志喪失、呼吸困難、兩肺滿布濕羅音、二便失禁。立即試用阿托品靜脈推注,病情逐步減輕,再三追問病史,可能與當(dāng)天食用農(nóng)藥污染的食物有關(guān)。 ②盡快徹底洗胃是搶救成功的基礎(chǔ)。在插入胃管后,應(yīng)先盡量抽出胃內(nèi)容物,因首次胃內(nèi)容物中,含毒濃度最高,然后再灌洗,每次洗胃液不能進(jìn)入太多,一般應(yīng)掌握在成人300～500 mL,兒童50～100 mL,洗胃液使用蘇打水(敵百蟲中毒者禁用)或清水洗胃,經(jīng)反復(fù)洗胃至胃液無色無味;同時(shí)保留胃管行持續(xù)胃腸負(fù)壓引流,不僅能提供再次洗胃的方便,還能觀察胃腸道有無急性化學(xué)性損傷等。對于胃管放置困難患者應(yīng)及時(shí)施行剖腹洗胃。韓文斌等[1]認(rèn)為服毒后不論早晚均應(yīng)洗胃,但一次洗胃很難洗干凈;有報(bào)道認(rèn)為服毒30 min內(nèi)一次洗胃僅能清除胃內(nèi)毒物的31%[2];反跳、中間綜合征在很大程度上與洗胃不徹底有關(guān)[3]。本觀察中有8例患者在4～24 h內(nèi)進(jìn)行了再次洗胃,均順利康復(fù)。

③正確使用阿托品及復(fù)能劑是搶救成功的關(guān)鍵。俞鴻軾[4]報(bào)道,在≤6 h達(dá)到阿托品化者,病死率5.36%,≥12 h達(dá)到阿托品化著病死率高達(dá)25%。在應(yīng)用阿托品時(shí),堅(jiān)持“早期、足量、持續(xù)、個(gè)體化用藥”原則;做到勤觀察,在病情未穩(wěn)定前,不開長期醫(yī)囑。本組所有患者都在0.5～4 h內(nèi)達(dá)到阿托品化。杜絕盲目加大膽堿酯酶復(fù)能劑的應(yīng)用劑量,加強(qiáng)綜合治療,防治并發(fā)癥。有機(jī)磷殺蟲藥中毒主要的死因是肺水腫、呼吸肌麻痹、呼吸中樞衰竭[6]。因此開放氣道,保持呼吸道通暢,充分供養(yǎng)尤為重要。本組2例死于呼吸衰竭可能與中毒程度深、盲目加大復(fù)能劑用量以及機(jī)械輔助通氣過晚有關(guān)。注意維持循環(huán)穩(wěn)定和體內(nèi)酸堿、電解質(zhì)平衡液、動(dòng)態(tài)實(shí)驗(yàn)室相關(guān)項(xiàng)目檢查也尤為重要。

[1] 韓文斌.留置胃管反復(fù)洗胃救治有機(jī)磷中毒的臨床研究[J].臨床醫(yī)學(xué),2004,24(2):32.

[2] 游溶慧,曾 青.間斷反復(fù)洗胃搶救急性有機(jī)磷中毒患者的體會(huì)[J].四川醫(yī)學(xué),2002,23(1):108.

[3] 蔣初華,羅一明.急性有機(jī)磷中毒反跳與失誤[J].中國誤診學(xué)雜志,2004,4(12):2096.

[4] 俞鴻軾.重度有機(jī)磷中毒與阿托品化時(shí)限的再認(rèn)識(shí)[J].臨床薈萃,1995,10(7):320.