危重癥護(hù)理學(xué)的現(xiàn)狀與發(fā)展進(jìn)展

楊明珠

(上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院,上海 200080)

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,人口結(jié)構(gòu)日趨老化以及疾病譜的轉(zhuǎn)變,危重癥疾病無論在數(shù)量還是嚴(yán)重程度上都日趨增加,危重癥醫(yī)學(xué)已經(jīng)成為日趨成熟的新興獨(dú)立學(xué)科,依傍這新興學(xué)科的危重癥護(hù)理學(xué)也得到了相應(yīng)的發(fā)展。危重癥護(hù)理學(xué)是在長(zhǎng)期的護(hù)理實(shí)踐過程中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)逐步形成的,與重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit,ICU)的興起和完善緊密相關(guān)。我國(guó)危重癥護(hù)理學(xué)起步較晚,在ICU?？祁I(lǐng)域涉及的內(nèi)容多,范圍廣,ICU的規(guī)范化管理有待于進(jìn)一步的完善,對(duì)于ICU的研究深度和廣度也有待于進(jìn)一步挖掘,這些是護(hù)理事業(yè)發(fā)展的一個(gè)方向,急需突破的領(lǐng)域,處于較重要的地位,因此有必要借鑒國(guó)外先進(jìn)的管理技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)和理念,增進(jìn)國(guó)際間交流,并根據(jù)我國(guó)的國(guó)情制定出符合我國(guó)危重癥護(hù)理學(xué)發(fā)展的管理指南,以更好的提高國(guó)內(nèi)危重癥護(hù)理監(jiān)護(hù)技術(shù)水平,并為今后危重癥監(jiān)護(hù)學(xué)發(fā)展提供思路。

1 危重癥護(hù)理學(xué)的概念

危重癥護(hù)理學(xué)是研究各類急性病、急性創(chuàng)傷、慢性病急性發(fā)作及各類急危重癥患者的搶救與護(hù)理的一門臨床學(xué)科,是急診醫(yī)學(xué)的重要組成部分,是現(xiàn)代護(hù)理學(xué)的一門分支學(xué)科,對(duì)搶救危重患者起著重要的作用。

2 國(guó)內(nèi)外危重癥護(hù)理學(xué)發(fā)展

2.1 國(guó)外危重癥護(hù)理學(xué)發(fā)展 早期的監(jiān)護(hù)理念源自現(xiàn)代護(hù)理學(xué)的創(chuàng)始人南丁格爾,她曾撰文提到,應(yīng)該為外科手術(shù)后的患者建立單獨(dú)的病區(qū),1854—1856年,英、俄、土耳其在克里米亞交戰(zhàn)時(shí)期,前線戰(zhàn)傷的英國(guó)士兵死亡率高達(dá)42%以上,南丁格爾率領(lǐng)38名護(hù)士前往前線醫(yī)院救護(hù),使病死率明顯下降,達(dá)到2%左右。在第二次世界大戰(zhàn)中,歐洲各地紛紛建立創(chuàng)傷治療中心,救治許多戰(zhàn)傷和失血性休克患者,并促進(jìn)了創(chuàng)傷與休克的基礎(chǔ)和臨床研究,從而形成ICU的原始模式。20世紀(jì)50年代初期,北歐發(fā)生了脊髓前角灰白質(zhì)炎大流行,許多患者伴有呼吸肌麻痹,不能自主呼吸,當(dāng)時(shí)組建了呼吸治療單位,把搶救器械和危重患者集中在一處,通過氣管切開,暢通氣道和肺部人工通氣進(jìn)行救治,使病死率明顯下降,從而促進(jìn)了ICU在歐美地區(qū)的發(fā)展。1956年美國(guó)Baltimore city醫(yī)院建立了較為規(guī)范的綜合性監(jiān)護(hù)病房。l968年美國(guó)麻省理工學(xué)院倡導(dǎo)建立“急診醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)”(emergencymedical service system,EMSS),即把院前急救、醫(yī)院急診室救護(hù)和ICU形成一個(gè)完整的醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)。EMSS的出現(xiàn),得到了世界各國(guó)的認(rèn)同。在EMSS的3個(gè)服務(wù)環(huán)節(jié)中,危重癥護(hù)理學(xué)成為急診醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)中的重要組成部分,發(fā)揮著不可替代的功能和作用。1969年美國(guó)創(chuàng)立重癥加強(qiáng)護(hù)理學(xué)會(huì)。1971年正式命名為美國(guó)危重癥護(hù)理學(xué)會(huì)(American association of critical care nurses,ACCN),并出版美國(guó)危重癥護(hù)理雜志。20世紀(jì)70年代中期,在國(guó)際紅十字會(huì)參與下,在德國(guó)召開了醫(yī)療會(huì)議,提出了急救事業(yè)國(guó)際化、國(guó)際互助和標(biāo)準(zhǔn)化的方針,要求急救車裝備必要的儀器,國(guó)際間統(tǒng)一緊急呼救電話號(hào)碼及交流急救經(jīng)驗(yàn)等。1975年,美國(guó)重癥監(jiān)護(hù)護(hù)士委員會(huì)成立了AACN資格認(rèn)證有限公司,開始進(jìn)行急危重癥監(jiān)護(hù)護(hù)士資格(critical care registered nurse,CCRN)的認(rèn)證。l993年,日本護(hù)理協(xié)會(huì)成立了?？谱o(hù)士認(rèn)定制度委員會(huì),并開始在ICU護(hù)理、糖尿病護(hù)理、感染管理、癌癥護(hù)理、社區(qū)護(hù)理和精神護(hù)理等13個(gè)護(hù)理專科領(lǐng)域培養(yǎng)?？谱o(hù)士[1]。截至2002年底,美國(guó)已有超過40 000人持有CCRN資格證的護(hù)士在神經(jīng)內(nèi)科、兒童或成人ICU工作。繼美國(guó)之后,加拿大、英國(guó)等歐美國(guó)家在20世紀(jì)60年代也開始實(shí)施?？谱o(hù)士培養(yǎng)制度。

2.2 國(guó)內(nèi)危重癥護(hù)理學(xué)發(fā)展 我國(guó)急救護(hù)理事業(yè)在早期只是將危重患者集中在靠近護(hù)士站的病房或急救室,以便于護(hù)士密切觀察與護(hù)理;將外科手術(shù)后患者,先送到術(shù)后復(fù)蘇室,清醒后再轉(zhuǎn)入病房。20世紀(jì)70年代末期,改革開放政策使危重病醫(yī)學(xué)從國(guó)外引進(jìn)成為可能。1984年北京協(xié)和醫(yī)院率先按照現(xiàn)代危重病醫(yī)學(xué)的概念和歐美等國(guó)家的模式建成綜合性ICU。第一批ICU在幾家教學(xué)醫(yī)院相繼成立。20世紀(jì)80年代,我國(guó)部分大醫(yī)院緊跟世界醫(yī)學(xué)發(fā)展的潮流開始建立ICU,中華護(hù)理學(xué)會(huì)成立了“危重癥護(hù)理學(xué)專業(yè)委員會(huì)”,我國(guó)香港特別行政區(qū)成立了“香港危重病學(xué)護(hù)士協(xié)會(huì)”,大大促進(jìn)了ICU護(hù)理在香港的發(fā)展,也加強(qiáng)了與內(nèi)地ICU的聯(lián)系。中華護(hù)理學(xué)會(huì)等學(xué)術(shù)團(tuán)體多次舉辦重癥監(jiān)護(hù)治療學(xué)習(xí)班,組織學(xué)術(shù)交流活動(dòng),加強(qiáng)護(hù)理隊(duì)伍建設(shè),許多大型醫(yī)院相繼設(shè)立ICU,以適應(yīng)危重癥醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要。1991年北京協(xié)和醫(yī)院陳德昌教授主持了由衛(wèi)生部規(guī)財(cái)司舉辦的第1期ICU培訓(xùn)班,由此拉開了國(guó)內(nèi)ICU培訓(xùn)的序幕,并逐漸為國(guó)內(nèi)ICU的發(fā)展基地,培養(yǎng)了一批骨干力量。進(jìn)入到20世紀(jì)90年代中期,ICU作為3級(jí)甲等醫(yī)院檢查的必備條件,促使ICU建設(shè)進(jìn)入到一個(gè)快速發(fā)展階段。2002年,北京護(hù)理學(xué)會(huì)受北京市衛(wèi)生局委托與香港危重病學(xué)護(hù)士協(xié)會(huì)聯(lián)合舉辦了第一屆全國(guó)性的“危重癥護(hù)理學(xué)文憑課程班”,為期3個(gè)月,率先在全國(guó)啟動(dòng)ICU專科護(hù)士的資格認(rèn)證工作。隨后上海、浙江、江蘇等地也相繼開展了ICU?？谱o(hù)士的培訓(xùn)。2005年中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)和解放軍重癥醫(yī)學(xué)會(huì)相繼成立。我國(guó)危重病醫(yī)學(xué)發(fā)展進(jìn)入新的時(shí)期。這一段歷程也是艱難地走了25年。

3 我國(guó)危重癥護(hù)理學(xué)的發(fā)展現(xiàn)狀

經(jīng)過100多年的發(fā)展,重癥護(hù)理學(xué)已經(jīng)逐漸發(fā)展為一門跨學(xué)科的新興學(xué)科。我國(guó)危重癥護(hù)理學(xué)也取得了一定的進(jìn)步,但是分析目前的現(xiàn)狀,還存在以下這些問題:發(fā)展水平不平衡、管理模式不健全、缺乏規(guī)范化的危管理指南、專業(yè)人員比率低、專業(yè)技術(shù)水平參差不齊,?？婆嘤?xùn)體制不完善,危重癥監(jiān)護(hù)的實(shí)用性、循證研究相對(duì)較少等。

3.1 發(fā)展水平不平衡 我國(guó)危重癥護(hù)理學(xué)的發(fā)展是伴隨著危重癥醫(yī)學(xué)的開展逐漸孕育產(chǎn)生的,各省市開展危重癥監(jiān)護(hù)的規(guī)模、形式各不相同。衛(wèi)生部副部長(zhǎng)朱慶生[2]認(rèn)為,由于我國(guó)地域廣闊,經(jīng)濟(jì)發(fā)展差異大,一些大城市,北京、上海、廣州、深圳等地,由于政府重視,起步早,投入大,發(fā)展較快,而一些邊遠(yuǎn)地區(qū)、小城市,由于條件所限發(fā)展較慢,因此全國(guó)各地發(fā)展水平很不平衡。

3.2 管理模式不健全,管理機(jī)制落后 中國(guó)危重癥護(hù)理經(jīng)過近幾年的發(fā)展,已初具雛形,ICU大致可分為綜合ICU、專科ICU和部分綜合ICU[3]。目前,國(guó)內(nèi)ICU管理模式分為開放式(無專職ICU醫(yī)師)、半開放式(ICU醫(yī)師與原?？漆t(yī)師共管)和封閉式(ICU專職醫(yī)師專管)等3種模式[4]。何種管理模式較適合ICU的發(fā)展目前尚無統(tǒng)一結(jié)論,現(xiàn)在的護(hù)理模式只是機(jī)械的進(jìn)行治療與護(hù)理,在護(hù)患關(guān)系上,沒有達(dá)到更高層次上的和諧,不僅達(dá)不到預(yù)期的護(hù)理目標(biāo),甚至還導(dǎo)致護(hù)患糾紛[5]。國(guó)內(nèi)的一些管理者觀念陳舊,靠經(jīng)驗(yàn)管理,工作方法僵硬,對(duì)護(hù)理工作中存在的問題不能深入淺出的分析,找出切實(shí)可信的解決方法,而是在不斷重復(fù)問題,使該解決的問題得不到解決。

3.3 專業(yè)護(hù)士比率低 在1份全國(guó)126所2級(jí)甲等醫(yī)院護(hù)理人力資源配置問題的調(diào)查中發(fā)現(xiàn),有88.0%的醫(yī)院存在護(hù)士缺編情況。特別值得注意的是,有的醫(yī)院甚至缺編率高達(dá)85.0%,平均缺編率27.5%[6]。根據(jù)衛(wèi)生部2006年的調(diào)查,我國(guó)3級(jí)綜合性醫(yī)院病房護(hù)士與床位比平均為0.33∶1,最低為0.26∶1[7]。2006年發(fā)布的《中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房建設(shè)與管理指南》[8](試行)評(píng)價(jià)指標(biāo)中,要求重癥監(jiān)護(hù)室床護(hù)比應(yīng)達(dá)到1∶2.5～3以上,而國(guó)內(nèi)很多所醫(yī)院ICU的護(hù)士與床位數(shù)之比為1.6∶1,可見現(xiàn)有的ICU護(hù)士人力配備嚴(yán)重不足,處于一種超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)的狀態(tài)。ICU護(hù)士都在疲于完成緊張而繁重的護(hù)理工作。就連觀察病情,書寫護(hù)理記錄都要見縫插針的去做。在這種情形下,護(hù)理工作的內(nèi)涵即對(duì)患者實(shí)行整體護(hù)理,也就變成了紙上談兵。護(hù)理人員配備不足,必將影響到整體護(hù)理的質(zhì)量,進(jìn)而降低醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量,削弱醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)力,同時(shí)使患者的安全也無法得到保障。只重形式,不注重實(shí)際效果的整體護(hù)理既浪費(fèi)了人力,物力和財(cái)力,又給護(hù)士造成了很大的精神壓力和困惑,使人產(chǎn)生厭倦感。護(hù)理隊(duì)伍穩(wěn)定性下降,護(hù)理人才流失,每年都有大批護(hù)士轉(zhuǎn)崗該行。最后使得本來就有限的人力資源不能有效被利用,臨床護(hù)士更加不足,這樣便形成了惡性循環(huán)。

3.4 專業(yè)人員技術(shù)水平參差不齊 姜小鷹[9]調(diào)查顯示,ICU護(hù)士中女性占多數(shù),年齡方面,25歲以下年齡段年輕護(hù)士居多。郭燕紅[10]根據(jù)2007年衛(wèi)生部對(duì)全國(guó)696所3級(jí)綜合醫(yī)院的調(diào)查,護(hù)理隊(duì)伍中具備大專及以上學(xué)歷的護(hù)士比例為57.5%。尤黎明等[11]調(diào)查顯示,廣東省護(hù)理普通教育中專與大專和本科的招生規(guī)模比較,比例過大,且2000年起一直占招生量的3/4左右,提示護(hù)士隊(duì)伍整體的教育起點(diǎn)仍然偏低。值得重視的是,在我國(guó)高等護(hù)理教育快速發(fā)展的今天,護(hù)理學(xué)碩士研究教育取得了較大的進(jìn)步,但是從事ICU臨床工作的護(hù)士中,碩士及以上學(xué)歷者缺乏,可能與我國(guó)培養(yǎng)的高層次護(hù)理人才目前數(shù)量較少,大多數(shù)畢業(yè)生從事的是教學(xué)和科研工作,從事臨床護(hù)理工作的研究生較少等原因有關(guān)。另外,ICU護(hù)士中技術(shù)職稱普遍偏低,以初級(jí)職稱為主,高級(jí)職稱的護(hù)士數(shù)量很少,中高級(jí)職稱者偏少,表明我國(guó)ICU還沒有形成合理的護(hù)理人才結(jié)構(gòu);與此同時(shí),護(hù)士臨床經(jīng)驗(yàn)缺乏的現(xiàn)象顯著,工作年限低于5年者占絕大多數(shù),這在一定程度上影響了ICU臨床教學(xué)和護(hù)理學(xué)術(shù)水平的提高?？梢娢覈?guó)ICU護(hù)士整體素質(zhì)不高,成為制約本學(xué)科發(fā)展的不可忽視的環(huán)節(jié),而如何解決高學(xué)歷護(hù)士年輕化導(dǎo)致的工齡短、技術(shù)職稱低和臨床經(jīng)驗(yàn)缺乏的問題是今后護(hù)理管理者需要解決的關(guān)鍵問題。

3.5 專科護(hù)士培訓(xùn)制度不健全,資格認(rèn)證不完善ICU中的大量工作是由護(hù)理人員承擔(dān)的,如對(duì)病情的初步觀察、物理治療和生活護(hù)理等等。但是,目前普遍存在對(duì)ICU護(hù)理人員的重視不足現(xiàn)象。ICU作為一種專業(yè),受到相關(guān)政策和護(hù)理教育等因素的影響,導(dǎo)致我國(guó)ICU護(hù)理人才的梯隊(duì)模式?jīng)]有建立,從事ICU專業(yè)的條件和資格認(rèn)證尚在論證與起步階段[12-13]。

3.6 危重癥急救監(jiān)護(hù)學(xué)研究滯后 20世紀(jì)80年代的危重癥護(hù)理研究處于初級(jí)階段,大部分的研究是描述性研究。20世紀(jì)80年代后,特別是近幾年的危重癥護(hù)理研究,逐漸趨向于多樣化、跨學(xué)科的研究,包括了諸如費(fèi)用效益分析和政策性的預(yù)測(cè)研究等,但是目前我國(guó)危重癥研究仍處于經(jīng)驗(yàn)介紹(描述性研究),臨床研究,科研型研究相對(duì)較少,與國(guó)外危重癥護(hù)理學(xué)研究相比,還有很大的差距。

4 我國(guó)危重癥護(hù)理學(xué)發(fā)展的思考

為促進(jìn)護(hù)理事業(yè)發(fā)展,衛(wèi)生部頒布中國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2005—2010年),這是我國(guó)第一個(gè)全面籌劃護(hù)理事業(yè)發(fā)展的規(guī)劃綱要,明確提出“十一五”時(shí)期我國(guó)護(hù)理工作的目標(biāo),工作重點(diǎn),主要圍繞穩(wěn)定護(hù)理隊(duì)伍的建設(shè),實(shí)現(xiàn)人力資源的合理配制,提高整體護(hù)理素質(zhì),有計(jì)劃地培養(yǎng)?？谱o(hù)士,提高護(hù)理專業(yè)水平等,這是總目標(biāo),危重護(hù)理學(xué)學(xué)科的發(fā)展是下面的子目標(biāo)。

4.1 平衡發(fā)展 可以采取以點(diǎn)帶面的形式,學(xué)習(xí)、借鑒北京,廣州和上海等發(fā)展較快,具備良好管理經(jīng)驗(yàn)的模式,并根據(jù)各個(gè)醫(yī)院的實(shí)際情況,予以補(bǔ)充以求共同發(fā)展。

4.2 完善危重癥護(hù)理質(zhì)量管理體系,制定規(guī)范化管理指南 健全的ICU制度與管理是發(fā)揮其功能和避免醫(yī)療護(hù)理差錯(cuò)的重要保證,制度與管理的好壞直接影響ICU的護(hù)理質(zhì)量,而護(hù)理質(zhì)量與患者的生命安危緊密相關(guān),關(guān)系著危重患者的搶救成功率、病死率和致殘率。ICU應(yīng)用先進(jìn)的診斷、監(jiān)護(hù)和治療設(shè)備與技術(shù),對(duì)病情進(jìn)行連續(xù)、動(dòng)態(tài)的定性和定量觀察,并通過有效的干預(yù)措施,為重癥患者提供規(guī)范的、高質(zhì)量的生命支持,改善生存質(zhì)量[8]。2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)發(fā)表了“中國(guó)重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)建設(shè)與管理指南”[8],2009年國(guó)家衛(wèi)生部又下發(fā)了關(guān)于規(guī)范ICU建設(shè)的相關(guān)文件。指南應(yīng)該是建立在循證醫(yī)學(xué)支持的基礎(chǔ)上,來自于臨床,根據(jù)可改善患者預(yù)后的證據(jù),總結(jié)臨床可行的監(jiān)測(cè)治療方法[14]。根據(jù)全國(guó)危重癥學(xué)科建設(shè)指南,以循證護(hù)理為根本,完善危重癥護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn),進(jìn)一步規(guī)范我國(guó)的危重癥護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)、各級(jí)人員崗位說明書、績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)、重癥?？谱o(hù)理管理制度等,實(shí)施規(guī)范化管理顯得尤為重要。姜小鷹[9]指出,我國(guó)的ICU質(zhì)量管理應(yīng)建立以患者為中心,優(yōu)化護(hù)理流程,重視患者的基礎(chǔ)護(hù)理工作,滿足患者重癥期的基本生理需求,其次把?？谱o(hù)理和醫(yī)院感染預(yù)防工作作為危重癥護(hù)理質(zhì)量管理的重點(diǎn),提高護(hù)理質(zhì)量管理,減少感染等并發(fā)癥的發(fā)生;其次,可以參考護(hù)理質(zhì)量管理創(chuàng)新模式進(jìn)行管理,再次,加強(qiáng)與多部門的協(xié)調(diào)溝通,實(shí)現(xiàn)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、后勤為一體的全面質(zhì)最管理體系。最后,根據(jù)指南加強(qiáng)執(zhí)行力度的檢查,ICU質(zhì)量控制小組成員應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題,上報(bào),并入錄到數(shù)據(jù)庫,使用數(shù)據(jù)庫進(jìn)行規(guī)范化管理、分析和整改。

4.3 科學(xué)統(tǒng)籌人力資源的合理配置和能力的培養(yǎng)

4.3.1 人力資源的合理配置 國(guó)外研究顯示,護(hù)理人力配置與護(hù)理質(zhì)量和醫(yī)院效率密切相關(guān)。我國(guó)如何進(jìn)行合理的ICU護(hù)理人力資源建設(shè)和培養(yǎng)是今后學(xué)科發(fā)展的關(guān)鍵點(diǎn)。在ICU的運(yùn)行中,醫(yī)護(hù)人員的個(gè)體資質(zhì)是控制的重點(diǎn),因而人員素質(zhì)對(duì)ICU的工作質(zhì)量與安全起到至關(guān)重要的作用,因而應(yīng)實(shí)施人員準(zhǔn)入制[15-20]。郭燕紅[10]指出,醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)護(hù)士人力資源的科學(xué)管理,按照護(hù)理崗位設(shè)置及崗位職責(zé)、工作量和工作強(qiáng)度、專業(yè)技術(shù)要求等要素合理配置護(hù)士,科學(xué)統(tǒng)籌護(hù)士人力資源,實(shí)施崗位管理。我國(guó)目前采用量表或評(píng)分系統(tǒng)估計(jì)工作量的研究護(hù)理人力的配置較少,多采用床護(hù)比來配置護(hù)理人力。劉華平等[6]對(duì)于護(hù)理人力資源的配置方法:第一,建議有關(guān)部門制訂醫(yī)院護(hù)士最低人力配置標(biāo)準(zhǔn),按工作量合理配置人員。第二,確定醫(yī)院的組織結(jié)構(gòu)、人員編制、床位編制以及不同人員的結(jié)構(gòu)和比例,醫(yī)院堅(jiān)決遵守,不能轉(zhuǎn)移編制。第三,各級(jí)衛(wèi)生行政部門對(duì)在編不在崗的護(hù)理人員將不予注冊(cè)。第四,規(guī)范用人制度。第五,調(diào)整床護(hù)比。吳欣娟等[21]研究表明,目前臨床護(hù)士從事的護(hù)理工作中大約有3/4(73.6%)是護(hù)理專業(yè)性的工作,1/4(26.4%)是非護(hù)理專業(yè)性工作。對(duì)于一些不需要或很少需要護(hù)理知識(shí)和技能的工作,可以通過增加后勤人員或護(hù)理人員配備的方法使問題得到解決;而一些需要高技術(shù)含量的工作,可以進(jìn)行學(xué)科的細(xì)分,設(shè)立?？谱o(hù)士,將一些原來不需要由護(hù)理人員做的工作分配給其他人員完成。護(hù)理管理者應(yīng)依據(jù)每天工作實(shí)際需要實(shí)施彈性的護(hù)士人力調(diào)整和護(hù)士的分層級(jí)管理,對(duì)于生活護(hù)理、遵醫(yī)囑完成治療、操作、間接護(hù)理等方面的工作可以直接讓中專護(hù)士完成;而臨床護(hù)理工作中對(duì)患者病情的觀察,評(píng)估,計(jì)劃的制定、實(shí)施,健康教育,心理支持,?？谱o(hù)理以及護(hù)理教育、研究和管理崗位的工作都要求專科或本科學(xué)歷的注冊(cè)護(hù)士完成;研究方面的工作更是需要高層次的護(hù)理人員完成。醫(yī)院也應(yīng)重視ICU,給予大力支持,盡量達(dá)到指南中床位醫(yī)護(hù)比的要求。

4.3.2 能力的培養(yǎng) 2004年9月在英國(guó)劍橋舉行了“第二屆英國(guó)危重病學(xué)護(hù)士協(xié)會(huì)(British Association of Critical Care Nurses,BAC—CN)國(guó)際研討會(huì)暨第一屆危重病學(xué)護(hù)士世界聯(lián)盟(World Federation of Critical Care Nurses,WFCCN)會(huì)議”,其中一個(gè)主要議題是“ICU護(hù)士的核心才能(core competencies)”。英國(guó)布烈頓大學(xué)護(hù)理及產(chǎn)科研究中心教授Julie Scholes認(rèn)為,核心才能是幫助護(hù)理專業(yè)發(fā)展的工具,可指導(dǎo)護(hù)士如何在臨床持續(xù)有效地發(fā)揮其專業(yè)功能,并達(dá)到有質(zhì)量的“以患者為中心”的護(hù)理。根據(jù)中國(guó)香港醫(yī)院管理局的ICU?？谱o(hù)理服務(wù)指引[22],ICU護(hù)士的核心才能夠提高重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理的卓越性。斯滕博格[23]創(chuàng)造力的投資理論指出,從學(xué)習(xí)能力、知識(shí)結(jié)構(gòu)、思維方式、個(gè)性特征,成就動(dòng)機(jī)5個(gè)方面的個(gè)人創(chuàng)新資源和環(huán)境因素等方面著眼對(duì)學(xué)員進(jìn)行創(chuàng)新能力的培養(yǎng)。

4.4 進(jìn)一步完善我國(guó)專科護(hù)士的培訓(xùn)制度和資格認(rèn)證

4.4.1 ?？谱o(hù)士的培訓(xùn)制度 對(duì)危重癥患者能否及時(shí)正確地做出判斷和實(shí)施救護(hù),直接關(guān)系到患者生命的安危和以后的康復(fù)?，F(xiàn)階段已呈現(xiàn)“高技術(shù)裝備和護(hù)理人員技術(shù)水平不高”的矛盾局面,因此,現(xiàn)代ICU對(duì)護(hù)士提出了更高的要求,按專業(yè)化標(biāo)準(zhǔn)培養(yǎng)符合現(xiàn)代化監(jiān)護(hù)要求的ICU高級(jí)護(hù)理專業(yè)人才已成為當(dāng)務(wù)之急[12]。要求ICU的護(hù)師應(yīng)全面掌握臨床檢測(cè)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)技能與應(yīng)急能力。郭燕紅[1]指出,各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳(局)按照我部下發(fā)的《?？谱o(hù)理領(lǐng)域護(hù)士培訓(xùn)大綱》,對(duì)重癥監(jiān)護(hù)、急診,急救等領(lǐng)域的護(hù)士展開?？婆嘤?xùn)工作,提高護(hù)士的專業(yè)能力。我們應(yīng)承擔(dān)起國(guó)內(nèi)ICU護(hù)士的繼續(xù)教育和培訓(xùn)任務(wù),借助北京、香港地區(qū)的護(hù)理專業(yè)化實(shí)力帶動(dòng)我國(guó)護(hù)理專業(yè)的發(fā)展,并將專科護(hù)士的培養(yǎng)納入醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)范疇,給予專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)支持。ICU護(hù)理專業(yè)技術(shù)人員的業(yè)務(wù)水平與層次同樣是ICU診療質(zhì)量的關(guān)鍵,要求ICU的護(hù)師應(yīng)全面掌握臨床檢測(cè)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)技能與應(yīng)急能力[24]。

4.4.2 完善?？谱o(hù)士資格認(rèn)證 按專業(yè)化標(biāo)準(zhǔn)培養(yǎng)符合現(xiàn)代監(jiān)護(hù)要求的ICU專業(yè)護(hù)理人才已成為當(dāng)務(wù)之急。國(guó)內(nèi)外關(guān)于ICU專科護(hù)士的培養(yǎng)進(jìn)行了多角度的論述和研究。繼美國(guó)之后,加拿大、英國(guó)等歐美國(guó)家在20世紀(jì)60年代也開始實(shí)施專科護(hù)士培養(yǎng)制度。在歐洲,英國(guó)護(hù)士從?？茖W(xué)校畢業(yè)后需進(jìn)行6～12個(gè)月的ICU專業(yè)訓(xùn)練;瑞典是1年,奧地利是9個(gè)月,丹麥?zhǔn)?年半。結(jié)業(yè)者授予ICU護(hù)士證書,待遇方面優(yōu)于普通病房護(hù)士。中國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2005—2010年)中指出,在2005年至2010年內(nèi),分步驟在重點(diǎn)臨床?？谱o(hù)理領(lǐng)域,包括:重癥監(jiān)護(hù)等?？谱o(hù)理領(lǐng)域開展專業(yè)護(hù)士培訓(xùn)。但是我國(guó)ICU高級(jí)護(hù)理人才的梯隊(duì)模式還沒有建立,從事ICU專業(yè)的入門條件和資格認(rèn)證工作尚在論證和起步階段。ICU?？谱o(hù)士的發(fā)展還有待于更加系統(tǒng)的?？婆嘤?xùn)、規(guī)范?？普J(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)、明確?？谱o(hù)士的崗位職責(zé)、完善實(shí)踐能力的評(píng)價(jià)手段。

4.5 護(hù)理專家?guī)?dòng)開展護(hù)理科研 危重病醫(yī)學(xué)是新興的、邊緣性學(xué)科。要發(fā)展,就需要對(duì)臨床與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論問題進(jìn)行更為深入的探索和求證[25]。相對(duì)而言,護(hù)理科研在醫(yī)院科研方面還比較薄弱,要不斷改進(jìn)護(hù)理工作,提高護(hù)理水平,推動(dòng)護(hù)理知識(shí)和技術(shù)的更新與應(yīng)用,促進(jìn)護(hù)理學(xué)科的發(fā)展。首先,要明確學(xué)科定位和歸屬,將理論體系系統(tǒng)化和條理化,改變目前學(xué)科研究“大而散”的現(xiàn)象,規(guī)范研究對(duì)象和研究方法。其次,要以臨床實(shí)際需求為著眼點(diǎn),以解決問題為目的,開展護(hù)理科研工作。我國(guó)應(yīng)進(jìn)一步培養(yǎng)各學(xué)科的臨床護(hù)理專家,并讓護(hù)理專家利用其知識(shí)、專長(zhǎng)和技術(shù)提高全院的護(hù)理科研水平。開展科研的重點(diǎn)領(lǐng)域有:重癥護(hù)理評(píng)估、患者舒適、醫(yī)院感染的預(yù)防和護(hù)理并發(fā)癥預(yù)防等方面。同時(shí),加強(qiáng)現(xiàn)有ICU護(hù)理研究成果的收集整理工作,分析成果應(yīng)用的可行性,為避免重復(fù)研究及研究的持續(xù)性和深入性奠定良好的基礎(chǔ)。無論是醫(yī)院創(chuàng)新管理的機(jī)制,還是臨床醫(yī)療模式創(chuàng)新,都需要護(hù)理教育理論作指導(dǎo),因此結(jié)合實(shí)踐,要求護(hù)理師資貼近臨床,教改緊密結(jié)合實(shí)際,使護(hù)理研究在創(chuàng)新中拓寬思路,注重臨床,指導(dǎo)臨床。

4.6 規(guī)范危重癥護(hù)理學(xué)教材和課程體系 目前,我國(guó)各高校護(hù)理專業(yè)危重癥護(hù)理學(xué)教材和課程體系參差不齊,因此從危重癥護(hù)理學(xué)的課程教育入手,聘請(qǐng)國(guó)內(nèi)外在危重護(hù)理學(xué)方面有獨(dú)特見解的教授和專家撰寫與臨床緊密結(jié)合的危重癥護(hù)理學(xué)教材,設(shè)置合理的課程體系,并把危重癥護(hù)理學(xué)列為必修科目是非常必要的。培訓(xùn)的教材可以參考中國(guó)香港ICU?？谱o(hù)士課程、香港中文大學(xué)的ICU文憑課程及中華護(hù)理學(xué)會(huì)的ICU規(guī)范化培訓(xùn)教材等,結(jié)合我國(guó)各醫(yī)院實(shí)際情況而設(shè)置。在我國(guó),由于臨床護(hù)理?？苹瘎倓偲鸩?加之依據(jù)我國(guó)現(xiàn)行的研究生入學(xué)要求和培養(yǎng)模式,符合專科護(hù)士(clinical nurse specialist,CNS)培養(yǎng)條件的在職護(hù)士不宜進(jìn)入碩士課程學(xué)習(xí),因此,要把CNS的學(xué)歷要求定位于碩士研究生尚未具備條件[26]。正如一些國(guó)家的CNS教育經(jīng)歷了數(shù)個(gè)月～1年的專科證書課程,到碩士學(xué)位課程的發(fā)展過程一樣[27]。2010年復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院已經(jīng)開設(shè)了危重癥護(hù)理學(xué)這門課,她作為一門專業(yè)知識(shí)和學(xué)科來講卻還是一個(gè)比較新的領(lǐng)域,希望有更多的護(hù)理年輕人員充實(shí)到危重護(hù)理學(xué)科的發(fā)展隊(duì)伍中,獻(xiàn)計(jì)獻(xiàn)策,群策群力,發(fā)揮創(chuàng)新思維,積極地促進(jìn)危重護(hù)理學(xué)科的發(fā)展。

4.7 積極開展國(guó)際交流與合作 護(hù)理學(xué)要從“描述性”到“解釋性”,提高科技含量,與國(guó)際接軌,否則臨床資料將失去可比性,不利于國(guó)際交流。因此,不斷引進(jìn)新理念、新技術(shù),并廣為傳授,實(shí)屬重要之舉。我國(guó)應(yīng)學(xué)習(xí)和借鑒國(guó)外的護(hù)理服務(wù)理念、專業(yè)技術(shù)經(jīng)驗(yàn)、教育和管理模式,積極爭(zhēng)取國(guó)際社會(huì)在護(hù)理人才培養(yǎng)、業(yè)務(wù)技術(shù)、管理和教育等方面的交流與合作,探索出我國(guó)自己的見解和經(jīng)驗(yàn)。危重癥護(hù)理學(xué)是一門應(yīng)用性很強(qiáng)的學(xué)科,在參與國(guó)家重大課題研究的實(shí)踐中,可以使本學(xué)科在理論和方法上得到進(jìn)一步發(fā)展,國(guó)家應(yīng)支持和爭(zhēng)取更多的國(guó)內(nèi)外交流合作項(xiàng)目,為研究資源的充分利用、信息的交流等發(fā)揮樞紐作用。

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