安全合理用藥——我們的實踐和體會

邵建屏，許建國，秦安龍

安全、合理、有效、經(jīng)濟(jì)地用藥，是新醫(yī)改的目標(biāo)之一，也是每個醫(yī)生、藥師的責(zé)任。要解決“看病貴”的問題，一方面要治理虛高的藥價，更重要的是要合理用藥。因為無指征聯(lián)合用藥或隨意升級用藥產(chǎn)生的藥費，以及由ADR導(dǎo)致的二次就醫(yī)的費用，是導(dǎo)致“看病貴”的一個不可忽視的因素。筆者對我院近年來在推進(jìn)合理用藥過程中的實踐和體會進(jìn)行了總結(jié)。

1 開展合理用藥宣傳活動，提高認(rèn)識

我院首先面向全體醫(yī)護(hù)人員開展了為期一個月的合理用藥宣傳活動，請院內(nèi)外專家做有關(guān)“抗生素合理使用”、“細(xì)菌耐藥與監(jiān)測”、“藥品不良反應(yīng)監(jiān)測”、“中藥注射劑與不良反應(yīng)”等專題講座，并進(jìn)行考試和知識競賽，讓合理用藥的理念深入到每一位醫(yī)務(wù)人員的心中，豐富了醫(yī)師藥物治療方面的理論知識，收到較好效果。

2 建立健全各項管理考核制度，規(guī)范診療

為建立健全各項管理考核制度，規(guī)范診療制度，我院采取了以下措施:①醫(yī)院設(shè)有合理用藥考核領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)院內(nèi)合理用藥管理措施的制定和臨床用藥檢查考核工作。②在各項管理制度中重在細(xì)則和落實，比如，制定了科室“藥占比(藥品收入占醫(yī)院業(yè)務(wù)收入的比值)”控制指標(biāo)，每月統(tǒng)計，在質(zhì)量考核通報上公布并與獎金掛鉤;制定了我院抗菌藥物類、抗腫瘤類、活血化瘀中成藥類、消除水腫類、靜脈用維生素及營養(yǎng)類藥品的使用原則;制定了《各科禁用藥物暫行規(guī)定》，規(guī)定果糖類注射劑僅限于糖尿病人使用，禁止無指征使用擴(kuò)容藥物和進(jìn)口麻醉藥品等。③每季度一次由分管院長帶隊，醫(yī)務(wù)處組織相關(guān)人員對臨床病歷檢查，對所查出違反院內(nèi)用藥規(guī)定的醫(yī)療組進(jìn)行通報批評，按違規(guī)用藥的金額在獎金中扣發(fā)，對情節(jié)嚴(yán)重的、多次違反規(guī)定的人員，除以上措施外，還由院紀(jì)檢部門進(jìn)行教育。

3 加強(qiáng)ADR監(jiān)測，降低ADR發(fā)生率

我院在加強(qiáng)院內(nèi)ADR監(jiān)測方面做了以下工作:①建立了一系列院內(nèi)ADR監(jiān)測管理制度和組織網(wǎng)絡(luò)。②每年年初選擇10個以上代表性品種作為年度重點監(jiān)測品種。③每個醫(yī)療組ADR報告完成情況列入年度綜合目標(biāo)1 000分考核，完成好的獎勵，對ADR少報、漏報，給予扣分處罰。④為方便臨床填寫ADR報告，臨床藥師經(jīng)常下病區(qū)進(jìn)行指導(dǎo)，并開通了院內(nèi)網(wǎng)填報系統(tǒng)，醫(yī)生、護(hù)士可選擇填寫紙質(zhì)表格或電子表格上報ADR。⑤對于已發(fā)生的ADR每季進(jìn)行總結(jié)，并反饋給臨床，提醒醫(yī)師用藥注意。

4 加強(qiáng)抗菌藥物的使用管理，杜絕濫用

在我院所收集的ADR報告中，2007年抗菌藥物導(dǎo)致的 ADR占總數(shù)的 68%，2008年占71.34%，而且抗菌藥物使用普遍存在檔次高，療程長的問題。2009年起，我院加大了抗菌藥物濫用治理力度，成立了“抗菌藥物臨床應(yīng)用管理領(lǐng)導(dǎo)小組”，制定了“抗菌藥物臨床應(yīng)用實施細(xì)則”等一系列管理制度，重點檢查圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物，特別是控制Ⅰ類手術(shù)切口抗菌藥物的使用，禁止無指征用抗菌藥，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度，升級使用抗菌藥物要逐級審批，科內(nèi)有討論，病程記錄中有記錄。目前，我院Ⅰ類手術(shù)切口預(yù)防用抗菌藥由原來的5～7 d下降至1～3 d，預(yù)防術(shù)后感染由原來術(shù)后用藥改為術(shù)前0.5～2 h用藥，基本只選擇一種抗菌藥，不再選用喹諾酮類和氨基糖苷類藥物。在治療性用藥中，抗菌藥聯(lián)合用藥種類減少，療程縮短，級別降低，抗菌藥物使用較以前規(guī)范了許多。

5 定期篩選藥品，從源頭控制

2009年，院合理用藥領(lǐng)導(dǎo)小組相繼出臺了《ADR較多、不合理使用嚴(yán)重及治療適應(yīng)證廣泛的輔助用藥清理原則》和《抗感染藥物清理原則》，經(jīng)院藥事委員會討論通過，暫停使用11類輔助用藥，包括:中藥注射劑、果糖類、維生素類、止血藥、免疫調(diào)節(jié)藥、營養(yǎng)藥等48個品種，以及價格較高、級別較高、品種重復(fù)的抗感染藥物26種，從源頭控制不合理用藥。

6 嚴(yán)格按說明書使用藥物，規(guī)范用藥

在對我院住院醫(yī)囑的點評中，發(fā)現(xiàn)存在以下問題:①β-內(nèi)酰胺類抗生素1次/d大劑量使用。β-內(nèi)酰胺類抗生素屬時間依賴型抗生素，正確用法應(yīng)高于最低抑菌濃度，將一日量分多次給予［1］。不合理的減少給藥次數(shù)并增加每次使用劑量，易導(dǎo)致ADR的發(fā)生，而且不能維持有效的血藥濃度。②復(fù)合維生素超劑量使用。2008年，我院維生素類藥物導(dǎo)致的皮疹、靜脈炎、心悸、氣喘等ADR中，超劑量使用占58.33%。③抗病毒藥類、止血藥類、營養(yǎng)類注射劑超說明書適應(yīng)癥使用。比如，注射用阿昔洛韋主要用于皰疹病毒感染，但臨床常用于治療普通感冒。④不按說明書規(guī)定的溶媒配制輸液。比如舒血寧注射液，說明書規(guī)定應(yīng)用5%葡萄糖注射液稀釋，但臨床常用0.9%氯化鈉注射液稀釋。藥品說明書是藥品使用的法律依據(jù)之一，是每個醫(yī)師、護(hù)士、藥師在診療中都必須嚴(yán)格遵守的。因此，必須強(qiáng)調(diào)按照藥品說明書規(guī)定的適應(yīng)癥、用法用量給藥。

7 發(fā)揮臨床藥師作用，促進(jìn)合理用藥

我院有5名臨床藥師，開展院內(nèi)ADR監(jiān)測、用藥咨詢、處方點評、查房、疑難病歷討論等工作，并參與醫(yī)務(wù)處組織的全院合理用藥檢查。對門診處方、住院醫(yī)囑點評和檢查中發(fā)現(xiàn)的不合理用藥問題，及時總結(jié)并反饋給臨床，同時上報醫(yī)務(wù)處，督促醫(yī)生整改。在查房和疑難病歷討論中，臨床藥師向醫(yī)生提出一些用藥建議，并對患者進(jìn)行用藥教育。臨床藥師的工作，對全院合理用藥起到了促進(jìn)作用。

8 加強(qiáng)靜脈給藥管理

據(jù)報道，某些發(fā)達(dá)國家的注射劑使用率一般在4%以下［2］，而我國的注射劑使用率則遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過這個數(shù)字。我院2010年1-9月門診處方注射劑使用率達(dá)24.57%。住院患者因為病情需要、輸液方便、醫(yī)保報銷，廠商促銷等幾方面原因，使得靜脈注射劑在各級醫(yī)院的住院醫(yī)囑中使用更為廣泛。我院2008年的ADR報告中，靜脈滴注引起的ADR占86.11%，明顯高于其他給藥途徑的ADR發(fā)生率。靜脈注射劑由于純度、pH值、賦形劑、微粒、內(nèi)毒素、溶媒選擇、配制濃度、滴注速度、相互作用、配伍禁忌等因素，在使用中有潛在風(fēng)險［3］;再者，因靜脈注射劑直接進(jìn)入血循環(huán)，易發(fā)生嚴(yán)重的甚至難以救治的ADR［4］。兒童由于無法及時反饋ADR，往往產(chǎn)生的后果更為嚴(yán)重。因此，加強(qiáng)靜脈給藥的管理顯得尤為關(guān)鍵，而且任重道遠(yuǎn)。應(yīng)杜絕無指征靜脈給藥、超適應(yīng)證用藥，嚴(yán)格控制輔助性靜脈注射劑的使用。應(yīng)奉行能口服不肌注，能肌注不靜注的原則。在必須靜脈給藥時，應(yīng)注意藥品質(zhì)量、給藥方法、操作過程、配伍禁忌，密切觀察患者輸液期間的反應(yīng)。

9 重視特殊人群合理用藥，提高安全性

筆者對我院2008年收集的ADR報告進(jìn)行了統(tǒng)計分析，老年人和嬰幼兒患者占比例較高。嬰幼兒給藥劑量均按體重進(jìn)行了換算，但60歲以上老年人減量給藥只占12.77%［5］。老年人因其生理和聯(lián)合用藥的特殊情況，60歲以上的老人，一般可用成人劑量的3/4［6］。對特殊人群用藥應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和給藥劑量，注意給藥間隔時間、療程，選擇恰當(dāng)?shù)乃幬锛皠┬?，減少聯(lián)合用藥，并加強(qiáng)ADR監(jiān)測。

我院經(jīng)過近2年的合理用藥實踐，收到了一定的成效:圍手術(shù)期預(yù)防感染抗菌藥物使用級別降低、用法用量規(guī)范、時間縮短，均做到術(shù)前給藥;因嚴(yán)格控制輔助性治療用藥的使用，患者住院期間輸液總量減少(最少的只使用了1種輸液)，住院天數(shù)縮短，維護(hù)了患者利益。

［1］ 趙志剛.臨床安全合理用藥案例分析500例［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:78.

［2］ 黃之訓(xùn)，祝德秋.藥物不良反應(yīng)555例報告分析［J］.同濟(jì)大學(xué)學(xué)報，2010，31(1):98-100.

［3］ 李立安.靜脈輸液治療中應(yīng)注意的問題及建議［J］.中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2007，27(2):267-268.

［4］ 李佐法.抗菌藥物不良反應(yīng)274例分析［J］.中國醫(yī)藥，2011，6(1):120.

［5］ 邵建屏，許建國，朱華.我院252例藥品不良反應(yīng)報告分析［J］.中國藥房，2010，21(42):4004-4005.

［6］ 陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學(xué)［M］.第16版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:29.