腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)11例圍手術(shù)期護(hù)理*

程 燕

(山東大學(xué)第二醫(yī)院普外科，山東 濟(jì)南 250033)

2006年7月～2009年12月，我們?yōu)?1例膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石患者行腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)，經(jīng)圍手術(shù)期精心護(hù)理，效果滿意。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組11例膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石患者，男7例，女4例；年齡35～71歲，平均49歲?；颊咴谌朐呵熬猩细固弁床∈罚?jīng)B超檢查確診。入院后在全麻下行腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)。

1.2手術(shù)方法 患者均行氣管插管全麻，建立人工氣腹，常規(guī)腹腔鏡切除膽囊后，切開膽總管前壁1～2cm并配合纖維膽道鏡輔助探查及網(wǎng)籃取石，而后通過導(dǎo)尿管反復(fù)注水沖洗膽道以沖出細(xì)碎結(jié)石，放置22～26號T型管，用420可吸收線縫合固定，Winslow孔常規(guī)放置腹腔引流管，T型管及腹腔引流管分別從兩輎卡中引出固定于皮膚，縫合各孔[1]。

2 圍手術(shù)期護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1心理護(hù)理 很多患者入院時(shí)有焦慮、恐懼的心理，再加上腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)是一種新開展的手術(shù)，患者及家屬對該手術(shù)不了解，因此做好患者的心理護(hù)理十分重要。患者入院后，護(hù)理人員應(yīng)積極主動(dòng)地與其溝通，介紹麻醉種類、手術(shù)方式、手術(shù)過程及手術(shù)前后應(yīng)注意的事項(xiàng)，告知患者腹腔鏡手術(shù)較開腹手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，盡可能消除患者的心理壓力，使之保持良好的心態(tài)，能夠更好的耐受手術(shù)。

2.1.2術(shù)前準(zhǔn)備 做好術(shù)前各項(xiàng)常規(guī)檢查，如心電圖、B超、血常規(guī)、出凝血檢查等。術(shù)前1天訓(xùn)練患者深呼吸、有效咳痰，有吸煙史者術(shù)前應(yīng)戒煙?；颊呷朐汉蠼o予高維生素、高熱量、低脂飲食。術(shù)前1天指導(dǎo)患者洗澡，常規(guī)做好手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備，做好臍部的清潔。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1全麻術(shù)后護(hù)理 ①患者均選用全麻，術(shù)后患者在手術(shù)室蘇醒后送回病房，經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧，應(yīng)給予持續(xù)吸氧3L/min,去枕平臥6小時(shí)。由于CO2氣腹可致高碳酸血癥及麻醉藥的副作用，術(shù)后發(fā)生惡心、嘔吐的患者比較多，所以應(yīng)注意幫助未完全蘇醒的患者去枕平臥，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸，可遵醫(yī)囑應(yīng)用止吐藥物。②觀察患者生命體征變化，應(yīng)用監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測各項(xiàng)生命指標(biāo)，術(shù)后6小時(shí)麻醉清醒，生命體征平穩(wěn)后可取半坐臥位，以減輕切口處張力，并鼓勵(lì)或協(xié)助患者定時(shí)更換臥位，保護(hù)好皮膚。協(xié)助患者翻身拍背，鼓勵(lì)咳痰，談液粘稠不易咳出者，每日可給予霧化吸入兩次。術(shù)后第一天酌情離床活動(dòng)，待腸蠕動(dòng)恢復(fù)后進(jìn)流食或半流食。③觀察有無膽道損傷、膽漏等并發(fā)癥，注意有無腹膜炎體征。術(shù)后一般疼痛比較輕，不需使用止痛藥物。

2.2.2腹腔引流管護(hù)理 ①妥善固定腹腔引流管，保持引流通暢。②每天更換引流袋，注意觀察并記錄引流液的顏色、量及性質(zhì)等。引流液如為鮮紅色且數(shù)量較多、流速較快則可能為腹腔內(nèi)出血；如為黃色液體，則表示膽漏發(fā)生。當(dāng)發(fā)現(xiàn)這些異常時(shí)需及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。

2.2.3T型管引流護(hù)理 將T管固定床邊時(shí)要留有足夠長度，以免翻身或活動(dòng)時(shí)拽拉脫落，離床活動(dòng)時(shí)固定于衣襟上，引流袋要低于T管的腹壁引出口位置，防止引流出的膽汁逆流導(dǎo)致膽道感染[2]。避免T管受壓、扭曲、堵塞，保持引流通暢。每日更換引流袋，嚴(yán)密觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無膽道出血、引流不暢等。出院時(shí)T管夾閉，埋于輔料下方，妥善固定于腹壁。

2.2.4并發(fā)癥觀察及護(hù)理 ①出血：術(shù)后6～8小時(shí)測血壓，1次/小時(shí)，同時(shí)注意脈搏變化，并注意觀察有無腹痛、壓痛、反跳痛、肌肉緊張等腹壁刺激癥狀和體征，觀察輔料滲液情況。尤其注意觀察引流液的色、質(zhì)、量，若引流液呈鮮紅色血性或短期內(nèi)引流液較多時(shí)應(yīng)警惕并發(fā)出血的可能。②膽瘺：術(shù)后保持T型管引流通暢最為關(guān)鍵，嚴(yán)密觀察引流液的色澤，有無膽汁樣滲出、有無腹膜刺激征，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系并配合處理。③黃疸：術(shù)前有肝硬化、慢性肝炎或肝功能損害者術(shù)后可能出現(xiàn)黃疸，一般3～5天減退。應(yīng)監(jiān)測血清膽紅素濃度，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并遵醫(yī)囑肌內(nèi)注射維生素K1。同時(shí)保持皮膚清潔，協(xié)助患者修剪指甲，防止因瘙癢而抓破皮膚。

2.3出院指導(dǎo)

2.3.1對帶管出院患者的指導(dǎo) 告知患者留置T型管的目的，指導(dǎo)其做好T型管家庭護(hù)理：①囑患者穿寬松衣服，防止脫衣時(shí)T型管脫落。②妥善固定引流管，避免舉重物或過度活動(dòng)，以防管道滑脫。輔料潮濕、脫落要及時(shí)來院換藥。有膽汁滲出者對引流管周圍皮膚涂氧化鋅軟膏，減少膽鹽對皮膚的刺激。③書中粘連形成減少，T型管竇道形成時(shí)間較開腹手術(shù)長應(yīng)適當(dāng)延長拔管時(shí)間可至術(shù)后3個(gè)月。

2.3.2一般指導(dǎo) 患者出院后應(yīng)合理飲食，宜進(jìn)低脂肪、高熱量、高維生素飲食，忌食用油炸、油膩食品。保持心情舒暢，生活有規(guī)律，避免勞累及精神緊張。注意保持手術(shù)切口清潔、干燥。適當(dāng)參加戶外活動(dòng)。術(shù)后1～2個(gè)月可適當(dāng)參加輕體力勞動(dòng)。有腹痛等不適時(shí)應(yīng)及時(shí)就診。

3 結(jié) 語

腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)是我科新開展的微創(chuàng)手術(shù)，與傳統(tǒng)的開腹膽總管切開取石術(shù)相比，腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、腹腔臟器干擾小、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)[3]?；颊咝g(shù)后下床活動(dòng)早，縮短了住院時(shí)間，降低了醫(yī)療費(fèi)用，但由于獨(dú)特的病理生理特點(diǎn)加上手術(shù)創(chuàng)傷及麻醉劑的應(yīng)用，改變了患者的正常生理功能，因此，我們在護(hù)理工作中做好心理護(hù)理和術(shù)前指導(dǎo)是確保手術(shù)成功的關(guān)鍵。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，加強(qiáng)呼吸道管理，保持T型管引流通暢，防止發(fā)生并發(fā)癥，確?；颊咴缛湛祻?fù)。護(hù)士應(yīng)具有豐富的專業(yè)知識和熟練的操作技能，掌握各種并發(fā)癥的觀察和護(hù)理方法，以有效地提高患者的生存質(zhì)量。

[1] 陳平，別平，王曙光，等.腹腔鏡膽道探查取石術(shù) 60 例臨床分析[J].中華普通外科雜志，2004,19(2)：85-87.

[2] 王春敏，宋春蘭，張春.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡行膽總管切開取石術(shù)的護(hù)理18例[J].中華實(shí)用護(hù)理雜志，2006,22(5)：32.

[3] 汪新妹，朱佩欽，朱文俏.腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)的觀察與護(hù)理[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008,17(16)：2546.