小兒寒哮臨證心得*

趙西斌 襲雷鳴

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)2008級(jí)碩士研究生，山東 濟(jì)南 250014；2. 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院兒科，山東 濟(jì)南 250011)

哮喘是小兒常見的呼吸道變態(tài)反應(yīng)性疾病，癥屬中醫(yī)的"哮證""喘證"范疇。臨床跟師所見患兒寒哮頗多，亦有所心得，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1驗(yàn)案舉隅

患兒女，6歲，2009年11月8日初診。2天前因受涼引起發(fā)熱、打噴嚏、流清涕，咽痛不適，咳嗽，咯少量白色泡沫樣痰，夜間咳甚，伴喘息，喉中痰鳴，夜寐不安，納可，二便調(diào)。查體：咽充血，扁桃體Ⅰ°，聽診雙肺呼吸音粗，有散在痰鳴音及哮鳴音，舌紅白膩，脈浮。診為哮喘，證屬風(fēng)寒襲肺，水飲內(nèi)郁化熱。治以宣肺化痰止咳方選射干麻黃湯加減：射干9g 炙麻黃6g 細(xì)辛3g 半夏9g 五味子6g干姜3g 紫菀9g 款冬花9g 黃芩6克，炙甘草6g 生姜3片 大棗3枚。

1.2寒哮的治療

潘師治療寒哮常以散寒、溫肺、平喘為法，常將生姜、干姜、細(xì)辛、五味子、半夏配合使用，并隨證靈活加減。兼有外寒，表實(shí)者加麻黃，表虛者加桂枝，喘加杏仁；水飲不化因于脾者加茯苓、因于腎者澤瀉；水飲郁而化熱，有咽喉癥狀者加射干、牛蒡子、青果，日久傷陰者，加麥冬；肺經(jīng)有熱，有表證者加用石膏，無表證者加黃芩；有風(fēng)溫者加銀花、連翹、大青葉、板藍(lán)根、桑葉、菊花，濕溫加石菖蒲、白豆蔻、薏苡仁等。常選用三拗湯、華蓋散、小青龍湯、射干麻黃湯、竹葉石膏湯、苓桂術(shù)甘湯等方。病情復(fù)雜或嚴(yán)重者，還配用用穴位外敷、霧化吸入、靜脈滴注等療法。

方中麻黃散寒解表宣肺；針對(duì)有郁熱射干祛痰利咽散結(jié)；干姜溫中祛寒而蠲水邪；細(xì)辛溫肺化飲，起腎之陽(yáng)氣，兼助麻黃解表；生姜配細(xì)辛散寒行水以治咳；半夏燥濕化痰，止咳降逆；紫菀、款冬花化痰止咳，潤(rùn)肺下氣，與麻黃一宣一降使肺氣平，并加強(qiáng)射干祛痰散結(jié)的作用；五味子斂肺滋腎，配干姜溫不傷肺陰，配細(xì)辛散中亦斂肺，合甘草酸甘而護(hù)肺陰；甘草、大棗益氣和中。諸藥相配，風(fēng)寒解，水飲去，肺氣復(fù)舒，宣降有權(quán)，諸癥自平，誠(chéng)如《金匱要略方論序》所言："嘗以對(duì)方證對(duì)者，施之于人，其效若神"。

2 結(jié) 果

患兒六劑服后咳嗽、喘息明顯減輕，哮鳴音完全消失。二診時(shí)患兒見夜間輕微咳嗽咳嗽，白天基本不咳嗽，潘師給予姜辛夏五味子湯加味整方如下：干姜9g 細(xì)辛3g 半夏9g 五味子6g 桂枝9 g 茯苓9g 炙紫菀15g 炙款冬花15g ，14劑服后癥狀基本消除。三診時(shí)患兒無癥狀，為調(diào)理其體虛體質(zhì)，給予黃芪湯加味正方如下：黃芪15g黨參15g山藥15g炒白術(shù)15g桑白皮15g地骨皮15g白果9g烏梅6g甘草6g，40劑服后，近兩年未再出現(xiàn)哮喘。

3 討 論

3.1寒哮的臨床特征

寒哮證的發(fā)生多為寒痰內(nèi)伏于肺，復(fù)感風(fēng)寒之邪未能及時(shí)表散，邪蘊(yùn)于肺，壅塞肺氣，氣不布津，聚液生痰，痰阻氣道，肺氣上逆所致，潘師認(rèn)為寒哮主要有以下特征：一是有受寒冷、過敏病史。二是以咳嗽，喘息，喉中痰鳴為主，可伴有流清涕、打噴嚏、喘、氣短、喉癢，或痰少稀白、呈泡沫狀，或發(fā)熱、頭痛、怕冷、手足涼。三是舌淡，舌苔白。

因個(gè)體差異，病機(jī)復(fù)雜，哮喘的寒熱性質(zhì)可錯(cuò)綜復(fù)雜，如寒郁化熱，或外寒里熱，或里寒外熱，則出現(xiàn)相應(yīng)的寒熱互見、寒包火證、熱裹寒證等表現(xiàn)。不同年齡階段有其不同特點(diǎn)：嬰兒以鼻塞、喘憋、咳嗽為主；幼兒多先涕嚏后咳喘，學(xué)齡兒童多先干咳咽喉癢，后喘、胸悶，夜間發(fā)作較多。寒哮多見于西醫(yī)的過敏性咳嗽、咳嗽變異性哮喘(這是一個(gè)疾病的不同名稱)、哮喘急性發(fā)作以及喘息性支氣管炎初起階段。

3.2寒哮的病因病機(jī)

導(dǎo)致寒哮的病因和病機(jī)，潘師認(rèn)為天氣寒冷、形寒寒飲是外因；肺脾腎氣陽(yáng)不足是內(nèi)因；發(fā)病機(jī)理則是外內(nèi)合邪，兩寒相感，氣逆而上行而致*呷咳喘。

3.2.1天氣寒冷致咳、致喘 肺氣通于天，天氣寒冷，寒邪可以直接從氣道吸入肺系傷陽(yáng)氣?，F(xiàn)代研究表明，呼吸道黏膜受到冷空氣刺激會(huì)發(fā)生痙攣、滲出等病理變化，從而引發(fā)咳嗽、喘息。

3.2.2形寒寒飲致咳、致喘 形寒即衣被單薄，外寒則易從皮毛內(nèi)入傷肺。寒飲即飲食生冷，寒氣直接從胃?jìng)沤?jīng)脈上行至肺而遏抑肺氣，而致肺寒。此所謂"形寒飲冷則傷肺"。

3.2.3寒哮發(fā)病在于陽(yáng)虛體質(zhì) 寒哮患兒因其先天稟賦氣陽(yáng)不足，痰飲內(nèi)伏于肺，若為外寒引動(dòng)則發(fā)為哮喘。其發(fā)作與肺脾腎三臟密切相關(guān)。肺氣外達(dá)皮毛，內(nèi)行水道，為貯痰之器，故其標(biāo)在肺；脾為后天之本，寒飲不化是脾失健運(yùn)，故其本在脾；腎為先天之本，腎陽(yáng)為一身陽(yáng)氣之根，命門之火不足，則一身陽(yáng)虛不能化水，故其根在腎。

3.2.4發(fā)病機(jī)理 外內(nèi)合邪，兩寒相感，中外皆傷，氣逆而上行，則發(fā)為寒哮。正如《素問?咳論篇第三十八》所言："皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也。其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺，則肺寒。肺寒則外內(nèi)合邪，因而客之，則為咳喘"。

3.3寒哮的預(yù)防

潘師時(shí)時(shí)告誡家長(zhǎng)及患兒要避免受涼，隨氣溫變化及時(shí)增減衣被；盡量喝熱湯，少食冷飲；積極預(yù)防呼吸道感染；預(yù)防過敏，盡量避免接觸過敏原。同時(shí)認(rèn)為耐寒鍛煉是預(yù)防寒哮的良好選擇。耐寒鍛煉的措施包括適當(dāng)?shù)亟佑|冷水，比如冷水洗臉、擦浴等；盡可能地少穿衣服，衣服厚薄以正?；顒?dòng)不出汗為宜。同時(shí)，要根據(jù)年齡增加運(yùn)動(dòng)，嬰兒以經(jīng)常接觸戶外新鮮空氣為主、幼兒可散步、學(xué)齡兒童可晨跑、游泳等。運(yùn)動(dòng)要循序漸進(jìn)，耐受為度，且持之以恒。