經(jīng)胸微創(chuàng)室間隔缺損封堵術(shù)21例臨床分析＊

鄭勇黃震

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心臟外科，山東泰安 271000)

室間隔缺損(ventricular septal defec，VSD)是最常見(jiàn)的先天性心臟病之一［1］，其治療方法為在體外循環(huán)下進(jìn)行的開(kāi)胸手術(shù)以及介入封堵術(shù)。近年來(lái)非體外循環(huán)下經(jīng)食管超聲(transesophageal echocardiography，TEE)引導(dǎo)右心室穿刺封堵術(shù)治療VSD在多家心臟中心應(yīng)用［2，3］。該術(shù)式在心臟跳動(dòng)下進(jìn)行，無(wú)需體外循環(huán)，可以避免外科手術(shù)帶來(lái)的創(chuàng)傷及手術(shù)瘢痕大、傳統(tǒng)介入費(fèi)用高昂等問(wèn)題。我們綜合2009年1月至2010年12月與安貞醫(yī)院合作進(jìn)行21例經(jīng)胸室間隔缺損封堵術(shù)進(jìn)行臨床分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組21例，其中男13例，女8例。年齡8月～3.5歲，平均(2.5 士 0.5 歲)，體重 8 ～15kg，平均(15士5kg)。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(TTE)提示VSD破口直徑5～11 mm。全部病例均合并輕～中度肺動(dòng)脈高壓，無(wú)其他合并畸形。

1.2 手術(shù)方法

切口位置據(jù)VSD位置選擇，胸骨正中中下1/3切口(上至乳頭，下至劍突)可用于膜周型和肌部型，左側(cè)胸骨旁第Ⅱ肋間切口可用于干下型。胸骨正中中下1/3切口時(shí)在切口范圍內(nèi)鋸開(kāi)胸骨下段，撐開(kāi)胸骨，切開(kāi)心包并懸吊，顯露右心室表面;左胸骨旁第Ⅱ肋間切口時(shí)在胸骨左緣第Ⅱ肋間做一3～4cm橫切口進(jìn)胸，暴露右心室。以手指輕觸右室前壁，確定震顫最明顯的部位，再次行TEE以確認(rèn)VSD位置及大小，決定穿刺點(diǎn)及穿刺方向。以帶墊片4－0 prolene線于擬穿刺部位"U"字縫合，在縫合圈套內(nèi)進(jìn)行穿刺。在TEE指導(dǎo)下插入導(dǎo)引鋼絲，并將此導(dǎo)引鋼絲穿過(guò)VSD進(jìn)入左室腔內(nèi)，退出穿刺針后引入擴(kuò)張鞘管擴(kuò)張，退出鞘后將帶有適宜大小(一般可選擇比測(cè)量VSD范圍大1～2mm)封堵器的導(dǎo)管沿導(dǎo)引鋼絲輸入左心室(若應(yīng)用偏心封堵器則應(yīng)首先在輸送器做標(biāo)記，使大緣對(duì)準(zhǔn)主動(dòng)脈瓣遠(yuǎn)端，但仍須在TEE下仔細(xì)辨認(rèn)VSD偏心方向)，輕輕行推拉實(shí)驗(yàn)證實(shí)無(wú)移位，再次行TEE以證實(shí)封堵器位置良好，無(wú)殘余分流，未引起或加重二、三尖瓣功能障礙或主動(dòng)脈瓣反流，ECG排除傳導(dǎo)阻滯后，釋放封堵器，撤出輸送裝置后縫線打結(jié)，沖洗心包，視具體手術(shù)情況確定是否安放心包引流管，鋼絲縫合胸骨下段后逐層關(guān)胸，手術(shù)結(jié)束。

1.3 術(shù)后處理

成人術(shù)后口服阿司匹林抗凝，100mg/d;小兒3mg/kg.d－1，連續(xù)口服3個(gè)月。術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，連續(xù)3日。出院前及出院后1個(gè)月常規(guī)復(fù)查胸片、心電圖及超聲心動(dòng)圖，主要觀察封堵器位置是否固定、正確，是否存在殘余分流，是否影響瓣膜啟閉，是否存在溶血現(xiàn)象等并發(fā)癥。

2 結(jié)果

21例患者均1次封堵成功，無(wú)封堵器脫落，無(wú)需輸血。安置封堵器過(guò)程均在30 min內(nèi)完成，手術(shù)全過(guò)程均≤60 min。所有患者均在術(shù)后2h內(nèi)拔除氣管插管，6h內(nèi)進(jìn)食，3～5天內(nèi)出院，出院前均行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查，提示心功能正常，封堵器位置固定，對(duì)周邊毗鄰結(jié)構(gòu)無(wú)影響。

3 討論

室間隔缺損是指心室的間隔部分因組織缺損而引致左右心室之間存在異常交通，從而引起心室內(nèi)左向右分流，產(chǎn)生血液動(dòng)力學(xué)紊亂的一種心臟病。先天性室間隔缺損是最常見(jiàn)的先天性心臟病之一，約占出生活嬰兒的0.2%和先天性心臟病的40%，即每1000名新生兒中就有2名患有室間隔缺損的患兒。Roger(1879年)首先報(bào)道本病。Lillehei［4］(1955年)用交叉循環(huán)技術(shù)首次完成室間隔缺損的修復(fù)。Lock［5］等最早于1988年用Rashkind雙面?zhèn)惴舛缕鞒晒Ψ舛录〔渴议g隔缺損。1998年AMIN等首先在超聲引導(dǎo)下心臟跳動(dòng)時(shí)通過(guò)右室流出道穿刺實(shí)施肌部室間隔缺損的封堵，取得了良好效果［6，7］。Bacha 等［8］報(bào)道一組經(jīng)右室壁行 VSD 封堵的臨床病例，并有1例行胸骨下段切口封堵。

目前對(duì)于室間隔缺損的治療方式主要有外科治療及介入治療。傳統(tǒng)外科手術(shù)技術(shù)成熟，療效確切，創(chuàng)傷大;傳統(tǒng)手術(shù)對(duì)于修補(bǔ)效果的評(píng)估存在不即時(shí)性。介入的方式主要適用于中央型的中、小型VSD，年齡小于2 歲或體重小于 8 ～10 kg［9］、造影劑過(guò)敏者均受限，對(duì)技術(shù)及外周血管條件要求較高，而且費(fèi)用昂貴。

我們體會(huì)經(jīng)胸微創(chuàng)室間隔封堵術(shù)的優(yōu)點(diǎn)如下:①適應(yīng)證較介入治療寬。一般只要在超聲心動(dòng)圖下證實(shí)缺損有邊緣均可。最適合治療肌部VSD，因肌部VSD穿刺點(diǎn)距離缺損較近，不存在損傷傳導(dǎo)束的風(fēng)險(xiǎn)。②術(shù)中心臟跳動(dòng)下實(shí)時(shí)TEE監(jiān)測(cè)，找尋缺損相對(duì)容易，而且可及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無(wú)殘漏、是否累及二尖瓣瓣膜組織等。③經(jīng)胸部小切口直接送入輸送器，不受股靜脈內(nèi)徑限制;與介入技術(shù)比較，可有效避免心包填塞及醫(yī)源性假性動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈瘺等并發(fā)癥［10］。④術(shù)中通過(guò)垂直推拉試驗(yàn)測(cè)試封堵器的牢固程度，術(shù)后不易發(fā)生脫落和殘余漏。⑤肺動(dòng)脈高壓中肺動(dòng)脈壓力處于臨界水平的患者，封堵可有效避免肺動(dòng)脈高壓相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。⑥若封堵失敗，可即刻開(kāi)胸行體外循環(huán)下傳統(tǒng)外科手術(shù)補(bǔ)救，安全性高。⑦無(wú)須體外循環(huán)，無(wú)須輸血，手術(shù)時(shí)間相對(duì)傳統(tǒng)手術(shù)大大縮短，患者術(shù)后恢復(fù)較快。⑧切口小，創(chuàng)傷小，幾乎不留瘢痕，對(duì)患者愈后的心理影響較小。

本組21例封堵器均一次性安置成功，無(wú)封堵器脫落，未輸血。在施術(shù)過(guò)程中我們體會(huì)應(yīng)注意以下問(wèn)題:①需有熟練的超聲心動(dòng)圖醫(yī)師密切配合。超聲心動(dòng)圖在術(shù)前病例的選擇、封堵器大小的選擇和術(shù)中監(jiān)測(cè)安置，以及術(shù)后療效的評(píng)價(jià)方面有著重要的作用。②根據(jù)缺損位置及大小選用合適的封堵器，③術(shù)中止血徹底。由于該術(shù)式切口小，一般不常規(guī)放置心包引流，須防止心包填塞等并發(fā)癥。④術(shù)后抗凝治療防止血栓形成，成人口服阿司匹林100mg/d，兒童3 ～5mg/kg.d－1，連續(xù)3 個(gè)月。

［1］ 劉豫陽(yáng).室間隔缺損.見(jiàn):寧壽葆.現(xiàn)代實(shí)用兒科學(xué)［M］.上海:復(fù)旦大學(xué)出版社，2004:579－581.

［2］ 賃可，干昌平，唐紅，等.經(jīng)心室穿刺封堵嬰幼兒非肌部室間隔缺損39例［J］.中華胸心血管外科雜志，2008，24(6):367－369.

［3］ LI F，CHEN M，QIU Z，et a1.A new minimally invasive technique to occlude ventricular septal defect using an oecluder device［J］.Ann Thorac Surg，2008，85:1067 －1071.

［4］ 小兒心臟外科學(xué)［M］.劉錦紛，主譯.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2005:268 －289.

［5］ Lock JE，Block PC，McKay RG，et al.Transcatheter closure of ventricular septal defects.Circulation，1988，78:361 －368.

［6］ Amin Z，Gu X，Berry JM，et al.Periventricular closure of ventricular septal defects without cardiopulmonary bypass.Ann Thorac Surg，1999，68:149 －153.

［7］ AMIN Z，BERRY JM，F(xiàn)OKER JE，et al.Intraoperative closure of muccular ventriculai septal defect in a canine model and application of the technique in a baby［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，1998，115:1374－1376.

［8］ Bacha EA，Cao QL，Starr JP，et al.Perventricular device closure of muscular ventricular septal defects on the beating heart:Technique and results［J］.Thorac Cardiovasc Surg，2003，126:1718－1723.

［9］ Pedra CA，Pihkala J，Lee KJ，et al.Transcatheter closure of atrial septal defects using the cardio － seal implant［J］.Heart，2000，84(3):320－326.

［10］ Kang YF，Cai ZJ，Cheng YG.Video assisted thoracoscopie cardiac surgery in closure of atrial septal defect without extracorporeal circulation［J］.J Fouah Milit Med Univ，2000，21(7):S197.