下肢深靜脈血栓所致的急性肺動(dòng)脈栓塞雙介入治療*

李守強(qiáng)

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬泰山醫(yī)院，山東 泰安 271000)

下肢深靜脈血栓主要危害是血栓脫落造成肺動(dòng)脈栓塞，下腔靜脈濾器置入術(shù)是一種預(yù)防由于下肢深靜脈血栓脫落導(dǎo)致肺動(dòng)脈栓塞的行之有效的治療方法。我院自2007年8月～2010年8月對(duì)38例下肢深靜脈血栓患者行下腔靜脈濾器置入術(shù)及經(jīng)皮經(jīng)肺動(dòng)脈置管溶栓治療急性肺動(dòng)脈栓塞，取得良好的臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1臨床資料 38例患者中，男性25例，女性13例，年齡25～76歲，平均53歲，發(fā)病時(shí)間1～14天，平均5天，經(jīng)彩色多普勒，下腔靜脈順行造影，核素肺通氣/灌注掃描證實(shí)，其中18例患者均有肺栓塞的癥狀和體征，其中呼吸困難34例，胸痛36例，右下肢10例，左下肢23例，雙下肢5例，均伴有不同程度的患肢水腫，靜脈擴(kuò)張，活動(dòng)及站立時(shí)脹痛。

1.2方法 (1)經(jīng)皮放置下靜脈濾器：采用Seldinger技術(shù)穿刺健側(cè)股靜脈或右頸內(nèi)靜脈，具體情況視血栓部位而定，原則上不能選擇有血栓的肢體行穿刺插管和濾器植入；行下腔靜脈造影以明確雙腎靜脈開口的位置并做體表定位或采用骨骼定位，雙髂總靜脈匯合部位及下腔靜脈直徑，有無變異及血栓形成；根據(jù)下腔靜脈直徑選擇合適的濾器，交換入合適的導(dǎo)管鞘，送入濾器釋放裝置，在腎靜脈平面以下放置下腔靜脈濾器，濾器置入后立即行下腔靜脈造影以明確濾器的位置是否合適。(2)肺動(dòng)脈造影及溶栓治療：經(jīng)右頸內(nèi)靜脈穿刺，分別選插左、右肺動(dòng)脈，分別行動(dòng)脈造影，確定血栓部位，留置導(dǎo)管頭端于血栓部位，經(jīng)導(dǎo)管推注尿激酶250 000 U，每日2次，每次持續(xù)30分鐘，連續(xù)二周，二周后復(fù)查肺動(dòng)脈造影。(3)所有患者隨訪期內(nèi)行抗凝治療，對(duì)無抗凝禁忌者，術(shù)后肝素抗凝4 000IU，每日4次，3天后改用口服華法令3-5mg, 每日1次,抗凝3-6個(gè)月，血液高凝患者終身抗凝，凝血酶原時(shí)間、活動(dòng)度和國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(PT+A+INR)作為監(jiān)測指標(biāo)，控制INR于2.0-3.0。

1.3隨訪 在置入濾器平均13個(gè)月(3～24個(gè)月)后定期對(duì)38例患者行臨床追蹤隨訪，行核素肺通氣/灌注掃描，并做X線腹部平片、彩超、CT檢查，以了解有無肺栓塞的復(fù)發(fā)和濾器移位，斷裂，傾斜和放置部位有無血栓形成。

2 結(jié) 果

38例患者置入38枚濾器，所有濾器及導(dǎo)管均成功的置入預(yù)定部位，技術(shù)成功率100%。其中放置Titanium Greenfield filter(TGF)6例，Bird Nest filter(BNF)4例，Simmon Nitinol filter(SNF)8例，Vena Tech filter(VTF)4例，Trapease濾器16例，濾器均完全張開，無支架移位、異位，其中2例發(fā)生傾斜，不超過15°， 2例濾器放置處血栓形成，經(jīng)導(dǎo)管局部溶栓后消失，余34例無肺栓塞，未見濾器移位，斷裂，傾斜及濾器放置部位無血栓形成；術(shù)后核素肺通氣/灌注掃描顯示，臨床癥狀明顯改善。

3 討 論

肺栓塞具有發(fā)病率高，誤診率高及死亡率高等特點(diǎn)，而下肢深靜脈血栓是引起肺栓塞的最主要的原因[1]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，下肢深靜脈血栓脫落所致的肺栓塞率高達(dá)67%～79%，死亡率高達(dá)20%～30%[2]。在下腔靜脈置入下腔靜脈濾器是預(yù)防肺動(dòng)脈栓塞較為有效的方法，可使下肢深靜脈血栓脫落所致的肺栓塞的發(fā)病率由60%～70%降至0.9%～5%[3]，下腔靜脈濾器本身對(duì)下肢深靜脈血栓無任何治療作用，它的意義在于對(duì)下肢深靜脈血栓治療中阻止脫落的血栓進(jìn)入肺動(dòng)脈而發(fā)生肺栓塞。

急性或亞急性下肢深靜脈血栓容易導(dǎo)致肺動(dòng)脈栓塞的機(jī)制是下肢深靜脈血栓在形成過程中向血流方向延伸，早期血栓松軟，遠(yuǎn)側(cè)端與血管粘連差，近側(cè)端自由漂浮在血管內(nèi)，血栓容易脫落而導(dǎo)致肺動(dòng)脈栓塞[4，5]，溶栓劑應(yīng)用可降低肺動(dòng)脈栓塞復(fù)發(fā)率和死亡率，雖然溶栓治療時(shí)間窗為2周，但超過2周開始溶栓也有一定的效果，且抗凝、溶栓合用可提高療效[6,7]，溶栓不僅對(duì)肺栓子有溶解作用，而且對(duì)下肢靜脈血栓也有溶解作用且不穩(wěn)定，在溶栓過程中隨時(shí)有栓子脫落的危險(xiǎn)，放置下腔靜脈濾器可有效截留血栓，解除了溶栓治療過程中可能導(dǎo)致下肢深靜脈血栓脫落入肺動(dòng)脈的后顧之憂，并可有效地預(yù)防肺動(dòng)脈栓塞的復(fù)發(fā)；小劑量尿激酶經(jīng)肺動(dòng)脈置管直接局部溶栓及全身抗凝治療，提高局部病灶處尿激酶濃度，增強(qiáng)溶栓效果，減少外周用藥并發(fā)癥，亦可減輕下肢水腫，減輕癥狀[8]。

3.1下腔靜脈濾器置入術(shù)的適應(yīng)證為：(1)內(nèi)科抗凝禁忌，內(nèi)科抗凝過程中出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，抗凝后仍反復(fù)發(fā)作肺栓塞者。(2)下腔靜脈、髂靜脈存在浮動(dòng)性血栓。(3)伴反復(fù)血栓形成的老年人。(4)慢性肺動(dòng)脈高壓患者。

3.2濾器置入前應(yīng)行下腔靜脈造影，了解下腔靜脈內(nèi)是否有血栓及其它異常，以及下腔靜脈直徑，雙腎靜脈開口和髂總靜脈匯合部位，以便能選擇合適的濾器、輸送裝置和準(zhǔn)確置放濾器，濾器通常放置在腎靜脈水平以下，如下腔靜脈血栓蔓延至腎靜脈水平以上或腎靜脈血栓形成，應(yīng)將濾器放置在腎靜脈水平以上。

3.3濾器置入常見并發(fā)癥：(1)異位：濾器位置不當(dāng)多由于腎靜脈開口定位不準(zhǔn)確或操作不熟練所致，永久性濾器一旦放置就不能調(diào)整位置，也不能由腔靜脈中取出，要求極高的準(zhǔn)確性，因此，放置濾器時(shí)應(yīng)準(zhǔn)確定位并由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師操作或在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行(2)移位：濾器移位常由下腔靜脈直徑過大，選擇的濾器與下腔靜脈直徑不適當(dāng)所致，嚴(yán)重的可脫入右心房，右心室甚至肺動(dòng)脈，術(shù)前、術(shù)中準(zhǔn)確測量下腔靜脈直徑并根據(jù)下腔靜脈直徑選擇合適的濾器。(3)傾斜：濾器傾斜可使濾器預(yù)防肺栓塞的作用減弱或消失，多由經(jīng)左側(cè)股靜脈放置所致，主要是由于左髂靜脈與腔靜脈成角，置入時(shí)輸送器偏向一邊或與腔靜脈已有角度，容易發(fā)生傾斜，單傘濾器傾斜大于15°，將嚴(yán)重影響其血栓攔截效果[9]，故放置濾器的入路應(yīng)盡量選擇右股靜脈或右頸內(nèi)靜脈。(4)濾器放置后再次發(fā)生肺動(dòng)脈栓塞，其原因主要是由于微小血栓可通過下腔靜脈濾器導(dǎo)致肺動(dòng)脈栓塞[10]、濾器處血栓脫落或血栓經(jīng)側(cè)支血管(主要是腰靜脈、卵巢靜脈、精索靜脈等)進(jìn)入肺動(dòng)脈所致。濾器血栓可以是捕捉到的，也可以是原位形成的[11]。濾器放置部位下腔靜脈血栓形成國外報(bào)道發(fā)生率為2%～30%[12]，其主要原因是沒有進(jìn)行系統(tǒng)和有效的溶栓和抗凝治療[13,14]，當(dāng)血栓形成超過下腔靜脈濾器水平時(shí)，血栓可能脫落而造成肺動(dòng)脈栓塞，術(shù)后嚴(yán)格的抗凝不僅可預(yù)防血栓形成，減少下腔靜脈血栓形成的發(fā)生率，而且可減少深靜脈血栓脫落的機(jī)會(huì)，避免下肢深靜脈血栓的發(fā)展和復(fù)發(fā)，降低出現(xiàn)肺動(dòng)脈栓塞的可能性。

總之，下腔靜脈濾器具有較好的生物相容性，不易引起血栓形成，血栓濾過率高，保持血管相通性好，能可靠固定在腔靜脈壁，較少發(fā)生移位，操作簡單，創(chuàng)傷小，同時(shí)結(jié)合經(jīng)皮經(jīng)肺動(dòng)脈置管溶栓治療，是治療下肢深靜脈血栓所致的急性肺動(dòng)脈栓塞的有效方法。

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