腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)的臨床價值

馮明明,張文方,王慶元,孫萬日,郭勝利

(河南省南陽市中心醫(yī)院,河南南陽,473009)

膽囊結(jié)石是普外科臨床常見病,在我國的發(fā)病率為10%以上[1]。近年來,臨床上廣泛應(yīng)用腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)進行治療。本院成功應(yīng)用腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石患者55例,并取得較好的臨床療效,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

選擇2009年12月～2010年5月在本院就診的膽囊結(jié)石患者55例,其中男21例,女34例,年齡23～65歲,平均 43.6歲,病程 1個月 ～6年,平均2.4年。納入標(biāo)準(zhǔn):①有癥狀或無癥狀的單發(fā)或多發(fā)膽囊結(jié)石;②術(shù)前B超測定膽囊收縮功能良好;③膽囊壁厚≤3 mm;④膽囊管通暢無結(jié)石嵌頓,膽總管下段無梗阻;⑤無癥狀患者如出現(xiàn)陶瓷膽囊,或膽囊結(jié)石超過3 cm,或伴有膽囊息肉>1 cm;⑥無急性梗阻性化膿性膽管炎、壞疽性膽囊炎、急性壞死性胰腺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥;⑦無上腹部手術(shù)史,無嚴(yán)重心、肺疾病及凝血功能障礙。

患者取仰臥位,在全麻下經(jīng)臍下戳孔建立人工氣腹,成功后置入腹腔鏡觀察,探查是否有出血及腹內(nèi)實質(zhì)臟器意外穿刺傷,并檢查膽囊壁是否光滑,有無粘連及增厚,有無慢性炎癥性病變等。無明顯異常后,在腹腔鏡監(jiān)視下,確定膽囊底體表投影處,于右上腹肋緣下做2.0～3.5 cm的切口,切開腹壁,逐層深入至腹膜,暴露膽囊底,用電鉤在膽囊底做1.0～1.5 cm的切口,并根據(jù)結(jié)石大小可適當(dāng)延長或縮短切口長度。于切口處縫置3針絲線,牽引膽囊并用止血鉗止血,抽出膽汁,接著沿膽囊底切口置入纖維膽道鏡,仔細觀察膽囊內(nèi)壁病變及結(jié)石情況,以取石網(wǎng)籃取出結(jié)石。若結(jié)石較大,可適當(dāng)擴大切口,并用取石鉗輕輕夾取;若探及膽囊息肉,可用活檢鉗夾取息肉,并立即送快速冰凍切片,確定息肉性質(zhì)。取凈結(jié)石后,再次以膽道鏡探查膽囊內(nèi)部,確定無結(jié)石、息肉,以及出血、損傷等殘留病變,并檢查膽囊開口是否有膽汁涌出,確保膽囊管通暢后,退出膽道鏡,以4-0可吸收線雙層間斷縫合膽囊切口,將膽囊回納入腹腔正常位置,縫合肋緣下切口,并再造氣腹,以腹腔鏡認真探查有無膽漏、出血、臟器損傷、腹腔積液等,確定無明顯異常后,排空氣腹,退出腹腔鏡,縫合臍下切口,結(jié)束手術(shù)。

術(shù)后予常規(guī)心電監(jiān)護及持續(xù)低流量吸氧,6～8 h后可根據(jù)情況下床活動,增加胃腸蠕動,24h后可恢復(fù)正常飲食。并靜脈滴注抗生3～5 d以抗感染,晨起頓服熊去氧膽酸片,150 mg/次,1次/d,連服3～6個月以輔助治療。術(shù)后1周、1個月、6個月、12個月分別復(fù)查腹部B超以監(jiān)測膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)情況,并及時治療。

2 結(jié) 果

55例患者中,有1例為多發(fā)性膽囊壁間結(jié)石,術(shù)中未能全部清除,經(jīng)與家屬溝通后,行腹腔鏡膽囊切除術(shù),其余患者均成功完成保膽取石術(shù),成功率為98.2%。2例患者合并有膽囊息肉,快速冰凍切片結(jié)果提示為良性。手術(shù)時間為35～82 min,平均(48.2±4.3)min;術(shù)中出血 9～25 mL,平均(13.3±2.5)mL;住院時間為3～6 d,平均(3.9±0.5)d。所有患者術(shù)后均未發(fā)生膽漏、出血、切口感染、腹瀉等并發(fā)癥,術(shù)后 B超復(fù)查,無結(jié)石殘留,且傷口愈合良好。術(shù)后1周、1個月、6個月、12個月復(fù)查 B超,均未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)膽囊結(jié)石患者,1例出現(xiàn)膽汁淤積,繼續(xù)以熊去氧膽酸片口服3～6個月后消失,1例出現(xiàn)膽囊底部局限性增厚,考慮為局部瘢痕粘連所致。

3 討 論

3.1 保留膽囊的重要性

有研究證明:LC術(shù)后并發(fā)癥往往影響患者的預(yù)后,如出血(包括膽囊動脈出血、肝床出血、門靜脈損傷出血等)、膽總管損傷、胃腸道損傷等,有些患者膽囊切除后,長期消化功能失調(diào),十二指腸胃反流及胃-食管反流,甚至伴發(fā)膽總管結(jié)石、結(jié)腸癌[2-3]。宋向暉[4]經(jīng)腹腔鏡行膽囊切除100例,與傳統(tǒng)開腹手術(shù)79例進行對比,統(tǒng)計并發(fā)癥情況,結(jié)果發(fā)現(xiàn)腹腔鏡術(shù)后腹腔出血3例,膽管損傷3例,膽管結(jié)石6例,腹膜炎 5例,切口感染5例,術(shù)后嘔吐6例,發(fā)生率明顯高于傳統(tǒng)開腹手術(shù),分析考慮LC較傳統(tǒng)開腹手術(shù)對呼吸循環(huán)系統(tǒng)的影響較大,因此并發(fā)癥較多。姜寶飛等[5]對腹腔鏡膽囊切除后近期再手術(shù)的35例老年患者進行分析,再手術(shù)的主要原因為:術(shù)后膽瘺、膽管損傷、遺漏消化道腫瘤、腹腔內(nèi)出血、腹腔膿腫、腸管損傷等。因此LC雖然創(chuàng)傷小、療效佳,但術(shù)后并發(fā)癥以及膽囊切除后對人體生理功能的影響不容忽視。現(xiàn)在,越來越多的學(xué)者已意識到保膽的重要性,并已采取新型的內(nèi)鏡技術(shù)進行保膽取石治療。如鄭文建等[6]采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡對95例膽囊結(jié)石患者進行保膽取石,手術(shù)時間為35～85 min,并未發(fā)現(xiàn)漏膽、出血、感染等并發(fā)癥,術(shù)后隨訪3～6個月,無1例復(fù)發(fā)結(jié)石患者。

3.2 保膽取石術(shù)的臨床優(yōu)勢

本研究中,除1例多發(fā)性膽囊壁間結(jié)石患者轉(zhuǎn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù),其余患者均采用腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡成功完成保膽取石術(shù),大大提高了手術(shù)成功率,且在切口長度2.0～3.5 cm、手術(shù)時間35～82 min,術(shù)中出血9～25 mL,住院時間3～6 d,均優(yōu)于以往報道中LC、小切口膽囊切除術(shù)(MC)、開腹膽囊切除術(shù)(OC)[7]。術(shù)中嚴(yán)格按照無損傷原則,在腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡的監(jiān)視下,以取石籃網(wǎng)準(zhǔn)確套取結(jié)石,并將結(jié)石取盡,較單純腹腔鏡及傳統(tǒng)開腹手術(shù)視野更直觀、更清晰,且纖維膽道鏡為軟性膽道鏡,末端可任意彎曲,并有照明設(shè)備,因此手術(shù)切口定位準(zhǔn)確、器官暴露良好,有利于取盡結(jié)石及切口縫合,可大大提高手術(shù)成功率,加快手術(shù)時間,并最大程度地減少手術(shù)損傷,縮短住院時間。

在術(shù)后并發(fā)癥方面,本研究中所有患者術(shù)后均未發(fā)生膽漏、出血、切口感染、腹瀉等并發(fā)癥,術(shù)后1周、1個月、6個月、12個月復(fù)查B超,均未復(fù)發(fā)膽囊結(jié)石,僅有1例出現(xiàn)膽汁淤積,1例出現(xiàn)膽囊底部局限性增厚。這與國內(nèi)腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡行保膽取石術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的報道一致。如蔣徐維等[8]在腹腔鏡下經(jīng)纖維膽道鏡行保膽取石術(shù)30例,成功29例,保膽成功的患者均在24 h后恢復(fù)低脂流質(zhì)飲食,并可下床簡單活動,術(shù)后無出血、膽漏、腹瀉等并發(fā)癥出現(xiàn),隨訪結(jié)果無結(jié)石復(fù)發(fā)。歐陽斌等[9]使用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)治療35例膽囊結(jié)石患者,所有患者全部完成手術(shù),且術(shù)后第2天進食,無出血、膽漏、切口感染、腹痛腹瀉等并發(fā)癥發(fā)生。本研究中,所有手術(shù)均采取間斷縫合的方法,與連續(xù)縫合比較,可保證膽囊壁粘膜完全內(nèi)翻,防止膽汁外漏,加快切口愈合,且術(shù)中無需放置引流管,可減少膽囊壁粘連和切口感染的幾率,并可預(yù)防膽囊變形而降低膽囊收縮功能[10]。

[1] 孫傳東,吳力群.膽管系統(tǒng)疾病的診斷及手術(shù)治療[J].山東醫(yī)藥,2006,46(36):79.

[2] 謝仁先,賀 強,周劍青,等.膽囊切除術(shù)并發(fā)癥防治[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2010,19(16):2011.

[3] 陳 波,王可新,胡三元.纖維膽道鏡保膽取石術(shù)[J].中國普通外科雜志,2007,16(2):168.

[4] 宋向暉.腹腔鏡膽囊切除 100例臨床療效與并發(fā)癥觀察[J].實用醫(yī)學(xué)雜志,2008,24(4):621.

[5] 姜寶飛,張建淮,劉 斌,等.老年人腹腔鏡膽囊切除術(shù)后近期再手術(shù)臨床分析:附35例[J].中華肝膽外科雜志,2009,15(7):512.

[6] 鄭文建,馮德元,吳 輝,等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石95例臨床分析[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2010,17(10):1021.

[7] 韓朝陽,鄭 軍,趙智力,等.3種膽囊切除術(shù)的臨床對比研究[J].中國內(nèi)鏡雜志,2007,13(5):518.

[8] 蔣徐維,朱 鋒,孫禮俠.腹腔鏡下經(jīng)纖維膽道鏡保膽取石術(shù)30例臨床應(yīng)用[J].安徽醫(yī)藥,2010,14(8):920.

[9] 歐陽斌,劉衍民,曾可偉,等.35例微創(chuàng)保膽取石術(shù)應(yīng)用體會[J].中國內(nèi)鏡雜志,2008,14(8):893.

[10] 曾可偉,華滬瑋,張新洽,等.膽囊壁的雙層間斷縫合技術(shù)在腹腔鏡下保膽中的運用價值[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2010,14(9):26.