高流量氧療與無創(chuàng)正壓通氣治療COPD伴呼吸衰竭的比較

劉華平，龔傳明，屈 磊，李 翔，李 婷

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種嚴(yán)重危害人類健康的常見病、多發(fā)病[1]，系統(tǒng)評價結(jié)果表明，我國≥40歲人群COPD患病率為9.9%，且近20年≥40歲人群COPD患病率呈現(xiàn)緩慢上升趨勢[2]，并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭是導(dǎo)致COPD患者死亡的主要原因之一。近年來，無創(chuàng)通氣應(yīng)用于治療COPD伴Ⅱ型呼衰患者較普遍，它可以降低患者者呼吸困難程度，降低動脈血二氧化碳分壓（PaCO2），提高氧分壓（PaO2）[3]，但是并發(fā)癥較高、患者耐受性差等因素影響療效[4-5]。經(jīng)鼻高流量氧療（HFNC）是一種新型的無創(chuàng)呼吸輔助技術(shù)，可以改善多種病因引起的高碳酸血癥及低氧血癥，且患者舒適度好，耐受性佳，已應(yīng)用于多種病因所致急性呼衰的治療[6-7]。但是，目前HFNC用于治療COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的臨床經(jīng)驗(yàn)還較少。因此，本研究對比了HFNC與NPPV治療COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的臨床療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 病例資料 將解放軍161醫(yī)院呼吸內(nèi)科2015年 6月～2017年12月收治的93例 COPD伴Ⅱ型呼衰的患者按就診順序編號，采用隨機(jī)數(shù)字表法分成NPPV組（46例）與HFNC組（47例）。均符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》[1]COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且入院后血?dú)夥治鼋Y(jié)果為PaO2＜60 mmHg， PaCO2＞50 mmHg。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有發(fā)展為危及生命等情況需要有創(chuàng)通氣的患者；（2）合并嚴(yán)重循環(huán)疾病、意識不清者；（3）合并嚴(yán)重其他肺部疾病者；（4）不愿參加本研究及依從性差的患者。其中男性 58 例，女性 35 例，年齡 46～68（57.31±10.74）歲。兩組年齡、性別、病程及治療前呼吸頻率、心率、血?dú)夥治鼋Y(jié)果等基線資料比較均無顯著差異（P＞0.05）。所有患者均被告知研究程序，并簽署知情同意書。

1.2 治療方案 患者入組后，均給予支氣管擴(kuò)張劑、抗感染、祛痰止咳等常規(guī)治療。在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，NPPV組使用V60無創(chuàng)呼吸機(jī)（菲利普公司）進(jìn)行正壓通氣，起始參數(shù)設(shè)置為吸氣壓力8～10 cmH2O，呼氣壓力 4～6 cmH2O，氧體積分?jǐn)?shù)（FiO2）30%，呼吸頻率12～15次/min，依據(jù)患者耐受程度及血?dú)饨Y(jié)果調(diào)節(jié)參數(shù)設(shè)置；HFNC組應(yīng)用AIRVO2經(jīng)鼻高流量吸氧儀（費(fèi)雪派克公司）氧療，起始參數(shù)設(shè)置為：空氣氧氣混合氣體40 L/min，F(xiàn)iO230%，并通過儀器配備的主動加溫加濕功能設(shè)置溫濕度為37℃，100%相對濕度，密切觀察患者呼吸、心率情況，并及時復(fù)查動脈血?dú)?，根?jù)血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整氧療流量及FiO2。

1.3 觀察指標(biāo) 在患者入院時和治療24、48 h后，檢測患者的呼吸頻率、心率及動脈血?dú)夥治?；采用視覺模擬評分法（VAS評分），評估患者治療24 h后的舒適度，舒適度分級參考文獻(xiàn)[8]；統(tǒng)計(jì)治療期間患者胃脹氣、不耐受、面部壓傷、口干、誤吸等合并癥的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)數(shù)資料以例和百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法；計(jì)量資料以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療舒適度比較 治療24 h后，HFNC組的舒適度顯著優(yōu)于 NPPV組（P＜0.05，表 1），HFNC組多為輕度和中度不適，而NPPV組多為中重度不適。

表1 兩組舒適度比較(例)

2.2 兩組治療呼吸頻率和心率比較 兩組呼吸頻率、心率均隨治療時間延長而顯著減緩（P＜0.05），且HFNC組的改善效果優(yōu)于NPPV組（P＜0.05，表2）。

表2 兩組治療前后頻率和心率比較

2.3 兩組治療前后血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較 隨治療時間的延長，兩組PaO2和pH值均逐漸升高，而PaCO2逐漸降低，且HFNC組的改善效果均優(yōu)于NPPV組（P＜0.05，表 3）。

2.4 兩組并發(fā)癥比較 兩組治療期間均未發(fā)生患者死亡等嚴(yán)重不良事件，NPPV組并發(fā)癥發(fā)生率較HFNC 組明顯增高（P＜ 0.05，表 4）。

表3 兩組治療后血?dú)夥治鼋Y(jié)果的變化

表4 兩組并發(fā)癥比較［n(%)］

3 討論

COPD是導(dǎo)致Ⅱ型呼衰最常見的基礎(chǔ)疾病，氣道阻力增大、氣流受限、過度充氣等是COPD基本病理生理學(xué)改變[9]，這些因素常導(dǎo)致患者表現(xiàn)出不同程度的缺氧及二氧化碳潴留，合并嚴(yán)重的呼吸衰竭極易誘發(fā)肺性腦病引起患者死亡。無創(chuàng)正壓通氣由于方便、無創(chuàng)等優(yōu)勢，廣泛用于治療COPD伴呼吸衰竭患者，它可以改善呼吸困難，改善通氣和氣體交換，降低氣管插管率，縮短住院時間，降低病死率[9]。較多臨床研究證實(shí)，NPPV是治療COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的有效方法[10-11]。2017年歐洲呼吸協(xié)會/美國胸科協(xié)會(ERS/ATS)COPD急性加重期（AECOPD）管理指南也強(qiáng)烈推薦急性呼吸衰竭或慢性呼吸衰竭急性加重患者進(jìn)行無創(chuàng)機(jī)械通氣治療[12]。

但是，NPPV并發(fā)癥發(fā)生率較高、患者耐受性差等因素影響其應(yīng)用。劉楊[4]研究表明，NPPV治療有效率顯著高于常規(guī)的鼻導(dǎo)管低流量吸氧，但是NPPV組并發(fā)癥發(fā)生率為26.23%，顯著高于常規(guī)組的3.28%%。姚香萍等[5]研究表明，NPPV治療對AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的療效肯定，但其療效的影響因素很多。除患者本身疾病的嚴(yán)重程度外，患者使用無創(chuàng)呼吸機(jī)的依從性、耐受程度、痰液的清理等，均對療效有很大的影響。

HFNC可將空氣、氧氣的混合氣體加溫、加濕至人體舒適的狀態(tài)，并且能夠減少面部壓傷等并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者依從性。本研究結(jié)果也提示，在患者舒適度方面，HFNC治療顯著優(yōu)于NPPV治療，且治療期間HFNC組胃脹氣、不耐受、面部壓傷、口干等并發(fā)癥發(fā)生率較NPPV組明顯減少。楊毅等[13]研究也表明，HFNC治療低氧血癥較NPPV的耐受性好、合并癥減少。岳偉崗等[7]meta分析也證實(shí)，在患者舒適度方面，與傳統(tǒng)氧療相比，呼衰患者更容易接受HFNC。以上結(jié)果均提示，HFNC在提高患者舒適度及減少并發(fā)癥方面有一定優(yōu)勢，可能與它能夠調(diào)節(jié)溫濕度及氧流量等特性有關(guān)。

較多臨床研究及系統(tǒng)綜述均表明，HFNC在改善氧合、降低PaCO2等方面都體現(xiàn)了很好的療效[6，13-14]，但是既往研究多集中于手術(shù)、重癥肺炎等所致的急性呼衰以及早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征的治療，HFNC應(yīng)用于COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的臨床治療相對較少。本研究結(jié)果顯示，兩種治療均能有效減緩患者呼吸頻率、心率，改善患者低氧血癥和高碳酸血癥狀態(tài)，但HFNC組的改善效果均優(yōu)于NPPV組，證實(shí)對于COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者，應(yīng)用HFNC治療，在糾正患者低氧血癥和高碳酸血癥狀態(tài)等方面效果較NPPV顯著。

總之，對于COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭，HFNC治療較NPPV舒適度高，患者更易耐受，糾正低氧血癥和高碳酸血癥的效果也較NPPV顯著，且不良反應(yīng)發(fā)生率低。