腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽管熱損傷致延遲性膽漏 1例

武警陜西總隊醫(yī)院軍人病區(qū)(西安 710054) 王光哲王 嵐 段繼源 胡 艷 喬艷艷 職 瑾 王建國

患男,58歲。因間歇性右上腹痛 3年余入院。查體全身皮膚及鞏膜未見黃染。肝功能:IBIL13.0 μmol/L、 DBIL 5.5 μmol/L、AL T27U/L、AST16U/L。B超:膽囊多發(fā)結(jié)石伴慢性膽囊炎,膽總管內(nèi)徑 0.5cm,管腔內(nèi)未見異常。診斷:慢性結(jié)石性膽囊炎。充分術(shù)前準(zhǔn)備后在全麻下行 LC術(shù),術(shù)中見大網(wǎng)膜與膽囊粘連,膽囊三角區(qū)中度粘連。分離大網(wǎng)膜與膽囊粘連,顯露膽囊頸管部,電凝鉤及分離鉗鈍銳交替分離顯露膽囊管及膽囊動脈,分別用結(jié)扎釘及鈦夾鉗夾離斷,沿膽囊床電凝鉤依次順行完整切除膽囊,膽囊床電凝徹底止血,檢查膽囊管及膽囊動脈結(jié)扎牢靠無漏膽及滲血;膽總管延續(xù)正常,無損傷,肝總管下端前右側(cè)壁漿膜上有一出血點,用分離鉗鉗夾后,電凝止血。生理鹽水沖洗術(shù)野無活動性出血后,白紗布擦拭膽囊床及三角區(qū),觀察紗布上無黃色膽汁等,撤除操作器械,縫合腹壁傷口關(guān)腹,術(shù)后患者安全返回病房。手術(shù)后 3d內(nèi)患者病情平穩(wěn),未訴腹痛等不適。術(shù)后第 4d下午 16時左右,患者開始感覺右上腹疼痛,此后疼痛區(qū)域逐漸擴大波及全腹,且以右側(cè)腹部尤為明顯。查體:T38.5℃ ,P102次 /min,BP 140/70mmHg,面色蒼白,鞏膜不黃 ,全腹肌緊張,右側(cè)腹部壓痛及反跳痛(+);移動性濁音(± )。B超:膽囊床處見液性暗區(qū) 45mm×60mm,右下腹部可見液性暗區(qū) 40mm×50mm;右下腹穿刺抽出黃綠色液體。診斷為膽囊切除術(shù)后膽漏,當(dāng)天 20時急診剖腹探查。術(shù)中發(fā)現(xiàn)右肝下,下腹部見少量黃色膽汁樣液體,吸盡后,分離粘連見膽囊床無滲漏,尋找膽總管見膽囊管殘端結(jié)扎釘牢靠存在,膽囊管殘端無滲漏。膽總管直徑約 8mm;見肝總管下端前右側(cè)壁處有一大小約4mm×4mm的管壁破損,其周邊管壁炎性壞死,有黃色膽汁向管外溢出?？紤]該破損處正是手術(shù)中電凝止血肝總管漿膜出血處。于是在破損處切開肝總管探查,見膽總管、肝總管內(nèi)無結(jié)石、蛔蟲,膽總管下端通暢 ,留置 18#T型管引流。生理鹽水沖洗術(shù)野,檢查無異常后關(guān)腹。術(shù)后患者病情恢復(fù)順利,10d后出院,術(shù)后 6個月行膽道造影無異常后拔除 T型管,隨診 24個月無異常。

討 論 膽漏是腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)后常見并發(fā)癥[1,2]。一般分為即發(fā)性膽漏和遲發(fā)性膽漏兩種,遲發(fā)性膽漏發(fā)生在術(shù)后 72h以上,應(yīng)同術(shù)后 24～ 48h內(nèi)發(fā)生的即發(fā)性膽漏區(qū)分開。隨著手術(shù)器械、操作技術(shù)的提高,術(shù)后即發(fā)性膽漏減少而遲發(fā)性膽漏有所增多,應(yīng)引起足夠的重視。發(fā)生遲發(fā)性膽漏很隱匿,術(shù)中及術(shù)后短時間內(nèi)不易發(fā)現(xiàn)。LC術(shù)后膽管損傷很多是由于應(yīng)用單極高頻電凝。膽囊三角區(qū)重度粘連、組織纖維瘢痕化,解剖有一定難度、當(dāng)單極高頻電凝在膽囊三角處操作時 ,由于過于靠近肝總管或右肝管,或膽道變異損傷副膽管、迷走膽管,或由于夾閉膽囊管殘端、膽囊動脈的可導(dǎo)電鈦夾的介導(dǎo)而對肝總管或右肝管產(chǎn)生灼傷。近 1年來,我科在術(shù)中解剖膽囊三角時盡可能少用電鉤,并改用可吸收生物夾后,未發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性膽漏也支持上述推斷。在短時間內(nèi),由于損傷范圍小、程度輕,灼傷處不易發(fā)現(xiàn),經(jīng)過 72h后,灼傷膽管壁組織變性、壞死、溶解、管壁缺損而使膽汁流入腹腔,引起膽汁性腹膜炎。如果局部炎癥較重、粘連明顯,則出現(xiàn)肝上、肝下的包裹性積液,或者經(jīng)右結(jié)腸旁溝流入盆腔出現(xiàn)局限性腹膜炎。如果局部炎癥較輕、粘連不明顯,則膽汁溢入腹腔各個部位,造成彌漫性腹膜炎。遲發(fā)性膽漏應(yīng)同術(shù)后 24～ 48h內(nèi)發(fā)生的即發(fā)性膽漏區(qū)分開。即發(fā)性膽漏的原因多為膽囊管殘端結(jié)扎不可靠、肝外膽管損傷以及較大迷走膽管未結(jié)扎,而遲發(fā)性膽漏的發(fā)生主要與電凝灼傷有關(guān)[2]。因為如果是肝外膽管的撕裂傷或橫斷性損傷以及較嚴(yán)重的穿透性損傷,術(shù)中多能發(fā)現(xiàn),而迷走膽管未結(jié)扎、副膽管損傷引起的膽漏多在手術(shù)后近期即表現(xiàn)出來。本例患者膽漏是術(shù)后第 4d才開始發(fā)生,具有延遲性,其損傷部位為膽管壁,損傷原因為電凝的熱損傷。正是由于膽管熱損傷首先是細(xì)胞凝固壞死,故手術(shù)當(dāng)時所傷未穿透過膽管壁全層,沒有膽汁溢出,然后病變過程向炎性壞死發(fā)展,膽管壁全層炎性壞死 ,穿透膽管壁全層,組織溶解致使管壁缺損,從而導(dǎo)致膽汁外溢出現(xiàn)膽漏。臨床上表現(xiàn)為膽汁性腹膜炎體征,疼痛劇烈,往往需要立即剖腹探查、清洗腹腔、縫合破損同時引流。膽管熱損傷不同于單純切割傷,它是一個遲發(fā)性的病變過程,一般在術(shù)后 72h才發(fā)生,更具隱匿性和遲發(fā)性 ,應(yīng)引起高度注意。為防止膽管熱損傷,除熟悉其解剖部位外,操作過程中應(yīng)正確牽引、循序解剖,使用電凝時始終不離視野,解剖膽囊三角時盡可能少用電鉤,同時要注意電流量大小及時限的控制。

[1] 段振雄,李 軍,蘇光健,等.腹腔鏡診治腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽漏[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2007,7(6):584.

[2] 葉 森,張子海.腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥 13例分析[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2003,32(11):1034-1035.

[3] 李友偉,李生偉,吳傳新,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后遲發(fā)性膽漏的防治[J].臨床誤診誤治,2006,19(8):69-70.