Norton評分法預(yù)警干預(yù)危重患者壓瘡的臨床意義

陜西省人民醫(yī)院急診科(西安 710068) 吳小花

壓瘡是身體局部組織長期受壓,血液循環(huán)障礙,持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良,而致的軟組織潰爛和壞死。急診病人發(fā)病急,病情危重且變化快,需立即進(jìn)行搶救,在救治中醫(yī)護(hù)人員只注重救治護(hù)理措施和病情觀察,而忽略病人的皮膚管理,特別是長時間的搶救及病情等因素造成壓瘡發(fā)生的危險性增高,因此積極有效預(yù)警干預(yù)壓瘡的發(fā)生是急診科護(hù)理工作中的一個重要方面。我院 2010年1～12月經(jīng)急診搶救后住院治療的 219例危重患者應(yīng)用 Norton(諾頓)評分法預(yù)警干預(yù)有效降低了壓瘡發(fā)生,現(xiàn)報道如下。

對象與方法

1 對 象 219例均為在我科搶救室救治 5～ 48h后住院治療的危重病人,男102例 ,女 117例;年齡 16～ 95歲,平均年齡 69.4±2.1歲。其中各種中毒 52例,急性腦血管病 43例,急性左心衰竭 31例,急性呼吸衰竭 28例,急性大咳血、嘔血 23例,急性心肌梗死 17例,多器官功能衰竭 14例,不明原因昏迷11例。

2 方 法 應(yīng)用美國衛(wèi)生保健政策和研究機(jī)構(gòu)(AHCPR)推薦 Norton評分表,對 219例危重患者入搶救室后從年齡、皮膚狀況、身體狀況、精神狀況、行走能力、活動能力、失禁情況、基礎(chǔ)病變及依從性 9個方面實(shí)施壓瘡發(fā)生風(fēng)險評分,總分為 9～ 36分,如病人總分 ＜25分則存在發(fā)生壓瘡的危險。評分結(jié)果:＞ 25分 38例,無風(fēng)險;24～ 25分 64例,有風(fēng)險;19～ 23分 47例,有中等風(fēng)險;14～ 18分 23例,有較高風(fēng)險;9～ 13分 22例,有很高風(fēng)險;有 25例來時已帶不同程度壓瘡。

3 護(hù)理干預(yù)措施 根據(jù)患者評分?jǐn)?shù)在施行急救護(hù)理的同時,及時采取適宜的分層護(hù)理干預(yù)措施以防壓瘡發(fā)生,對已有壓瘡患者防止壓瘡再度加重。①得分在 19～ 25,有中等以下壓瘡風(fēng)險患者應(yīng)采取預(yù)防為主的護(hù)理措施:避免局部組織長期受壓,合理使用氣墊床,定時翻身,避免床單表面“逆行阻力”與操作者的“強(qiáng)行拉力”,的遞增造成皮膚擦傷[1]。合適的臥位角度,根據(jù)血管系統(tǒng)內(nèi)壓力梯度和剪切力的概念,提出側(cè)臥時應(yīng)保持床鋪和患者背部之間成 45度,此舉比傳統(tǒng)的 90度翻身方法更科學(xué)[2]。避免不良刺激:每日 1次皮膚清洗,及時更換衣服、床單被褥,處理大小便失禁,避免潮濕浸漬 ,注意外來創(chuàng)傷。免除摩擦力和剪切力,半臥位不超過 30min,且盡量避免下滑,使用保護(hù)墊可有效避免摩擦力。改善機(jī)體營養(yǎng):高蛋白、高熱量、豐富的礦物質(zhì)飲食,增加維生素 C、維生素 A構(gòu)建新組織和促進(jìn)愈合?？刂铺悄虿〉葔函徱装l(fā)的危險因素。②得分在 9～18,有高度壓瘡風(fēng)險患者除采取以上護(hù)理措施外,還應(yīng)注意以下幾點(diǎn):大小便失禁患者避免使用一次性紙尿褲和防水的無紡布等,因其透氣性差,對預(yù)防壓瘡不利。急診病人檢查或轉(zhuǎn)運(yùn)時,應(yīng)避免拖、拉、推等的動作,以免使局部剪切力增加。增加評估次數(shù),以確保患者得到及時的護(hù)理干預(yù)。每班應(yīng)嚴(yán)格交接易發(fā)生壓瘡部位皮膚情況及處理措施執(zhí)行情況。③已發(fā)生壓瘡患者除以上護(hù)理措施外,應(yīng)根據(jù)不同分期采取不同的護(hù)理干預(yù)措施:Ⅰ期主要是減少摩擦,解除局部受壓,促進(jìn)血液循環(huán)為主。Ⅱ期壓瘡應(yīng)把預(yù)防感染放在首位,保護(hù)皮膚,避免感染,未破潰的小水泡,應(yīng)盡量減少局部受摩擦,讓其自行吸收。大水泡則應(yīng)在無菌條件下,用注射器穿刺抽吸泡內(nèi)滲液后,覆蓋無菌敷料或美皮康等保濕敷料,根據(jù)創(chuàng)面情況定時換藥。Ⅲ期和Ⅳ期壓瘡應(yīng)評估傷口部位、大小、深度、損傷程度、滲出物的性狀及有無感染等,用 5%碘伏消毒創(chuàng)面周邊皮膚,生理鹽水沖洗傷口,因生理鹽水在減少傷口細(xì)菌污染和降低傷口感染方面是有效的[3],清除壞死組織及異物,選擇合適的濕性敷料定期換藥 ,促進(jìn)壓瘡愈合,因保濕性敷料所營造的的濕潤環(huán)境能使血管形成加速,從而加速肉芽組織的形成,使創(chuàng)面愈合時間縮短[4]。創(chuàng)面氧療,氧療可抑制創(chuàng)面厭氧菌的生長,提高創(chuàng)面組織中的供氧量,改善局部組織代謝。

結(jié) 果

應(yīng)用 Norton評分法對搶救中的 219例各類危重病人進(jìn)行壓瘡風(fēng)險評估,使醫(yī)護(hù)人員在急救中高度重視病人的皮膚管理,并根據(jù)評分?jǐn)?shù)劃分出不同的壓瘡危險等級,采取分層的護(hù)理干預(yù),結(jié)果:中等以下風(fēng)險患者 111例中,有 2例發(fā)生Ⅰ度壓瘡,發(fā)生率為 1.8%;高風(fēng)險 45例患者中,有 1例發(fā)生Ⅱ 度壓瘡,發(fā)生率為 2.2%;入院自帶壓瘡的 25例患者治愈率和好轉(zhuǎn)率分別為 76%和 24%,搶救中危重病人壓瘡的發(fā)生率由 2009年的 5.36%下降到 1.92%。在搶救中應(yīng)用 Norton評分法對各類危重病人進(jìn)行風(fēng)險評估和有效的護(hù)理干預(yù),降低了壓瘡的發(fā)生率,減輕了病人的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

討 論

“預(yù)防壓瘡發(fā)生”被認(rèn)為是最經(jīng)濟(jì)的壓瘡護(hù)理手段[5]。建立搶救中壓瘡預(yù)警系統(tǒng),成立皮膚壓瘡專業(yè)管理小組,制定壓瘡預(yù)警干預(yù)規(guī)范,把壓瘡評估和護(hù)理干預(yù)措施與搶救措施視為同等重要,并融入到急診救治中,因壓瘡不僅給病人帶來痛苦和生命威脅,還增加了醫(yī)療資源的耗費(fèi)。通過評估和實(shí)施分層護(hù)理干預(yù),壓瘡年發(fā)生率明顯下降,治愈率顯著提高。

急診病人救治是發(fā)生壓瘡的高危因素,積極評估患者情況是預(yù)防壓瘡關(guān)鍵的第一步。以前我科醫(yī)護(hù)人員只重視搶救生命的救治護(hù)理措施的實(shí)施,忽略皮膚管理,當(dāng)病人病情平穩(wěn)后才發(fā)現(xiàn)壓瘡或原有壓瘡已加重或惡化,再采取措施為時已晚。我科應(yīng)用美國衛(wèi)生保健政策和研究機(jī)構(gòu)(AHCPR)推薦-Norton評分法對搶救中危重病人及時評估后采取積極預(yù)警干預(yù),不僅減輕了病人的痛苦和家庭負(fù)擔(dān),也節(jié)約了醫(yī)療護(hù)理成本。

皮膚管理更加規(guī)范,而且在專業(yè)化皮膚管理過程中逐步探索出系統(tǒng)化的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)和方法技巧,使嚴(yán)重壓瘡的愈合時間較前明顯縮短。

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