可吸收螺釘固定后踝治療三踝骨折 48例

陜西省宜川縣人民醫(yī)院(宜川 716200) 薛江海 劉宏博 馮曉偉

我院自 2001年8月至2009年4月應(yīng)用國產(chǎn) PDLLA自膨脹可吸收螺釘固定后踝治療三踝骨折 48例,效果良好,現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組 48例,男30例,女 18例 ,年齡 16～72,平均 39歲。按 Weber-Denis分類法 A型 9例 ,B型 19例,C型 20例。損傷部位:左側(cè) 19例 ,右側(cè) 29例。開放性損傷 7例,閉合性 41例。均采用手術(shù)整復(fù)內(nèi)固定。

2 治療方法 本組患者均在傷后 3周內(nèi)手術(shù),其中 21例傷后 8h內(nèi)手術(shù)。手術(shù)入路取內(nèi)踝后緣弧形切口和外踝后緣弧形切口。依骨折塊大小,酌情用 1～2枚可吸收螺釘先固定后踝;再根據(jù)骨折情況有序固定內(nèi)外踝,內(nèi)踝用松質(zhì)骨螺釘或克氏針鋼絲張力帶,外踝用鋼板,骨折塊的復(fù)位固定必須保持關(guān)節(jié)面的絕對平整,以預(yù)防創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

3 結(jié) 果 本組病例均獲得隨訪,隨訪時(shí)間 6～ 30個(gè)月,平均 11個(gè)月,骨折愈合時(shí)間 11～ 17周。復(fù)查 X線觀察骨折愈合及可吸收螺釘吸收情況,所有患者術(shù)后骨折對位對線好,均獲得骨性愈合,愈合過程中未發(fā)生骨折端移位現(xiàn)象。踝關(guān)節(jié)功能評定參考王棟梁等踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后功能評估為標(biāo)準(zhǔn):結(jié)果優(yōu)39例 ,良 8例 ,差 1例 ,優(yōu)良率 97.9%。

討 論

可吸收螺釘固定后螺治療三踝骨折的優(yōu)點(diǎn):①可吸收內(nèi)固定物具有良好的組織相容性,無任何毒性反應(yīng),無金屬的腐蝕及電解反應(yīng),排異反應(yīng)小 ,在骨組織中可完全吸收,通過水解反應(yīng)來降解,最終的降解產(chǎn)物為 H2O及 CO2。最初強(qiáng)度為松質(zhì)骨強(qiáng)度 20～ 30倍,隨著骨折的逐漸愈合,其強(qiáng)度緩慢降低,在人體強(qiáng)度保持時(shí)間為 30～60d,這正是松質(zhì)肌愈合所需的時(shí)間,60d后其強(qiáng)度減弱 ,則把應(yīng)力逐漸傳遞給骨骼,6～ 12個(gè)月后完全被吸收。②康復(fù)后門診麻下取出內(nèi)、外踝金屬內(nèi)固定物,創(chuàng)傷小。③無菌包裝,使用簡便。手術(shù)損傷簡單,容易掌握,不需特殊條件 ,便于推廣應(yīng)用。④術(shù)后不妨礙 CT及 MRI檢查。⑤具有一定彈性模量 ,允許微小活動(dòng),起到了動(dòng)力固定作用,有利于骨痂生長和骨折愈合。

手術(shù)適應(yīng)證:在三踝骨折治療中,后踝骨折塊的解剖復(fù)位可以極大地改善治療結(jié)果并可以有效的降低創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率,筆者認(rèn)為對未累及關(guān)節(jié)負(fù)重面,不影響關(guān)節(jié)穩(wěn)定的可以不做處理;而對累及關(guān)節(jié)面 15%～25%之間的后踝骨折應(yīng)根據(jù)術(shù)中 X線情況決定是否行內(nèi)固定,如果內(nèi)、外踝復(fù)位臨時(shí)固定后,后踝隨之獲得滿意復(fù)位,可以不行內(nèi)固定,如果復(fù)位不滿意,則須進(jìn)行復(fù)位及內(nèi)固定,對于累及脛骨關(guān)節(jié)面 25%上的后踝骨折,均應(yīng)行復(fù)位內(nèi)固定治療,筆者主張?jiān)趦?nèi)、外踝復(fù)位固定之前,根據(jù)后踝骨折塊所處的位置,利用延長的內(nèi)側(cè)或外側(cè)切口顯露后踝骨折塊,用骨膜剝離器剝離附著于后踝骨折塊周圍的骨膜,使骨折塊具有一定的移動(dòng)度,交骨膜剝離器插入骨折間隙,撬向后方,將間隙內(nèi)的血腫及破碎的骨膜等纖維組織清除干凈,由于受到后關(guān)節(jié)囊的牽拉,后踝骨折塊常向近側(cè)移位,有時(shí)還伴有距肌向后半脫位,復(fù)位困難,這時(shí)可用骨膜剝離器將后踝骨折塊向下方推壓,如果復(fù)位仍困難,可以橫斷部分后關(guān)節(jié)囊,復(fù)位后用 2枚可吸收螺釘自后向前進(jìn)的固定,最后將后關(guān)節(jié)囊的橫斷部分縫合 ,本組該種情況 30例。

注意問題:①術(shù)中后踝骨折塊要求解剖復(fù)位,為求復(fù)位后加壓固定的穩(wěn)定性,拉力螺釘和全螺紋螺釘配合使用。②鉆孔角度要正確,應(yīng)與骨折線垂直,鉆孔深度應(yīng)比所選螺釘長度稍長,要有足夠長的螺紋通過骨折線。③可吸收螺釘抗扭轉(zhuǎn)力較金屬內(nèi)固定物差,因此術(shù)中要足夠的攻絲深度。④重視軟組織的保護(hù)和修復(fù),后踝骨折塊復(fù)位后盡力修復(fù)骨膜、韌帶和皮下組織,有利于保護(hù)血供,促進(jìn)降解產(chǎn)物的吸收,減輕異物炎癥反應(yīng),減少術(shù)后踝關(guān)節(jié)慢性疼痛等后遺癥的發(fā)生。⑤至于內(nèi)外踝的固定順序,筆者主張先固定粉碎骨折程度輕、比較穩(wěn)定的一側(cè),使該側(cè)踝部達(dá)到解剖復(fù)位,再固定另一側(cè),隨后固定分離的下脛腓聯(lián)合,最終達(dá)到整個(gè)踝穴的解剖復(fù)位。⑥術(shù)后應(yīng)用適當(dāng)?shù)氖嗤夤潭?采用“早活動(dòng)、晚負(fù)重”的方法 ,2周后行踝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉,4～ 6周后可部分負(fù)重 ,定期復(fù)查待骨折愈合后完全負(fù)重。

[1] 代文生,黃 章,湯文平,等.三踝骨折 18例手術(shù)治療分析 [J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2006,35(9)1153-1154.

[2] 李 進(jìn),楊述華,杜靖遠(yuǎn),等.PDLLA可吸收螺釘治療踝關(guān)節(jié)骨折的臨床研究 [J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2003,5(4):332.