CT定位下腦內(nèi)血腫穿刺術(shù)治療高血壓腦出血 150例

西安市第九醫(yī)院 (西安 710054) 劉曉勇 孫 波

我院于 2005年7月至2009年12月應(yīng)用 CT定位下行錐顱血腫穿刺術(shù),在血腫腔內(nèi)置入引流管,12h后從引流管內(nèi)注入尿激酶,對(duì) 150例高血壓腦出血患者行顱內(nèi)血腫清除術(shù),取得良好療效,現(xiàn)分析報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組共 150例,其中男84例,女 66例;年齡 42～ 81歲 ,平均 63.1歲。術(shù)前意識(shí)狀態(tài):意識(shí)清醒 23例,嗜睡 36例,淺昏迷 62例 ,深昏 29迷例。頭顱 CT檢查:基底節(jié)區(qū)出血 126例,顳葉出血 18例,頂葉出血 6例,破入腦室 42例。出血量 30～ 60ml92例,大于 60～ 80ml46例,大于 80ml12例。

2 治療方法 于發(fā)病 6～48h內(nèi)采用 CT定位下腦內(nèi)血腫穿刺術(shù),準(zhǔn)確定位血腫中心,血腫中心與顱表最近點(diǎn),避開(kāi)頭皮,腦膜及側(cè)裂血管和大腦主要功能區(qū)來(lái)確定穿刺點(diǎn)。根據(jù)血腫形狀,采用單孔穿刺術(shù)。局麻后,椎顱、置管、復(fù)查 CT確認(rèn)引流管位置后,抽出部分血腫,量約 50%～ 70%。放開(kāi)引流,12h后于引流管注入尿激酶 10萬(wàn) u,夾閉引流管 2h后開(kāi)發(fā)引流。被液化的血腫即可經(jīng)引流管引出。根據(jù)引流量 12～ 24h重復(fù) 1次,經(jīng) 2～ 7d引流,最長(zhǎng)可 10d,隨時(shí)復(fù)查頭顱 CT,經(jīng) CT復(fù)查證實(shí)血腫已清除后拔除引流管。

3 結(jié) 果 血腫基本清除:3d39例,5d88例,7d23例。肢體偏癱:1d內(nèi)好轉(zhuǎn) 20例,3 d內(nèi)明顯恢復(fù) 18例,2周內(nèi)完全恢復(fù) 36例,3周內(nèi)明顯好轉(zhuǎn) 50例;1個(gè)月內(nèi) 95例偏癱肢體明顯恢復(fù)功能。4例拔除腦穿刺針后再次發(fā)生腦出血,出血量 50～ 100 ml,其中 2例經(jīng)第 2次同法手術(shù)后治愈出院,另 2例死亡。隨訪 6個(gè)月后日常生活能力(ADL)分級(jí):Ⅰ級(jí) 10例 ,Ⅱ級(jí)12例 ,Ⅲ 級(jí) 15例,Ⅳ級(jí) 15例 ,死亡 17例。

討 論

高血壓腦出血是一種高病死率、高致殘率疾病[1],內(nèi)科治療一般病死率為 40%～ 60%,而傳統(tǒng)的手術(shù)治療多需在全麻下進(jìn)行,開(kāi)顱時(shí)間長(zhǎng),清除血腫過(guò)程又增加了腦部損害,致手術(shù)后病死率增加[2]。微創(chuàng)血腫清除術(shù)是一種降低病死率和致殘率的有效方法,本組微創(chuàng)治療總有效率達(dá) 87%。效果良好。

穿刺治療的適應(yīng)證:對(duì)高血壓腦出血基底節(jié)區(qū)出血≥30ml的深、淺部血腫患者,均可行微創(chuàng)治療。禁忌證:小腦半球(幕下)血腫、丘腦出血、動(dòng)瘤或動(dòng)脈畸形出血。年齡過(guò)大、多器官功能衰竭;腦疝晚期腦死亡者不宜應(yīng)用[3]。手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇:高血壓腦出血多于出血 20～ 30min內(nèi)形成血腫且出血已經(jīng)停止,6～ 7h開(kāi)始血腫周圍腦組織學(xué)改變,即使較小的血腫對(duì)周圍組織的損害亦較重,6～ 12h后周圍組織出現(xiàn)海綿狀變性、壞死、出血等繼發(fā)損害[4]。腦出血在早期直接產(chǎn)生占位效應(yīng),可致腦組織的機(jī)械性壓迫與撕裂傷,并造成血腫周邊腦組織缺血。隨后的病情發(fā)展過(guò)程中,血腫在凝結(jié)過(guò)程中即后來(lái)的液化分解過(guò)程中產(chǎn)生很多的毒性物質(zhì),產(chǎn)生繼發(fā)性的腦損傷。血腫壓迫時(shí)間越長(zhǎng),周圍腦組織不可逆損傷越嚴(yán)重,致死、致殘率越高。高血壓腦出血手術(shù)治療的主要目的在于早期清除血腫,去除占位效應(yīng)迅速降低顱內(nèi)壓,使血腫周邊神經(jīng)元得以最大限度的恢復(fù),為盡早使肢體功能恢復(fù)創(chuàng)造條件。手術(shù)時(shí)機(jī)選擇以發(fā)病后 3～24h為宜。過(guò)早因破裂血管閉合不緊密有繼續(xù)出血的可能。過(guò)遲因血腫周圍腦組織發(fā)生變性壞死,以及并發(fā)癥的出現(xiàn)影響神經(jīng)功能恢復(fù)。3～ 24h內(nèi)清除血腫 ,可迅速緩解腦組織移位壓迫癥狀,減輕腦水腫、腦缺氧,有效保護(hù)神經(jīng)功能,改善預(yù)后。本組手術(shù)時(shí)間均掌握在 6～ 48h之內(nèi)。高血壓腦出血穿刺后的并發(fā)癥主要是感染和出血。由于嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則,本組無(wú)感染病例發(fā)生。引起再出血的原因:穿刺出血,血腫腔再出血。選擇穿刺點(diǎn)時(shí)避開(kāi)外側(cè)裂區(qū),一般不會(huì)引起顱內(nèi)出血。本組 23例經(jīng) CT復(fù)查未發(fā)現(xiàn)與穿刺針有關(guān)的直接出血。為避免血腫腔再次出血,我們的體會(huì)是:①穿刺時(shí)以血腫中心為靶點(diǎn);②首次抽吸量不宜過(guò)多,為血腫的 50%～ 70%,以免顱壓波動(dòng)過(guò)大,中線復(fù)位過(guò)快,誘發(fā)再出血。且抽吸時(shí)不宜用力過(guò)猛,抽吸速度以5～ 10ml/min為宜;③有效控制血壓,血壓過(guò)高者可靜點(diǎn)硝酸甘油。將血壓控制在 130～ 150/60～ 90mmHg水平后手術(shù),以免再出血。④如遇再出血,病情繼續(xù)加重者,可開(kāi)顱手術(shù)治療。一般抽血量在 1/2～ 2/3之間,殘留血腫本身對(duì)出血點(diǎn)是一個(gè)壓迫作用,可以防止再次出血。⑤積極防治術(shù)后并發(fā)癥:術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥有肺部感染、應(yīng)激性潰瘍、腎功能衰竭、尿路感染、褥瘡等。筆者的體會(huì)是:昏迷患者盡早行氣管切開(kāi),同時(shí)配合霧化吸入,注意勤翻身、勤拍背、勤吸痰,保持呼吸道通暢,合理使用抗生素,可以有效減少肺部感染發(fā)生。對(duì)于長(zhǎng)期不能進(jìn)食者,早期置胃管給予胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),同時(shí)使用奧美拉唑抑制胃酸分泌,在一定程度上可以減少應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。注意腎功能的保護(hù),合理、有效使用甘露醇,避免脫水引起血容量不足導(dǎo)致急性腎功能衰竭。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理和氣管切開(kāi)護(hù)理,在一定上程度可以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

[1] 王忠誠(chéng)主編.神經(jīng)外科學(xué) [M].武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,1998:686-690.

[2] 申永輝,黨軍,韓建立.YL21型穿刺針微創(chuàng)治療高血壓腦出血臨床體會(huì) [J].河北醫(yī)藥,2009,31(2):209.

[3] 孟兆鵬,張峰.微創(chuàng)技術(shù)治療高血壓腦出血的臨床分析[J].臨床神經(jīng)外科雜志,2007,4(4):173-174.

[4] 勾俊龍,毛 群 ,邢復(fù)明,等.立體定向治療高血壓腦出血60例臨床分析 [J].中國(guó)神經(jīng)外科雜志,2003,19(2):194.