重癥下肢動脈缺血的診治進(jìn)展

西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心血管科(西安 710061) 郭亞娟 張玉順 馬愛群

周圍動脈性疾病(PAD)的最常見病因?yàn)閯用}粥樣硬化癥。動脈粥樣硬化是全身系統(tǒng)性疾病,它不僅發(fā)生在冠狀動脈、腦部及頸部動脈,也常發(fā)生在下肢動脈即 PAD,據(jù)估計(jì) PAD具有較高的患病率,其患病率基本等同于冠心病[1,2]。隨著我國老年人口的增多,PAD的發(fā)病率有逐漸增多的趨勢;同時(shí)不良生活方式如吸煙、缺乏運(yùn)動等使動脈粥樣硬化、糖尿病、高血壓等PAD的危險(xiǎn)因素增高,使重癥 PAD患者呈年輕化趨勢。PAD作為臨床常見而多發(fā)的疾病存在著較為嚴(yán)重的漏診、誤診、延誤診斷等情況[3],使不少患者就診時(shí)已發(fā)展為重癥下肢動脈缺血(CLI)。CLI為 PAD臨床終末期患者,具有截肢率高、合并嚴(yán)重心腦血管疾病的發(fā)生率高的臨床特點(diǎn),因此,如何提高 CLI患者的生活質(zhì)量、避免截肢、降低截肢平面、降低血運(yùn)重建手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等問題是臨床醫(yī)生面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

1 重癥下肢動脈缺血的臨床診斷與評估

1.1 重癥下肢動脈缺血的臨床特點(diǎn) CLI為慢性下肢動脈閉塞性病變的臨床終末階段,臨床表現(xiàn)常為靜息痛和(或 )趾端的潰瘍或壞疽,實(shí)驗(yàn)室診斷主要是根據(jù)踝肱指數(shù)(ABI)、足趾收縮期血壓以及經(jīng)皮氧分壓來確定。一般情況下出現(xiàn)靜息痛的PAD患者其踝部收縮壓常小于 50mmHg、趾端收縮壓常小于30mmHg,約 50%的 CLI患者半年內(nèi)難免截肢[4]。2000年泛大西洋介入學(xué)會(T ASC)制訂了“周圍動脈疾病(PAD)的診治指南”。TASC于 2007年在原指南的基礎(chǔ)上提出了修訂版 TASCⅡ[5]。CLI患者的下肢血管病變多為 TASCⅡ分型的 C型和或D型病變。CLI為 PAD的臨床終末期患者,其具有高致殘率和高死亡率。高致殘率的原因?yàn)?CLI患者常因肢體嚴(yán)重缺血導(dǎo)致劇烈疼痛、潰瘍壞疽甚至截肢,CLI患者的生活質(zhì)量甚至不如腫瘤患者,對患者及其家庭造成極大的痛苦和負(fù)擔(dān)。高死亡率的原因在于 PAD患者病情發(fā)展到 CLI階段,并存的心腦血管病變也日趨嚴(yán)重,具有很高的心腦血管惡性事件的發(fā)生率。PAD作為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的等危癥與心腦血管事件的發(fā)生和死亡密切相關(guān)。CLI患者 5年死亡率高達(dá) 70%,其中 80%的患者死于心腦血管疾病[6]。

1.2 重癥下肢動脈缺血的病變特點(diǎn) 病變多為累及下肢動脈的多節(jié)段、長段、多發(fā)病變和病變周圍側(cè)枝循環(huán)代償不良。CLI的發(fā)生與側(cè)枝循環(huán)代償程度密切相關(guān)。通常情況下,單純的髂動脈或股淺動脈等大中動脈慢性完全閉塞不會導(dǎo)致 CLI的發(fā)生,往往是在大中動脈病變的基礎(chǔ)上合并膝下或足部動脈弓等小動脈病變或病變的側(cè)枝循環(huán)代償不良所致。因此,僅僅治療大中動脈病變等流入道病變有時(shí)并不充分,針對肢體遠(yuǎn)端膝下小動脈甚至足部動脈弓的血運(yùn)重建治療也是必不可少的。由于 CLI病變的復(fù)雜性 CLI的治療不應(yīng)僅僅考慮解剖學(xué)或影像學(xué)的局部病變情況,應(yīng)對 CLI患者血管病變程度和側(cè)枝循環(huán)代償情況和肢體缺血程度及肢體功能及全身狀況進(jìn)行綜合評估,從而制訂綜合性的個(gè)體化的治療方案。

2 重癥下肢動脈缺血的血運(yùn)重建治療

2.1 下肢動脈旁路移植術(shù) 自體或異體血管動脈旁路移植術(shù)(也稱之為血管搭橋術(shù) )作為傳統(tǒng)和經(jīng)典的治療 CLI方法經(jīng)歷了數(shù)十年的發(fā)展,即使在腔內(nèi)介入治療廣泛應(yīng)用的今天,外科手術(shù)仍起著不可替代的作用[7]。動脈旁路手術(shù)仍是治療下肢長段多節(jié)段動脈閉塞病變的首選方法,其要求下肢動脈閉塞病變其遠(yuǎn)端有較好的流出道,手術(shù)可采用各類人造血管或自體靜脈或動脈于閉塞病變的近遠(yuǎn)端之間“架橋”以緩解下肢遠(yuǎn)端組織的缺血癥狀。下肢動脈旁路移植術(shù)治療 CLI療效確切但是創(chuàng)傷較大、有較高的手術(shù)并發(fā)癥和圍手術(shù)期死亡率是不爭的事實(shí)。選擇合適的流出道是旁路手術(shù)成功的關(guān)鍵,但部分CLI患者病變嚴(yán)重已無良好的遠(yuǎn)端流出道,無法行外科旁路手術(shù)治療,對于部分患者高齡、全身狀況差、難以耐受手術(shù)或麻醉的患者,外科旁路移植術(shù)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大并發(fā)癥也較多。

2.2 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)及支架置入術(shù) CLI的腔內(nèi)介入治療方法主要包括經(jīng)皮動脈內(nèi)球囊擴(kuò)張術(shù)和/或支架成形術(shù)。近 20年來腔內(nèi)介入治療迅速發(fā)展已成為下肢動脈疾病血運(yùn)重建的主要方法,逐步取代了傳統(tǒng)外科旁路手術(shù)的統(tǒng)治地位[8]。作為一種微創(chuàng)手段,尤其是當(dāng)病人年老體弱或伴有其他疾病無法耐受手術(shù)或麻醉時(shí)介入治療可以作為首選方法。目前腔內(nèi)介入治療已經(jīng)逐步替代外科旁路手術(shù)成為治療髂-股動脈病變的首選治療方法。既往腔內(nèi)介入治療多用于治動脈以上的大、中型動脈的短段病變,而下肢動脈的長段多節(jié)段病變和膝下小動脈的介入治療少有人問津。近年來隨著介入技術(shù)的提高(比如下肢動脈內(nèi)膜下成形術(shù))和介入器材工藝的改進(jìn) (比如長球囊微導(dǎo)管的臨床應(yīng)用)使膝下小動脈的介入治療、下肢長段多節(jié)段病變的介入治療也成為一種常規(guī)治療手段,甚至是肢體遠(yuǎn)端流出道差的高危病例[9]?？傊?目前下肢動脈的腔內(nèi)介入治療適應(yīng)證已由不適合手術(shù)治療的高危人群的補(bǔ)救治療手段發(fā)展為主要的或首選治療手段;已由髂-股動脈向膝下小動脈發(fā)展,已由用于治療短段狹窄性或閉塞性病變發(fā)展到治療長段或廣泛性病變。腔內(nèi)技術(shù)越來越廣泛地應(yīng)用于 PAD的治療,尤其是對于不適合外科手術(shù)治療的高危人群肢體遠(yuǎn)端流出道差的病例。相對于動脈旁路移植術(shù)其創(chuàng)傷小、安全性高、局部麻醉下可完成、可反復(fù)進(jìn)行、圍手術(shù)期病死率和并發(fā)癥發(fā)生率低、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn);對近端流入道如髂動脈閉塞的療效肯定;對于股動脈病變即使介入治療失敗,仍有外科手術(shù)血運(yùn)重建的機(jī)會。

2.3 干細(xì)胞移植治療 干細(xì)胞研究對于生物醫(yī)藥科學(xué)具有無可估量的應(yīng)用與戰(zhàn)略價(jià)值,干細(xì)胞治療作為一種極富前景的治療方式為動脈缺血性疾病患者帶來了希望?；卺t(yī)學(xué)倫理學(xué)的考慮自體干細(xì)胞移植術(shù)是目前可行的干細(xì)胞移植技術(shù)。自體干細(xì)胞移植治療已成功用于 CLI的治療,有學(xué)者稱之為“細(xì)胞架橋術(shù)”。目前自體干細(xì)胞移植治療 CLI主要采用自體骨髓干細(xì)胞移植和外周血干細(xì)胞移植兩種,移植方法主要有肢體缺血局部多點(diǎn)肌肉內(nèi)注射、缺血肢體介入腔內(nèi)注射兩種。目前國內(nèi)外開展了多個(gè)小樣本臨床治療研究,均取得了可喜的效果。2003年谷涌泉在國內(nèi)率先開展了自體干細(xì)胞移植治療 CLI,現(xiàn)已取得了可喜的療效。我們也在 2007年開始在西北地區(qū)率先開展了此項(xiàng)工作,也取得了滿意的療效。應(yīng)用自體干細(xì)胞移植的方法治療 CLI患者大多數(shù)達(dá)到了緩解疼痛、避免截肢或降低截肢平面的目的[10]。干細(xì)胞治療 CLI的機(jī)制不清,可能與缺血局部組織側(cè)枝循環(huán)的建立和局部微循環(huán)的改善有關(guān)。自體干細(xì)胞移植治療 CLI常不作為首選方法,其血運(yùn)重建的效果仍無法達(dá)到外科旁路移植術(shù)或腔內(nèi)介入治療的即時(shí)開通血流的療效,目前僅作為 CLI血運(yùn)重建的輔助治療方法。

2.4 截肢(趾) 截肢 (趾)為致殘性治療措施,臨床醫(yī)生不得已而為之。CLI的治療最低目標(biāo)包括挽救生命、避免截肢、降低截肢平面等 ,但是 CLI患者很多難免高位截肢,如何降低截肢平面、避免高位截肢、準(zhǔn)確確定截肢平面也是臨床醫(yī)生面臨的難以回避的嚴(yán)峻問題。CLI嚴(yán)重患者難免截肢甚至為高位截肢,截肢平面的確定和截肢時(shí)機(jī)的選擇非常重要;若截肢平面過低則截肢術(shù)后創(chuàng)面可能難以愈合,患者有可能需要反復(fù)截肢。CLI患者只要肢體或趾端沒有出現(xiàn)明顯的截肢平面、無濕性壞疽,均可試行包括自體干細(xì)胞移植在內(nèi)的血運(yùn)重建治療再行截肢或截趾,可使截肢創(chuàng)面易于愈合并降低截肢平面。自體干細(xì)胞移植、腔內(nèi)介入治療、外科旁路手術(shù)等血運(yùn)重建方法的綜合應(yīng)用可能使 CLI患者避免截肢或降低截肢平面。

3 重癥下肢動脈缺血的鑲嵌治療

3.1 外科旁路手術(shù)與腔內(nèi)介入的鑲嵌治療 隨著血管腔內(nèi)治療技術(shù)的進(jìn)步,腔內(nèi)介入治療與外科手術(shù)相結(jié)合的鑲嵌治療已成為新的研究發(fā)展方向,鑲嵌治療已經(jīng)成為治療復(fù)雜多節(jié)段動脈硬化閉塞癥的重要手段 ,尤其對于 TASC C及 D型病變。目前國內(nèi)外的多個(gè)血管病中心進(jìn)行多種嘗試[11,12]。對于多節(jié)段病變的 CLI患者可聯(lián)合腔內(nèi)介入治療和外科旁路手術(shù)進(jìn)行血運(yùn)重建治療,尤其適用于年老體弱手術(shù)耐受力差的具有心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的高?；颊?同時(shí)也減少了手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 自體干細(xì)胞移植與腔內(nèi)介入治療及外科手術(shù)治療的鑲嵌治療 目前自體干細(xì)胞移植治療 CLI仍無法完全達(dá)到手術(shù)即刻開通血流的效果,仍為 CLI血運(yùn)重建治療的輔助手段。但是采用自體干細(xì)胞移植及微創(chuàng)介入及外科手術(shù)鑲嵌式綜合血運(yùn)重建方法治療 CLI,可能使部分已失去外科或腔內(nèi)介入手術(shù)治療機(jī)會的患者重新獲得手術(shù)機(jī)會,再者將干細(xì)胞技術(shù)血管腔內(nèi)技術(shù)聯(lián)合傳統(tǒng)外科手術(shù)有機(jī)結(jié)合、優(yōu)勢互補(bǔ),分期進(jìn)行,降低了手術(shù)難度與復(fù)雜性,使手術(shù)創(chuàng)傷減小,術(shù)后并發(fā)癥和死亡率減少,為血管阻塞性病變的治療提供了一條新的治療途徑。自體干細(xì)胞移植與腔內(nèi)介入治療及外科手術(shù)治療的鑲嵌治療尤其適用于慢性完全閉塞性病變時(shí)遠(yuǎn)端動脈流出道差無法進(jìn)行搭橋及腔內(nèi)介入手術(shù),或者由于年老體弱和伴發(fā)其他重要臟器疾病無法耐受手術(shù)或麻醉的患者提供了治療機(jī)會。

3.3 “一站式鑲嵌治療”手術(shù)室的建立 伴隨著血管外科學(xué)微創(chuàng)化發(fā)展,一種融合了血管內(nèi)外科優(yōu)勢并結(jié)合醫(yī)學(xué)影像學(xué)的“Hybrid”技術(shù) (即鑲嵌治療技術(shù))應(yīng)運(yùn)而生,也有學(xué)者翻譯為“復(fù)合”或“雜交”技術(shù)[13]。隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)設(shè)備和介入治療器械的發(fā)展與成熟,“一站式鑲嵌治療”手術(shù)室也初步已用于臨床。對于復(fù)雜 CLI患者的血運(yùn)重建治療可以在“一站式鑲嵌治療”手術(shù)室由介入科醫(yī)生與血管外科醫(yī)生共同完成,腔內(nèi)介入技術(shù)和外科手術(shù)的優(yōu)勢互補(bǔ)彌補(bǔ)不足,同時(shí)采用數(shù)字減影血管造影對患者進(jìn)行即時(shí)血管開通情況及療效評估。傳統(tǒng)概念的鑲嵌治療技術(shù)于 1996年由英國學(xué)者 Angelini提出,當(dāng)時(shí)是指分期冠脈支架置入和搭橋手術(shù)用于治療冠心病[14]?！耙徽臼借偳吨委煛笔中g(shù)室除具備完成心血管外科手術(shù)的全部設(shè)備以外,還具有多種影像學(xué)設(shè)備,包括心血管造影的 C臂 X線機(jī)和實(shí)時(shí)心臟超聲系統(tǒng)等,作為心血管外科醫(yī)師的敏銳“眼睛”,即時(shí)評價(jià)血管開通情況、介入器械在心臟及血管內(nèi)的位置和狀態(tài)等?！耙徽臼借偳吨委煛笔中g(shù)室的建立使醫(yī)生無須在介入治療科室和手術(shù)室之間多次轉(zhuǎn)移患者,從而避免多次麻醉和轉(zhuǎn)運(yùn)患者所致風(fēng)險(xiǎn)?！耙徽臼借偳吨委煛笔中g(shù)室為血管外科、血管內(nèi)科和影像科等多學(xué)科技術(shù)優(yōu)勢的交流和融合之后的臨床應(yīng)用,可能是今后 CLI血運(yùn)重建治療的一個(gè)發(fā)展方向和研究熱點(diǎn)。

4 結(jié) 語

CLI患者往往需要進(jìn)行血運(yùn)重建治療。CLI的血運(yùn)重建治療策略的制定應(yīng)綜合考慮患者的全身情況、局部病變情況及側(cè)枝循環(huán)代償程度等多因素進(jìn)行綜合評估。CLI的血運(yùn)重建治療可采用腔內(nèi)介入治療、外科旁路手術(shù)及自體干細(xì)胞移植或綜合應(yīng)用三種方法的鑲嵌治療。CLI的血運(yùn)重建的鑲嵌治療方法將腔內(nèi)介入技術(shù)、傳統(tǒng)外科旁路手術(shù)、干細(xì)胞技術(shù)有機(jī)結(jié)合、優(yōu)勢互補(bǔ),同時(shí)或分期進(jìn)行或者序貫進(jìn)行,降低了手術(shù)難度與復(fù)雜性,使手術(shù)創(chuàng)傷減小,術(shù)后并發(fā)癥和死亡率減少,為嚴(yán)重下肢動脈閉塞性病變的治療提供了一條新的治療思路,尤其是對于慢性完全閉塞性病變時(shí)遠(yuǎn)端動脈流出道差無法進(jìn)行旁路移植術(shù),或者由于年老體弱和伴發(fā)其他重要臟器疾病無法耐受手術(shù)的患者提供了治療機(jī)會。相對于單純的動脈外科旁路搭橋手術(shù)或腔內(nèi)介入治療或干細(xì)胞移植治療,聯(lián)合腔內(nèi)介入技術(shù)、外科旁路手術(shù)、干細(xì)胞移植方法的鑲嵌式的血運(yùn)重建治療策略,更具人性化和個(gè)體化,可能具有更為廣泛的應(yīng)用前景。

[1] Reekers JA.Percutaneous intentional extraluminal(subintimal)revascularization (PIER)forcritical loqaer limb ischemia:too good to be true[J].Endovasc Ther,2002,9:419-421.

[2] Ostchega Y,Paulose-Ram R,DiHon CF,et al.Prevalence ofperipheral arterial disease and risk factors in persons aged60and older:data from the National Health and Nutrition Examination Survey 1999-2004[J].Am Geriatr Soc,2007,55:583-589.

[3] 下肢動脈粥樣硬化性疾病診治中國專家建議(2007)寫作組.下肢動脈粥樣硬化性疾病診治中國專家建議(2007)[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2007,26:725-740.

[4] Johnston KW.Naturalhistoryand nonoperative treatment of chronic lower extremity ischemia Nehler M R.Wolford H.Rutherford.Vascular Surgery[M].6th ed.Philadelphia:Saunders,2005,1083-1094.

[5] Norgren L,Hiatt WR,Dormandy JA,et al.Inter Society Consensus for the management of Peripheral Arterial Disease(TASC1I)[J].Vase Surg,2007,45:S5-S67.

[6] WalkerSR,YusufSW,Hopkinson BR.A 10-year follow-up of patients presenting with ischaemic rest pain of the lower limbs[J].EurJ Vase Endovasc Surg,1998,15:478-482.

[7] TaylorRS,Lob A,McFarland RJ,et al.Improved technique for polytetrafhioroethylene bypass grafting:long-term results using anastomotic vein patches[J].Br J Surg,1992,79:348-354.

[8] de Vries SO,Hunink MG.Results of aortic bifurcation grafts for aortoiliac occlusive disease:a meta-analysis[J].J Vase Surg,1997,26:558-569.

[9] Dorros G,Jaff M R,Dorros AM,et al.Tibioperoneal(outflow lesion)angioplasty can be used as primary treatment in235patients with critical limb ischemia:five-year follow-up[J].Circulation,2001,104:2057-2062.

[10] 谷涌泉,郭連瑞.自體干細(xì)胞移植在治療下肢缺血性疾病中的應(yīng)用 [J].中華醫(yī)學(xué)雜志 ,2005,36:6352-7352.

[11] 俞恒錫,張 建,汪忠鎬,等.下肢慢性動脈閉塞性疾病的外科血管旁路移植與腔內(nèi)介入治療[J].中華普通外科雜志,2009,24:440-443.

[12] 吳慶華 ,馬 軍.下肢動脈硬化閉塞癥的外科治療:路在何方 [J].中華外科雜志,2010,48:241-243.

[13] 胡盛壽.正值“復(fù)合”(Hybrid)技術(shù)的時(shí)代 [J].中華心血管病雜志,2008,36:1-2.

[14] Angelini GD,Wilde P,Salerno TA,et al.Integrated left small thoracotomy and angioplasty for multivessel coronary artery revascularisation[J].Lancet,1996,347:757-758.