酒精中毒合并腹部損傷性休克 23例臨床分析

寧夏回族自治區(qū)中衛(wèi)市人民醫(yī)院(中衛(wèi) 755000) 郭志平 王興有

由于酗酒后酒精中毒行為的失控易引發(fā)交通事故和打架斗毆,腹部外傷是常見類型,其中酒精中毒合并腹部外傷性休克表現(xiàn)復(fù)雜,診斷困難,常因延誤診治而危及生命。本文對 2005年1月至2010年5月我院急診搶救的酒精中毒合并腹部外傷性休克 23例患者臨床資料,分析報道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組 23例,其中男21例,女 2例,男∶女為 10∶1;年齡 14～ 63歲,平均 37歲。道路交通傷 19例,打架斗毆傷 3例,刀刺傷 1例。自受傷至就診時間為 30min至5h。

2 臨床表現(xiàn)及傷情 所有患者傷前均有飲酒史,入院時呼氣中均有濃烈的酒精氣味,均呈醉酒狀態(tài),以休克中、早期表現(xiàn)為主,其中嗜睡 9例,昏迷 2例,煩躁不安、胡言亂語 12例;嘔吐者 19例,嘔吐物均為帶濃烈酒精氣味的胃內(nèi)容物。小便失禁 8例,大便失禁 2例。13例對受傷經(jīng)過和受傷部位不能準(zhǔn)確回憶。查體:P90～ 170次 /min、BP70～ 110/40～ 70mmHg,雙側(cè)瞳孔等大等圓對光反射遲鈍者 6例,11例以腹膜炎表現(xiàn)為主,9例腹部未見任何受傷痕跡,所有病例四肢活動良好。腹腔內(nèi)單一臟器損傷 7例,2個以上臟器損傷 16例,其中合并腦外傷 3例,但行頭部 SCT檢查:未見異常。肝破裂 2例,脾破裂 16例,胰腺損傷 2例,腸破裂8例同時合并腸系膜血管破裂 6例,腎挫裂傷 8例,膀胱破裂 2例,后腹膜血腫 6例,下腔靜脈破例 1例,心臟刺傷 1例。

3 診治經(jīng)過及治療結(jié)果 患者就診后,即行生命體征監(jiān)測,建立靜脈通路,補液抗休克、醒酒等對癥治療。依據(jù)病情選擇適當(dāng)輔助檢查:本組患者均行血、尿常規(guī)檢查和腹部 B超檢查;行立位腹平片檢查 18例;行頭部 SCT檢查 9例,腹部 SCT檢查 8例;所有患者均行腹膜腔穿刺檢查,其中 18例抽出不凝血,2例抽出腸液,3例未抽出積液。急診手術(shù) 18例,其中治愈 17例,1例因小腸破裂、腸系膜血管破裂并失血性休克,經(jīng)積極手術(shù)治療,后因缺血缺氧性腦病成植物狀態(tài)。手術(shù)治療 18例中早期誤診 8例,其中 5例因誤診急性重度酒精中毒,給予納洛酮、抗休克等保守治療無好轉(zhuǎn),急診手術(shù)探查治療治愈,其中 1例男性 20歲,因飲酒后被人用刀刺入上腹部正中,刀口長約 1.5cm,煩躁不安,二便失禁,腹膜腔穿刺無積液,腹部彩超及胸片均正常,保守治療后,休克癥狀無改善反而加重,急診手術(shù)探查,右心室破例 1.5cm,手術(shù)修補后治愈。保守治療 5例均死亡,其中 2例死于急診室,3例誤診急性重度酒精中毒,后行腹部彩超及 SCT檢查,確診脾破裂因延誤、失血過多轉(zhuǎn)到科室 20～30min后搶救無效死亡。

討 論

1 酒精中毒的特點 急性酒精中毒合并腹部損傷病情往往較危重,多發(fā)復(fù)合傷較常見,因酒精中毒掩蓋病情,容易延誤治療,病死率較高,需要多科協(xié)同治療。由于飲酒后短期內(nèi)酒精進(jìn)入人體,酒精對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制作用,隨著劑量的增加,由大腦皮質(zhì)向下通過邊緣系統(tǒng)、小腦、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)到延髓,小劑量出現(xiàn)興奮狀態(tài),隨著劑量的增高,作用于小腦,引起共濟失調(diào),作用于網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)引起昏睡和昏迷,極高濃度抑制延腦中樞引起呼吸、循環(huán)功能衰竭[1]。因此酒精中毒與腹部損傷性休克癥狀有類似性,兩者合并發(fā)生時不易明確診斷。

2 早期明確診斷是降低病死率的關(guān)鍵 酒精中毒合并腹部損傷后,病情表現(xiàn)復(fù)雜,詳細(xì)了解受傷史是診斷腹部損傷的關(guān)鍵。而多數(shù)患者意識欠清,大多無腹痛主訴,增加了診斷的困難。早期診斷和避免誤診及時的處理,是降低腹部創(chuàng)傷死亡的關(guān)鍵[2]。如何盡早明確診斷,筆者認(rèn)為:①盡可能的詳細(xì)了解受傷前的飲酒量及平時的酒量,判斷酒精中毒的程度,是否與受傷后的癥狀相符。②盡可能的詳細(xì)了解受傷經(jīng)過、受傷部位以及腹部癥狀、體征和其他部位傷情,對診斷腹部外傷,判斷什么臟器損傷很有幫助,應(yīng)強調(diào)全面仔細(xì)地體格檢查,尤其是對無法用酒精中毒或其他部位傷情來解釋的腹部癥狀體征,嚴(yán)密觀察癥狀、體征等病情變化,監(jiān)測生命體征,必要時反復(fù)多次體檢檢查。③輔助檢查對診斷腹內(nèi)臟器傷很有幫助,腹腔穿刺簡單、安全,陽性率較高,據(jù)腹腔穿刺抽出液性質(zhì)可判斷有無腹內(nèi)臟器傷及受傷部位。本組腹腔穿刺陽性率為 87%(20/23)。腹部 X線片可發(fā)現(xiàn)消化道破裂所致氣腹征或腹膜后積氣。但其可能因為腸破裂孔小或食物殘渣、糞便等堵塞破裂孔,腸道漏氣少,陽性率較低。腹部彩超、SCT對于腹內(nèi)實質(zhì)臟器傷診斷準(zhǔn)確率較高,本組為91.3%(21/23)。對部分經(jīng)以上常規(guī)檢查仍無法判斷有無腹內(nèi)臟器損傷者,可結(jié)合腹腔鏡檢查,以減少不必要的剖腹探查[3]。

3 漏診、誤診及延誤治療是導(dǎo)致死亡的直接原因本組病例中早期誤診 8例,其中 3例因及時會診轉(zhuǎn)專科手術(shù)治療治愈;另 5例因漏診延誤而死亡。誤診、漏診及延誤有下列幾種情況:①病前的飲酒史誘導(dǎo)了診斷;②大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員對酗酒病人,有一種厭惡感,往往不仔細(xì)進(jìn)行檢查;③酒后外傷后患者的意識障礙,使其不能提供外傷病史,易被醫(yī)患雙方忽視,使臨床診斷困難;④滿足已發(fā)現(xiàn)病情,未進(jìn)一步全面深入思考病情變化;⑤易把酒精中毒時的嘔吐視為正常胃腸道反應(yīng);⑥病人煩躁不安視為酒精中毒后的反應(yīng);⑦急性重度酒精中毒往往有休克癥狀表現(xiàn)無認(rèn)真鑒別;⑧對于酒精中毒的病人,只給予醒酒、補液等對癥治療,未能及時完善相關(guān)檢查,及請相關(guān)科室會診,造成病情延誤,錯過最佳搶救時機。

4 抗休克治療的同時盡早手術(shù)是治愈的關(guān)鍵積極抗休克治療腹部損傷合并出血性休克患者,早期的抗休克治療能為急診手術(shù)治療創(chuàng)造條件。應(yīng)迅速建立靜脈通道,擴充有效循環(huán),最好建立 2條以上通路,必要時進(jìn)行鎖骨下中心靜脈置管?？焖傺a液的同時積極配血輸血,并給予止血藥物、納洛酮催醒及加速酒精代謝的藥物。診斷明確后盡快手術(shù)治療,一旦腹部外傷診斷確立,特別是有休克表現(xiàn)者,應(yīng)盡快手術(shù)治療。手術(shù)的重點是搶救生命,可選擇簡單、安全的術(shù)式。手術(shù)也是診斷的一種,故應(yīng)掌握剖腹探查術(shù)的指征。術(shù)中要仔細(xì)探查,特別是腹膜后臟器的損傷如胰、十二指腸損傷容易被遺漏,不可滿足于術(shù)前診斷或術(shù)中已發(fā)現(xiàn)某處損傷而結(jié)束探查,更應(yīng)想到有無多臟器損傷的可能,防止遺漏[4,5]。

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