潔凈手術(shù)室的空氣監(jiān)測與管理進(jìn)展

任建軍

(上海市監(jiān)獄總醫(yī)院，上海 201315)

手術(shù)室空氣的潔凈程度直接影響患者的創(chuàng)口愈合和健康，也是引起醫(yī)院感染和交叉感染的重要因素［1］。目前，對(duì)于潔凈手術(shù)室的空氣潔凈度的技術(shù)指標(biāo)，是以《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》GB15982—1995給出的空氣監(jiān)測指標(biāo)為消毒后的靜態(tài)空氣的菌落數(shù)來衡量的，而動(dòng)態(tài)條件下的空氣監(jiān)測結(jié)果更能直接反映手術(shù)過程中的危險(xiǎn)程度［2］。因此，通過分析在動(dòng)態(tài)條件下的影響空氣監(jiān)測結(jié)果的因素，從而提出針對(duì)性的管理措施具有重要的現(xiàn)實(shí)意義?，F(xiàn)對(duì)靜態(tài)空氣監(jiān)測的基本方法和動(dòng)態(tài)條件下的空氣監(jiān)測的影響因素以及相關(guān)的管理措施綜述如下。

1 潔凈手術(shù)室的概述

1.1 潔凈手術(shù)室［3］潔凈手術(shù)室是應(yīng)用空氣潔凈技術(shù)，通過建立科學(xué)的人流、物流流程及嚴(yán)格的分區(qū)管理，使手術(shù)室達(dá)到一定的細(xì)菌濃度和空氣潔凈級(jí)別，最終達(dá)到控制微粒污染，保證手術(shù)患者生命安全的目的。潔凈手術(shù)室系統(tǒng)主要由凈化系統(tǒng)、鋼板手術(shù)室、手術(shù)室基本設(shè)施3部分組成。

1.2 空氣潔凈技術(shù)［3］通過科學(xué)設(shè)計(jì)的多級(jí)空氣過濾系統(tǒng)，控制手術(shù)室的空氣過濾、截面積風(fēng)速、換氣次數(shù)、氣流方向、回風(fēng)、排風(fēng)、靜壓差，最大限度地清除手術(shù)區(qū)的懸浮微粒及微生物，創(chuàng)造潔凈微環(huán)境的有效手段。

1.3 潔凈手術(shù)室的分級(jí)［4］① I級(jí):特別潔凈手術(shù)室，適用于關(guān)節(jié)置換手術(shù)、器官移植手術(shù)及腦外科、心臟外科和眼科等手術(shù)中的無菌手術(shù)。②Ⅱ級(jí):標(biāo)準(zhǔn)潔凈手術(shù)室，適用于胸外科、整形外科、泌尿外科、肝、膽、胰外科、骨外科和普通外科中的一類切口無菌手術(shù)。③Ⅲ級(jí):一般潔凈手術(shù)室，適用于普通外科(除去1類切口手術(shù))、婦產(chǎn)科等手術(shù)。④Ⅳ級(jí):準(zhǔn)潔凈手術(shù)室適用于肛腸外科及污染類等手術(shù)。

2 潔凈手術(shù)室的空氣監(jiān)測

2.1 靜態(tài)空氣監(jiān)測的基本方法 采樣前應(yīng)先記錄每室的溫濕度、靜壓差、自凈時(shí)間及培養(yǎng)皿暴露時(shí)間，并填寫化驗(yàn)單注明凈化級(jí)別、培養(yǎng)皿布點(diǎn)位置、暴露時(shí)間［5］。采用空氣自然沉降采樣法，將直徑為9 cm的營養(yǎng)瓊脂培養(yǎng)皿分別置于手術(shù)間不同布點(diǎn)。布點(diǎn)個(gè)數(shù)(不包括對(duì)照皿):100級(jí)間13個(gè)，1 000級(jí)間9個(gè)，1萬級(jí)間7個(gè)，10萬級(jí)間若面積≤30 m2布2個(gè)點(diǎn)，＞30 m2房間布3個(gè)點(diǎn)。必須有2次空白對(duì)照。第1次用于檢測的培養(yǎng)皿做對(duì)比試驗(yàn)，每批1個(gè)對(duì)照皿。第2次是在檢測時(shí)，每室1個(gè)對(duì)照皿，即培養(yǎng)皿打開后又立即封蓋。2次對(duì)照結(jié)果都必須為陰性。采樣點(diǎn)可布置在地面上或不高于地面0.8 m的任意高度。采樣后培養(yǎng)皿應(yīng)立即置于37℃條件下培養(yǎng)24 h，然后計(jì)數(shù)生長的菌落數(shù)［4］。測定人員不得多于2名，且必須穿戴整潔，穿無菌手術(shù)衣;采樣時(shí)手術(shù)室門保持關(guān)閉狀態(tài)，培養(yǎng)皿放置后迅速離開，采樣過程中禁止人員進(jìn)入;放置培養(yǎng)皿順序從里向外布放，收取時(shí)順序相反，避開高效送風(fēng)口正下方采樣;采樣時(shí)間控制在30 min［2］。胡晶等［6］采樣時(shí)將培養(yǎng)皿放置在邊長不小于30 cm的正方形消毒墊布上，防止氣流撞擊平面后的揚(yáng)塵影響采樣效果。

2.2 動(dòng)態(tài)空氣監(jiān)測結(jié)果的影響因素

2.2.1 人員流動(dòng)與開門次數(shù) 王莉等［7］通過對(duì)不同級(jí)別層流手術(shù)室在靜態(tài)和動(dòng)態(tài)情況下進(jìn)行自然沉降法空氣采樣，經(jīng)培養(yǎng)后測定菌落數(shù)，結(jié)果手術(shù)開始后30 min及2 h時(shí)術(shù)中控制開門次數(shù)(10次以下)和人員流動(dòng)數(shù)(10名以下)與未控制組相比，空氣中菌落數(shù)均有明顯差異，經(jīng)控制管理后的空氣菌落數(shù)明顯減少(P＜0.01);且手術(shù)開始后2 h時(shí)空氣菌落數(shù)均比手術(shù)開始后30 min時(shí)低(P＜0.05)，其認(rèn)為，手術(shù)人員對(duì)層流手術(shù)室的學(xué)習(xí)和認(rèn)識(shí)亟待提高，防止其他手術(shù)間人員隨意進(jìn)出，參觀人員必須更換清潔的洗手衣褲，以減少對(duì)術(shù)中空氣的污染，降低手術(shù)患者的感染率。秦超等［8］采用平板暴露法對(duì)20例手術(shù)進(jìn)行術(shù)中空氣采樣，采樣時(shí)間從層流30 min后手術(shù)患者入室前開始，至手術(shù)結(jié)束，每隔30 min采樣計(jì)數(shù)空氣細(xì)菌;同時(shí)記錄各時(shí)間段內(nèi)人員流動(dòng)次數(shù)。結(jié)果，層流手術(shù)室術(shù)中各時(shí)間段平均人員流動(dòng)數(shù)及空氣菌落數(shù)的相關(guān)系數(shù)為0.945，空氣細(xì)菌含量與人員流動(dòng)具有相關(guān)性，術(shù)中人員流動(dòng)累計(jì)達(dá)60人次時(shí)，空氣微生物超過國家規(guī)定的普通手術(shù)室空氣靜態(tài)標(biāo)準(zhǔn)，其提出術(shù)中人員流動(dòng)的次數(shù)，直接影響層流手術(shù)室空氣中的細(xì)菌含量，層流手術(shù)室術(shù)中必須嚴(yán)格限制入室人員。宮慶月等［9］采用自然沉降法對(duì)10個(gè)潔凈手術(shù)室(分兩組)在手術(shù)過程中的手術(shù)區(qū)和周邊區(qū)分別進(jìn)行空氣監(jiān)測，1組為未干預(yù)組，作常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)過程中不做特殊要求。另1組為干預(yù)組，要求手術(shù)過程中控制開門數(shù)，減少人員走動(dòng)。干預(yù)組與未干預(yù)組分別進(jìn)行組內(nèi)比較，結(jié)果，手術(shù)區(qū)空氣菌落數(shù)均高于周邊區(qū)(P＜0.01)，兩組再進(jìn)行組間比較差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。手術(shù)區(qū)沉降菌濃度隨手術(shù)人數(shù)的增加和活動(dòng)頻度而升高，兩者呈明顯的正相關(guān)關(guān)系(r=0.794，P＜0.01)，周邊區(qū)沉降菌濃度與手術(shù)人數(shù)無明顯的相關(guān)關(guān)系(r=0.675，P＞0.05)。提示手術(shù)人員的活動(dòng)是空氣污染的主要來源，減少空氣污染的關(guān)鍵措施之一是控制手術(shù)室內(nèi)人員數(shù)量和活動(dòng)。

2.2.2 過濾裝置的清潔 趙心懋等［10］采用沉降法監(jiān)測各級(jí)層流手術(shù)間的回風(fēng)口的含菌量，結(jié)果層流手術(shù)室內(nèi)空氣含菌在回風(fēng)口處最多，平均菌落數(shù)均高于同期的手術(shù)區(qū)域的平均菌落數(shù)(P＜0.05)。傅曉玲等［11］用500 mg/L含氯消毒劑對(duì)百級(jí)、萬級(jí)、10萬級(jí)手術(shù)間的初效、中效、回風(fēng)裝置進(jìn)行濕拭清潔，分別于清潔后的第1、7、14、21、28天，凈化空調(diào)由半循環(huán)打開到全循環(huán)后的15、30、45、60min行空氣培養(yǎng)。結(jié)果，清潔后的第1天～第28天，百級(jí)、萬級(jí)、10萬級(jí)手術(shù)間自凈15、30、45、60 min的空氣培養(yǎng)合格率逐漸下降，相關(guān)分析呈顯著性負(fù)相關(guān)。清潔后的第14天以前，開機(jī)全循環(huán)30 min，上述3種級(jí)別層流潔凈手術(shù)間空氣培養(yǎng)合格率均為100%。提示百級(jí)、萬級(jí)、10萬級(jí)潔凈手術(shù)間的初效、中效、回風(fēng)裝置每2周濕拭清潔1次，術(shù)前開機(jī)凈化30 min效果最佳。

3 管理對(duì)策

3.1 人員管理 影響手術(shù)室空氣中細(xì)菌密度的因素是多方面的，潔凈手術(shù)室最大的污染源就是醫(yī)護(hù)人員。細(xì)菌從醫(yī)護(hù)人員皮膚和內(nèi)衣上脫落，從領(lǐng)口、袖口、褲口排出。所以，一定要按手術(shù)室的大小和級(jí)別控制手術(shù)室內(nèi)人員數(shù)量和活動(dòng)［3，9］。

3.1.1 健全制度和組織培訓(xùn)學(xué)習(xí) 健全潔凈手術(shù)室的各項(xiàng)規(guī)章制度及工作流程。如手術(shù)室無菌管理制度、消毒隔離制度、層流手術(shù)間管理制度、參觀制度、清潔衛(wèi)生制度、巡回洗手護(hù)士工作流程、保潔員工作流程等工作流程。每月不定期地檢查各項(xiàng)制度的落實(shí)情況。潔凈手術(shù)室啟用前，對(duì)各級(jí)人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)，觀看潔凈手術(shù)室使用的錄像帶，請廠商對(duì)凈化工程技術(shù)進(jìn)行專題講座，使進(jìn)入手術(shù)室的人員對(duì)潔凈手術(shù)室有一個(gè)大概的了解。組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)院感染管理規(guī)范》等，擴(kuò)大護(hù)理人員的知識(shí)面，增強(qiáng)遵紀(jì)守法的意識(shí)［5，12－14］。

3.1.2 嚴(yán)格控制入室人員數(shù) 對(duì)參加手術(shù)人員進(jìn)行核對(duì)、登記，保管其胸卡，并發(fā)放更衣柜、鞋柜鑰匙，其他無關(guān)人員禁止入室，示教及參觀手術(shù)者要求醫(yī)師在手術(shù)通知單上注明，一般安排在有攝像系統(tǒng)的手術(shù)間，進(jìn)入手術(shù)間的人數(shù)應(yīng)在滿足手術(shù)需要時(shí)降低到最少人數(shù)，嚴(yán)格控制人員流動(dòng)。一般大手術(shù)不超過12名，中手術(shù)不超過8名，小手術(shù)不超過6名［15－17］。

3.1.3 嚴(yán)格控制開門次數(shù) 為維持手術(shù)間空氣凈化后不受周圍環(huán)境影響，必須保持一定正壓。因此，必須嚴(yán)格管制手術(shù)間的前、后門，盡量減少開門和人員進(jìn)出次數(shù)，以避免頻繁開、關(guān)門時(shí)因正壓消失，空氣流動(dòng)而致污染。應(yīng)特別重視關(guān)閉用以隔斷污物走廊的門。要求麻醉醫(yī)師和臺(tái)下護(hù)士術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備務(wù)必做到充分齊全，減少進(jìn)出手術(shù)間的次數(shù)，并按專科相對(duì)固定手術(shù)間，將與手術(shù)相關(guān)的儀器固定在專用手術(shù)間。手術(shù)間各種物品要定點(diǎn)、定量、定位放置，用后及時(shí)補(bǔ)充。特殊物品要在術(shù)前盡量準(zhǔn)備齊全，如遇術(shù)中急需，可通過室內(nèi)電話與護(hù)士站聯(lián)系，由其他人員從手術(shù)間的傳遞窗傳入［14，18－21］。增加人員編制，盡量避免1名工作人員巡回幾臺(tái)手術(shù)的現(xiàn)象。如1名工作人員兼巡回幾臺(tái)手術(shù)，則必然不能保證手術(shù)室間的相對(duì)“密閉”，影響空氣凈化效果［20］。

3.1.4 加強(qiáng)無菌觀念 手術(shù)開始前及手術(shù)結(jié)束時(shí)細(xì)菌菌落相對(duì)較高，由于這2個(gè)階段人員流動(dòng)和操作頻繁，導(dǎo)致空氣中懸浮顆粒增多，而一旦人員工作就位、出入減少后，菌落數(shù)即可迅速下降［22］。因此除了嚴(yán)格控制人員進(jìn)出和減少布類敷料的抖動(dòng)外，鋪巾等手術(shù)準(zhǔn)備工作完成后，可稍等片刻，待空氣凈化系統(tǒng)將細(xì)菌濃度降到最低再切開皮膚，手術(shù)結(jié)束前不能做整理工作，特別是儀器設(shè)備待手術(shù)結(jié)束后再搬移［17］。因回風(fēng)口處空氣相對(duì)潔凈度低，所以避免在此開啟無菌包［3］。一切無菌操作應(yīng)盡量在凈化區(qū)內(nèi)進(jìn)行。

3.1.5 嚴(yán)格著裝和個(gè)人衛(wèi)生管理 進(jìn)入手術(shù)室人員必須按規(guī)定穿高壓滅菌的手術(shù)衣，戴一次性無菌口罩、帽子，內(nèi)衣不得外露;離開時(shí)衣褲、鞋、帽、口罩等放在指定位置?；颊咭宦煽丈泶┣鍧嵒蚋邏簻缇牟√?hào)服，用交換車接送，戴隔離帽。潔凈手術(shù)室內(nèi)工作人員每天洗澡、換衣，盡可能每天刮胡須，常洗手、剪指甲［15－16，23］。

3.2 環(huán)境管理 由于潔凈手術(shù)室的空氣凈化，僅能保證空氣的無菌，并不能殺滅吸附在手術(shù)間物品表面的細(xì)菌，因此，做好潔凈手術(shù)室的環(huán)境管理顯得十分必要。定期對(duì)潔凈手術(shù)室臺(tái)面、環(huán)境進(jìn)行清潔消毒，對(duì)污染物一定要及時(shí)處理，防止污染擴(kuò)散，一切清潔工作必須采用濕式打掃，在凈化空調(diào)系統(tǒng)低速運(yùn)行中進(jìn)行［5］。

3.2.1 定期清潔衛(wèi)生 手術(shù)間無影燈、手術(shù)床、手術(shù)床墊和體位墊、器械車、吊塔、壁柜、腳踏凳等物體表面及地面、墻面應(yīng)在每天手術(shù)前、后，用清水擦拭1次，感染手術(shù)后應(yīng)用消毒液擦拭1次;手術(shù)間每周進(jìn)行徹底清掃1次，手術(shù)部每月進(jìn)行衛(wèi)生大掃除1次。使用不宜掉纖維的清潔工具，拖把和抹布分區(qū)使用，分別清洗消毒［5］。各級(jí)潔凈手術(shù)間的初效、中效、回風(fēng)裝置每2周濕拭清潔1次［11］。拖鞋使用后用1:200“84”消毒液浸泡、刷洗、晾干備用［17］。對(duì)各種一次性物品入室前要去掉外包裝，儀器設(shè)備進(jìn)入手術(shù)間前應(yīng)安裝完畢，擦拭干凈［14，23］。

3.2.2 儀器設(shè)備的放置位置 手術(shù)床放于手術(shù)間凈化區(qū)域的中心，非無菌設(shè)備如內(nèi)窺鏡、麻醉機(jī)、高頻電刀等放于周邊區(qū)，但嚴(yán)防擋住回風(fēng)口，影響空氣流通。頭面部手術(shù)將手術(shù)床向病人腳部移動(dòng)。下肢手術(shù)時(shí)將手術(shù)床略向頭部移動(dòng)，以保證手術(shù)區(qū)域和器械臺(tái)完全處于凈化區(qū)內(nèi)［15］。

3.3 凈化程序的管理

3.3.1 室內(nèi)潔凈度的維持 潔凈手術(shù)室在進(jìn)行手術(shù)之前，一般是術(shù)前1 h將凈化空調(diào)機(jī)開關(guān)開至低速運(yùn)行狀態(tài)，術(shù)前30 min將開關(guān)調(diào)至高速運(yùn)行，術(shù)畢再調(diào)回低速運(yùn)行狀態(tài)，以進(jìn)行室內(nèi)衛(wèi)生清潔工作。若長時(shí)間不用的手術(shù)間，使用前除做好回風(fēng)口等清潔工作外，應(yīng)提前開機(jī)3 h。連臺(tái)手術(shù)前1臺(tái)手術(shù)完成后立即進(jìn)行室內(nèi)濕式清潔，并密閉30 min(Ⅰ級(jí)手術(shù)間15 min)后進(jìn)行下1臺(tái)手術(shù)。應(yīng)急手術(shù)間、限制區(qū)內(nèi)走廊的凈化空調(diào)機(jī)24 h處于低速運(yùn)行狀態(tài)，以備急診手術(shù)和空氣保潔。對(duì)初、中、高效過濾器定期進(jìn)行檢測、更換［5，24］。

3.3.2 潔凈手術(shù)室內(nèi)溫、濕度的調(diào)控 溫度和濕度是潔凈手術(shù)部的重要技術(shù)指標(biāo)。一般溫度應(yīng)控制在22～25℃之間，相對(duì)濕度為40%～60%。待患者經(jīng)消毒鋪單后再由巡回護(hù)士將溫度微調(diào)至手術(shù)人員舒適。手術(shù)室的溫、濕度直接影響到手術(shù)切口的感染率和愈合率，一般上限溫度設(shè)定在25℃，在冬季為減少患者身體外露部分的熱損失，最低溫度設(shè)定在21℃，尤其是進(jìn)行大手術(shù)時(shí)，必須保持在21℃以上，否則裸露的皮膚熱損失很大，加上皮膚上消毒劑的蒸發(fā)會(huì)吸收大量的熱，易使患者發(fā)生低溫機(jī)能性障礙。相對(duì)濕度不宜太高，否則醫(yī)護(hù)人員會(huì)感到氣悶，皮膚發(fā)濕，帶菌量增加［25－26］。

4 小結(jié)

潔凈手術(shù)室空氣監(jiān)測結(jié)果的影響因素較多，目前研究主要包括手術(shù)人數(shù)、手術(shù)強(qiáng)度、室內(nèi)衛(wèi)生狀況和凈化系統(tǒng)過濾裝置等。因此，靜態(tài)的空氣監(jiān)測菌落數(shù)達(dá)標(biāo)并不等于手術(shù)環(huán)境就安全了，還應(yīng)從控制空氣潔凈度的影響因素出發(fā)，對(duì)人員、環(huán)境和凈化程序各個(gè)環(huán)節(jié)加強(qiáng)管理。

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