環(huán)肺靜脈電隔離術(shù)治療心房顫動的觀察與護理

朱曉萍，范雪華

(同濟大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院，上海 200072)

心房顫動(房顫)是臨床上最常見的心律失常類型之一，人群中總患病率為 0.5%～1%[1]。近年來隨著對房顫發(fā)病機制的進一步認(rèn)識，應(yīng)用導(dǎo)管消融治療房顫成為研究熱點，目前CartoMerge指導(dǎo)的環(huán)肺靜脈電隔離術(shù)(CPVI)是治療陣發(fā)性房顫的主流術(shù)式[2]。但最近新出現(xiàn)了一種名為重疊參考圖像(overlay ref)的技術(shù)，這種技術(shù)能更好指導(dǎo)導(dǎo)管消融操作。我科于2008年 7月—2009年 12月對 129例陣發(fā)性房顫患者運用此項技術(shù)進行消融治療，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 2008年 7月—2009年 12月我科收治藥物治療無效擬行導(dǎo)管消融的陣發(fā)性房顫患者 129例，男82例，女47例，平均年齡(67.0±12.0)歲;房顫病程為 6個月 ～18年。臨床表現(xiàn)為胸悶、心悸、驚慌，部分患者心室率快而心功能較差時表現(xiàn)為心絞痛發(fā)作。所有患者均于入院后完成經(jīng)食管超聲心動圖檢查，以排除左心房血栓。術(shù)前對其中 33例合并高血壓患者予以降壓治療，控制血壓在135～150/85～95 mmHg;對12例血糖異?；颊呖刂瓶崭寡窃?＜7.0 mmol/L或糖化血紅蛋白 ＜6.5%，出凝血時間正常。

1.2 消融方法 采用靜脈麻醉方法，經(jīng)右頸靜脈或鎖骨下靜脈置入冠狀靜脈竇電極導(dǎo)管，經(jīng)右股靜脈穿刺房間隔，于左心房置入2根SL-1長鞘，并立即給予肝素 5 000 U。在左心房行三維電解剖的技術(shù)[3]:通過 1根SL-1長鞘，往左心房內(nèi)置入3.5 mm氯化鈉溶液灌注標(biāo)測/消融導(dǎo)管，對左心房及肺靜脈行逐點標(biāo)測，同時標(biāo)記左心耳及二尖瓣環(huán)。使用數(shù)字減影成像系統(tǒng)(DSA機)顯示肺靜脈及左心房連接處，發(fā)送至參考顯示屏，通過Automap及Overlay鍵使其疊加于實時透視圖像上，直接顯示標(biāo)測/消融導(dǎo)管的實時位置于參考圖像上。確定肺靜脈口后，經(jīng)另1根SL-1長鞘送入1根10極Lasso導(dǎo)管，置于同側(cè)肺靜脈內(nèi)，之后在左心房部位設(shè)定圍繞左或右側(cè)上、下肺靜脈的環(huán)狀消融線，設(shè)定溫度上限43℃，功率上限30～40W，釋放射頻電能，以17mL/min流速的冷生理鹽水沖洗消融導(dǎo)管頭端，每點消融時間為10～20 s，使局部電位振幅減少 70%以上。消融終點為兩側(cè)肺靜脈均實現(xiàn)電隔離。

2 結(jié)果

所有患者都成功實現(xiàn)了重疊參考圖像技術(shù)及CartoMerge標(biāo)測，肺靜脈隔離率為96%，消融時間平均(92.0±17.0)min，總手術(shù)時間平均(139.0±32.0)min，96%患者恢復(fù)竇性心率。除1例患者在術(shù)后出現(xiàn)心包填塞并發(fā)癥外，其余患者均無手術(shù)相關(guān)的肺靜脈狹窄、心房-食管瘺及卒中等并發(fā)癥。

3 護理

3.1 術(shù)前護理

3.1.1 心理護理 房顫射頻消融是一項新技術(shù)，患者多有緊張、不安、恐懼心理，會影響手術(shù)的實施，因此細致的心理護理非常重要[4]。在護理過程中，護士應(yīng)根據(jù)患者的年齡、職業(yè)、文化層次及不同的心理狀態(tài)，采用通俗易懂的語言向患者及其家屬講解手術(shù)的目的、方法、愈后、麻醉方式及注意事項，幫助患者樹立對手術(shù)治療的信心，解除其對麻醉安全性顧慮，從而減輕或消除患者的懷疑或恐懼心理，并使患者能夠在術(shù)中充分配合治療和護理。術(shù)前簽署手術(shù)知情同意書。

3.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

3.1.2.1 完善術(shù)前檢查 術(shù)前1～3 d行64排CT檢查，以對左心房、肺靜脈進行三維重建;術(shù)前3～4 d停用華法令，以低分子肝素5 000 U皮下注射，2次/d，至術(shù)前12 h;測出凝血時間，了解患者凝血情況，在此期間密切觀察患者有無出血癥狀及體征。

3.1.2.2 手術(shù)部位皮膚準(zhǔn)備 王慶軍等[5]報道，術(shù)前剃毛備皮患者其術(shù)后切口感染率要高于使用脫毛劑備皮者的10倍左右，而術(shù)前沒有去毛的患者其術(shù)后切口感染率與使用脫毛劑者相似。因此，本組患者遵醫(yī)囑未施行備皮，只予以溫水清潔皮膚，術(shù)后未發(fā)生傷口感染。

3.1.2.3 常規(guī)術(shù)前護理 囑患者術(shù)前6 h禁食、水;術(shù)日晨測量生命體征，更換干凈病員衣褲，留置導(dǎo)尿;常規(guī)于左下肢留置淺靜脈雙腔套管針建立靜脈通路，以利術(shù)中麻醉用藥、輸液及搶救之需。

3.2 術(shù)中護理

3.2.1 前期配合 患者入導(dǎo)管室后護士指導(dǎo)其平臥于手術(shù)臺，妥善放置集尿袋，連接多功能監(jiān)護儀、生理記錄儀、程控刺激儀、標(biāo)測儀、射頻消融儀，并協(xié)助技師在患者背部粘貼Carto參考電極，固定患者體位。準(zhǔn)確配制 1∶1冷生理鹽水肝素灌注液并連接灌注泵，與患者靜脈通路銜接。常規(guī)給予患者鼻導(dǎo)管吸氧(氧流量2～3 L/min)。腎上腺素、阿托品和地塞米松等搶救藥品和除顫儀、臨時起搏器等搶救物品處于備用狀態(tài)。

3.2.2 麻醉護理

3.2.2.1 麻醉方法 遵醫(yī)囑將丙泊酚30mg+芬太尼0.5mg混合以0.9%氯化鈉溶液稀釋至50mL連接靜脈微量推注泵，以20 mL/h的速度靜脈推注，在推注過程中密切觀察患者的生命體征及意識情況。待患者處于睡眠狀態(tài)后將其頭偏向一側(cè)，依據(jù)男性15 mL/h、女性12mL/h的標(biāo)準(zhǔn)維持，保持靜脈通路的通暢。

3.2.2.2 麻醉監(jiān)護 調(diào)整多功能監(jiān)護儀報警參數(shù)，從用藥開始即密切觀察患者的心率、血壓、呼吸頻率及血氧飽和度，每 15分鐘記錄 1次，用藥期間根據(jù)患者具體情況進行針對性的處理。如患者血氧飽和度低于95%，加大鼻導(dǎo)管氧氣流量至4～6 L/min，如無改善立即給以插入口咽通氣導(dǎo)管，并給予面罩高濃度(6～8 L/min)吸氧，必要時緊急麻醉氣管插管使用機械通氣輔助呼吸。若患者血壓下降可加快補液速度，減少麻醉藥用量或停用，或者根據(jù)醫(yī)囑使用升壓藥物;出現(xiàn)心率減慢(＜50次/min)予安置臨時起搏器。術(shù)中尤應(yīng)注意觀察麻醉藥使用效果，如患者出現(xiàn)躁動或痛苦面容時，往往提示用量不當(dāng)，應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下對麻醉藥推注速度及時予以調(diào)整，以確保藥效。麻醉過程中保持患者頭偏向一側(cè)，以防呼吸道分泌物吸入而引起窒息。

3.2.3 術(shù)中配合 房間隔穿刺成功后，立即給予肝素5 000 U，手術(shù)過程中持續(xù)每隔1 h給予1000 U肝素以防血栓形成，并注意觀察皮膚、黏膜、尿液顏色及穿刺處有無出血情況。確保冷鹽水灌注輸液袋內(nèi)液體充足，靜脈通路暢通，護士應(yīng)熟練使用灌注泵，消融時以17mL/min流速持續(xù)心腔內(nèi)滴注冷鹽水，術(shù)中總?cè)肓恳话憧刂茷?2 000～3 000mL，應(yīng)定時觀察患者尿量及出汗程度，確保出入量的平衡。密切注意醫(yī)師操作進程，及時主動進行配合。在持續(xù)心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測中，如若患者血壓突然降低應(yīng)警惕是否為心臟壓塞的發(fā)生，血氧飽和度的突然降低可提示術(shù)者考慮是否為栓塞可能[6]。

3.3 術(shù)后護理

3.3.1 病情觀察 術(shù)后安置患者于清潔、安靜、空氣流通的監(jiān)護病室，常規(guī)予以心電、血壓監(jiān)護，每小時評估患者的生命體征，以及時發(fā)現(xiàn)低血壓等迷走現(xiàn)象以及各種心律失常、心包填塞等危急癥狀，一旦出現(xiàn)相關(guān)征兆，應(yīng)及時通知醫(yī)師予以處理。

3.3.2 穿刺處護理 由于術(shù)中持續(xù)予以肝素抗凝，因此術(shù)后合理按壓和包扎傷口極其重要。我們常規(guī)在拔管后按壓10min，以甲殼素消毒紗布加壓彈力繃帶包扎，局部沙袋壓迫4 h。所有患者絕對臥床24 h，取平臥位，保持術(shù)側(cè)大腿伸直制動。指導(dǎo)患者盡量在床上大、小便，避免因過早活動而引起出血[7]。病情許可可遵醫(yī)囑拔除導(dǎo)尿管，使其盡早自行解尿。護士應(yīng)嚴(yán)密觀察穿刺處有無出血、血腫及搏動情況，確保穿刺部位良好機能。

3.4 預(yù)防并發(fā)癥 患者若出現(xiàn)煩躁、神情淡漠、血壓下降、心率減慢等癥狀，警惕急性心臟壓塞的發(fā)生;有氣短、多汗、乏力和不明原因咯血的患者需行肺靜脈CT檢查，排除肺靜脈狹窄的可能;若患者出現(xiàn)一側(cè)肢體活動不靈，提示出現(xiàn)血栓性腦卒中。目前，心房-食管瘺僅見于治療房顫的環(huán)肺靜脈射頻消融過程中[8]。其臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、反復(fù)血管栓塞(尤其是腦栓塞)、敗血癥以及感染性心內(nèi)膜炎和消化系統(tǒng)癥狀[9-10]。國外研究報道的發(fā)生率僅為0.012%，一旦發(fā)生幾乎都是致命的[11]。本組 1例患者在術(shù)后返回病房 30min后血壓從130/85 mmHg下降到100/65 mmHg，伴有惡心、嘔吐現(xiàn)象，按照醫(yī)囑給予多巴胺 20mg靜脈推注、甲氧氯普胺10mg肌內(nèi)注射，同時在500mL平衡液中加入多巴胺200mg，使用輸液泵控制，以80滴/min的滴速持續(xù)靜滴。3min后患者癥狀未見緩解，此時監(jiān)護儀顯示:血壓80/50mmHg、心率118次/min。患者自訴有出冷汗、四肢厥冷等癥狀，護士迅速通知醫(yī)師，并據(jù)囑立即靜脈推注多巴胺 40 mg并調(diào)快補液滴速至160滴/min，與此同時調(diào)整監(jiān)護儀測量時間為1 min/次，以密切觀察血壓、心率波動情況?？紤]心臟壓塞可能，即刻配合醫(yī)師行床邊心臟超聲檢查，提示為心包積液。護理人員迅速準(zhǔn)備穿刺物品，協(xié)助醫(yī)師在超聲引導(dǎo)下行心包穿刺，穿刺引流出血性液體180 mL，給予蛇毒血凝酶、奧美拉唑等藥物對癥治療后癥狀得以緩解，血壓維持在120～90/80～60mmHg、竇性心率波動在100～75次/min。此后留置引流管至48 h，無引流液體抽出后予以拔除引流管，患者2周后痊愈出院。

3.5 健康宣教 目前行射頻消融治療房顫仍有較高的復(fù)發(fā)率，據(jù)報道，在100例房顫患者中，63.0%為陣發(fā)性房顫，28%的患者 1年后復(fù)發(fā)[12]。因此，出院前應(yīng)使患者及其家屬了解房顫發(fā)生時的癥狀，教會其監(jiān)測心率、心律、脈搏及血壓的方法，一旦有不適及時就診。強調(diào)規(guī)范用藥的重要性，指導(dǎo)術(shù)后服用華法令者在術(shù)后第 1、3、6、12個月常規(guī)門診復(fù)診INR、心電圖及心臟超聲檢查。

4 小結(jié)

目前導(dǎo)管消融治療房顫已經(jīng)從最初定位為最后治療選擇改為二線治療，如何提高導(dǎo)管消融心房顫動的效率是研究的熱點[13]。應(yīng)用重疊參考圖像及 CartoMergo技術(shù)治療陣發(fā)性心房顫動是目前的新技術(shù)，是通過將參考圖像疊加于定時顯示屏上避免了陸標(biāo)(landmark)的誤差，確保了CartoMergo的精確性。了解重疊參考圖像及CartoMergo這一新技術(shù)，是完成完美醫(yī)護配合的基礎(chǔ)，而充分的術(shù)前準(zhǔn)備、精準(zhǔn)的術(shù)中配合、細致的術(shù)后觀察與護理對保證手術(shù)成功具有重要意義。

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