乳腺癌?？谱o(hù)士的作用與培養(yǎng)研究進(jìn)展

徐志晶，方 瓊，章雅青

(1.上海交通大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 200025;2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院，上海 200025)

目前，乳腺癌是婦女最常見的惡性腫瘤之一。在美國、日本和英國等國家，乳腺癌的發(fā)病率已經(jīng)占到女性腫瘤發(fā)病率的前幾位[1-3]。我國乳腺癌的發(fā)病率以京津滬和沿海地區(qū)為高發(fā)區(qū)，其中上海乳腺癌的發(fā)病率也已經(jīng)占女性惡性腫瘤的首位[4]。在有些國家，已經(jīng)有專門的乳腺癌?？谱o(hù)士為患者服務(wù)。而在我國很長一段時間內(nèi)，乳腺癌診治基本是在普外科進(jìn)行，無論醫(yī)師還是護(hù)士都非專門治療和護(hù)理乳腺癌患者的。目前，由于乳腺癌的發(fā)病率逐年上升，上海市已經(jīng)有部分綜合性醫(yī)院開設(shè)乳腺疾病臨床防治中心，各中心的護(hù)士一般由普外科護(hù)士選出或是招收新進(jìn)護(hù)士。現(xiàn)將乳腺癌?？谱o(hù)士的作用與培養(yǎng)的研究進(jìn)展綜述如下。

1 乳腺癌?？谱o(hù)士的產(chǎn)生

1.1 專科護(hù)士的產(chǎn)生 隨著醫(yī)學(xué)和護(hù)理學(xué)的發(fā)展，護(hù)理學(xué)的專業(yè)化水平在不斷提高，出現(xiàn)了很多新的護(hù)理需求，隨之產(chǎn)生的就是臨床上需要新的護(hù)理角色來解決這些護(hù)理需求。?？谱o(hù)士的角色就是應(yīng)對這些需求開始于 20世紀(jì) 50年代[5]。目前，美國已經(jīng)在 200多個?？祁I(lǐng)域培養(yǎng)了 10萬余名專科護(hù)士，這些高素質(zhì)的護(hù)理人才在醫(yī)療機構(gòu)、社區(qū)保健、家庭護(hù)理以及護(hù)理科研等方面發(fā)揮著非常重要的作用。繼美國之后，日本、澳大利亞、韓國和英國等過的許多醫(yī)院都設(shè)有?？谱o(hù)士，在特定護(hù)理領(lǐng)域中具有卓越的工作能力[6]。

1.2 乳腺癌?？谱o(hù)士的產(chǎn)生 乳腺癌?？谱o(hù)士是屬于?？谱o(hù)士的一種，最早出現(xiàn)在 20世紀(jì) 70年代的英國，并迅速在英國國家衛(wèi)生保健服務(wù)機構(gòu)(British NHS)中得到廣泛認(rèn)可[7]。隨后，乳腺癌?？谱o(hù)士在不同國家和地區(qū)發(fā)展起來，但是不同國家和地區(qū)對乳腺癌?？谱o(hù)士的稱謂不同，如specialist breast nurse[8]，breast cancer nurses[3]，breast care nurses[9]和breast care clinical nurse specialist[10]。也有些國家和地區(qū)沒有乳腺癌專科護(hù)士，但存在另外一種?？谱o(hù)士，即腫瘤?？谱o(hù)士[2]，而她們工作的很多內(nèi)容也是照護(hù)乳腺癌患者。經(jīng)實踐顯示，她們的角色功能得到社會的認(rèn)可。盡管乳腺癌的發(fā)病率有所升高，但隨著乳腺癌的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷，以及醫(yī)療手段的進(jìn)步，其病死率明顯下降[11]。然而，乳腺癌患者在被確診開始就要承受較大的來自疾病、家庭、社會等多方面的壓力，出現(xiàn)了許多身體和心理問題，如疲乏、抑郁、焦慮、社會孤立和更年期癥狀等，同時越來越多的患者正面臨由各種方案所帶來的許多生理和心理上的困惑，并影響著她們的日常生活，隨之而來的便是更多的心理社會適應(yīng)問題[12]。這些都需要衛(wèi)生保健的專業(yè)團(tuán)隊來解決，其中，乳腺癌?？谱o(hù)士在這個團(tuán)隊中既是照護(hù)任務(wù)的完成者，又是團(tuán)隊中各成員之間的協(xié)調(diào)者，發(fā)揮著舉足輕重的作用[3]。

2 乳腺癌?？谱o(hù)士的作用

乳腺癌專科護(hù)士的工作是貫穿在乳腺癌的診斷、治療和康復(fù)的整個過程，為婦女們提供相關(guān)的信息和各種支持[13]。如在澳大利亞的昆士蘭地區(qū)，乳腺癌?？谱o(hù)士需要進(jìn)行常規(guī)的醫(yī)院接診，如有需要，轉(zhuǎn)介給相關(guān)的?？漆t(yī)師。另外，患者可以通過電話隨時和自己的專科護(hù)士進(jìn)行溝通和咨詢。研究者采用問卷調(diào)查和訪談的形式調(diào)查了接受過乳腺癌?？谱o(hù)士照護(hù)的乳腺癌患者，她們肯定了乳腺癌專科護(hù)士在評估、協(xié)調(diào)、提供信息和情感社會支持方面的作用，同時她們會向身邊的朋友推薦有乳腺癌?？谱o(hù)士的醫(yī)院，有無乳腺癌?？谱o(hù)士已經(jīng)成為一些患者選擇就診醫(yī)院的一個重要條件[14]。

2.1 婦女乳腺疾病篩查 乳腺癌的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷，以及醫(yī)療手段的進(jìn)步，使得乳腺癌的病死率明顯下降。因此，乳腺癌的防治最主要的是通過各種途徑在國民中普及乳腺疾病篩查的概念。乳腺癌?？谱o(hù)士的工作不僅局限于醫(yī)療機構(gòu)，也包括在健康人群中開展[14]。按照美國的一組數(shù)據(jù)[15]顯示，每年有 50萬婦女選擇乳房整形手術(shù)，如乳房重建、隆胸和縮胸等，主要是為了美好的體型，而在這個過程中，也是乳腺癌?？谱o(hù)士宣傳乳腺健康的一個途徑，如宣傳乳房自我檢查方法、與年齡相符的乳房隨訪方式和檢查方式等。

2.2 評估患者需求給予針對性的照護(hù) 乳腺癌?？谱o(hù)士可以在不同時期對患者進(jìn)行各方面的評估，及時發(fā)現(xiàn)患者存在的問題，適時給予針對性的干預(yù)。有研究顯示，在確診乳腺癌后，患者首先關(guān)心的是自尊、自我形象、性等，乳腺癌?？谱o(hù)士可以對其進(jìn)行個人咨詢、心理評估。緊接著患者會關(guān)注其治療和生活中可能出現(xiàn)的改變，乳腺癌?？谱o(hù)士可以對其進(jìn)行危機干預(yù)、提供信息等實際支持[16]。Gopal等[17]用“信息需求量表”測量馬來西亞初次患乳腺癌的患者對信息的需求情況，并將結(jié)果與英國乳腺癌患者的需求進(jìn)行比較。結(jié)果顯示，馬來西亞的乳腺癌患者最關(guān)注的信息為“治愈的可能性 ”、“性吸引力的改變”和 “疾病傳播”;而對于英國的乳腺癌患者來說，對于“性吸引力的改變”的信息需求很小。而且，該研究還指出，乳腺癌專科護(hù)士的角色作用對于非西方社會的乳腺癌患者來說相當(dāng)重要。Patel等[18]分析了采用工具測量乳腺癌患者精神狀況的可行性，該研究讓乳腺癌?？谱o(hù)士在接受患者咨詢的時候采用危險因素評分的方式篩查乳腺癌患者的抑郁和焦慮情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，這種方式診斷患者抑郁和焦慮是有效的，但是敏感度不高。

2.3 提供更有效的溝通 有效的溝通不只是傳遞信息，還應(yīng)包括對各種信息的解釋、解決問題的辦法和情感的了解。這些對于臨床正確決策和提高患者的滿意度都是很有幫助的[19]。在Lerman等[20]的一項研究中得到，有 84%左右的患者表示醫(yī)療團(tuán)隊的溝通存在困難，對于他們提供的信息存在理解困難，同時該研究也指出，這些溝通和理解的困難嚴(yán)重影響患者應(yīng)對疾病的情緒和心情。有研究顯示，患者往往只能記住醫(yī)師與其溝通后所得到的信息的 25%[21];而如果這些患者有乳腺癌?？谱o(hù)士照護(hù)的話，她們能記住的信息會更多[22]。很多研究都顯示應(yīng)該將患者本人納入其治療團(tuán)隊，讓其與醫(yī)務(wù)人員共同商討治療康復(fù)方案等，這些會大大降低患者罹患精神疾病的可能性[23]。在英國北威爾士地區(qū)，對于每年要診治至少100例新發(fā)乳腺癌患者的醫(yī)療機構(gòu)，乳腺癌患者的照護(hù)必須由專業(yè)的多學(xué)科團(tuán)隊共同完成。有研究者采用半結(jié)構(gòu)式訪談的形式分別從衛(wèi)生保健團(tuán)隊成員的角度和患者的角度評價乳腺癌專科護(hù)士的功能，結(jié)果是充分肯定了這個角色在衛(wèi)生保健團(tuán)隊中的重要性[9]。

2.4 幫助患者盡快康復(fù) 很多乳腺癌患者在患病后的治療期間很少活動，在美國，一項關(guān)于乳腺癌患者的運動情況的網(wǎng)絡(luò)調(diào)查中顯示，乳腺癌患者在治療期間的運動方式基本為散步，絕大部分患者沒有達(dá)到國家推薦的每日活動量[24]。加拿大運動與健康方面的專家聯(lián)合瑜伽大師研究艾揚格瑜伽對乳腺癌患者生活質(zhì)量的影響。艾揚格瑜伽是瑜伽的一種，強調(diào)人體生理結(jié)構(gòu)和體位動作的合理結(jié)合，對于身體較硬的人、患者、術(shù)后產(chǎn)后恢復(fù)的人，有較大的優(yōu)勢，很多人通過練習(xí)艾揚格瑜伽恢復(fù)了健康。該研究顯示，艾揚格瑜伽能夠提高乳腺癌患者的生活質(zhì)量，包括精神健康、活力、角色情緒和身體疼痛，其他如改善總體生活品質(zhì)和社會心理功能也有意義的，但不顯著[25]。該研究也提示，乳腺癌專科護(hù)士可考慮將適宜的運動作為一個可能的干預(yù)策略，以幫助乳腺癌患者改善他們的生活質(zhì)量和心理功能。

2.5 提高患者的生活質(zhì)量 在日本，乳腺癌的發(fā)病率位列所有腫瘤發(fā)病率的第 2位，有研究者采用隨機對照研究，發(fā)現(xiàn)腫瘤護(hù)士對乳腺癌患者的護(hù)理干預(yù)并沒有增加實驗組的生活滿意度，但是與對照組相比，實驗組的生活滿意度得以維持[2]。在中國臺灣，一個縱向類實驗性研究在臺灣北部 2所教學(xué)醫(yī)院中選取 61例年齡均小于60歲的乳腺癌患者。對實驗組在基本照護(hù)之外加上持續(xù)支持照護(hù)為期3個月，在這個過程中，采用社會支持量表和不確定量表，分別在確診后的 2周、手術(shù)后 1個月和手術(shù)后 3個月對患者情況進(jìn)行評估。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，實驗組在術(shù)后 1個月、3個月后的社會支持得分較對照組明顯高，而不確定感明顯低[26]。在美國，Bndin等[27]采用目的抽樣的方法抽取 249例乳腺癌患者，這249例患者被隨即分配到 4組中，第 1組接受常規(guī)的疾病管理，第2組接受標(biāo)準(zhǔn)化心理干預(yù)，第3組接受電話咨詢，第 4組的接受標(biāo)準(zhǔn)化心理干預(yù)和電話咨詢，結(jié)果顯示，有專科護(hù)士干預(yù)的患者比單純接受疾病管理的患者生活質(zhì)量要好。另外，癌癥患者的癌因性疲乏是相當(dāng)普遍的癥狀，在 1995—2005年期間，PubMed和CLNAHL有18篇關(guān)于這個主題的報道，其中有12篇是關(guān)于乳腺癌患者的癌因性疲乏。這些研究者采用了不同的護(hù)理干預(yù)措施，分別顯示其有效性，但是沒有聯(lián)合這些干預(yù)措施的研究[28]。

2.6 幫助患者維持自我角色[29]在英國，國家腫瘤研究院(The National Cancer Institute)的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，24%的癌癥患者的孩子年齡小于18歲，這提示，父母患有癌癥對于這樣一個家庭是個很大的應(yīng)激，會產(chǎn)生很多問題。Cherith等[30]用 “parent”、“cancer”、“parents and cancer”和“communication”關(guān)鍵詞檢索了5個數(shù)據(jù)庫，得到 13個相關(guān)研究報道，這些文章主要是關(guān)于母親在患病過程中的體驗，尤其是罹患乳腺癌的母親。這些研究提示乳腺癌?？谱o(hù)士應(yīng)關(guān)注于研究用何種機制來減低乳腺癌患者的壓力，在以下 3個方面幫助乳腺癌患者，即“成為好家長”、“如何告知孩子患病的事實”、“如何維持良好的家庭關(guān)系”。乳腺癌?？谱o(hù)士在實踐中發(fā)揮的作用得到廣泛的認(rèn)可，發(fā)展這個角色對于衛(wèi)生保健事業(yè)來說非常重要，然而，當(dāng)治療方式越來越多時，這個角色的挑戰(zhàn)性也隨之增加[10]。

3 乳腺癌專科護(hù)士的培養(yǎng)

國外和我國的香港地區(qū)已經(jīng)有較成熟的?？谱o(hù)士的培養(yǎng)模式，而且?？谱o(hù)士的基礎(chǔ)條件要求很高，一般要求碩士學(xué)歷，或是提供碩士學(xué)位的?？谱o(hù)士培養(yǎng)方案，同時要求在接受培養(yǎng)以前已經(jīng)有豐富的?？平?jīng)驗，但是每個國家培養(yǎng)模式不盡相同[31]。就總體而言，基本內(nèi)容都包括專業(yè)必修課程、核心課程和?？普n程。其中，必修課程是指不分所修?？苹驆徫欢紤?yīng)具備的基礎(chǔ)知識;核心課程內(nèi)容是針對?？谱o(hù)士最基本的核心能力——高級臨床護(hù)理所需要的知識;?？普n程是由各?？谱o(hù)理學(xué)會組織指定的、該?？扑刈x的所屬專科理論知識及?？婆R床實習(xí)。以上3個是最基本框架，基本內(nèi)容缺一不可、相互補充。其他方面的課程，可以根據(jù)其不同的環(huán)境、學(xué)生特征、獨特的任務(wù)而進(jìn)行補充[32]。也就是說，在同一個國家或地區(qū)，乳腺癌?？谱o(hù)士的培養(yǎng)基本上都要完成這一國家或地區(qū)的?？谱o(hù)士培養(yǎng)中都需要的專業(yè)必修課、核心課程，然后再完成乳腺癌所屬的?？评碚撝R和?？婆R床實習(xí)。

4 我國培養(yǎng)乳腺癌?？谱o(hù)士的緊迫性

4.1 ?？谱o(hù)士的發(fā)展現(xiàn)狀 我國內(nèi)地也已經(jīng)從選送優(yōu)秀護(hù)士去國外或我國香港地區(qū)培養(yǎng)，到目前已有廣東、上海等地自行培養(yǎng)?？谱o(hù)士，然而?？谱o(hù)士的領(lǐng)域僅局限在造口師、糖尿病?？谱o(hù)士等[33];與國外和香港地區(qū)的?？谱o(hù)士培養(yǎng)相對照，我國內(nèi)地的培養(yǎng)方案僅有?？普n程(包括?？婆R床實習(xí))，這可能跟國內(nèi)?？谱o(hù)士培養(yǎng)不是基于碩士學(xué)位教育有關(guān)，而且對于發(fā)病率較高的乳腺癌專科護(hù)士的系統(tǒng)培養(yǎng)基本屬于探索階段。

4.2 乳腺癌?？谱o(hù)理的發(fā)展現(xiàn)狀 在我國，雖然還沒有乳腺癌?？谱o(hù)士的角色，但是乳腺癌的?？谱o(hù)理已經(jīng)引起了社會的廣泛關(guān)注，有許多護(hù)理人員開始研究與之相關(guān)的課題。例如，調(diào)查上海市婦女對乳腺癌及其早期篩查的認(rèn)知情況[34]，對上海市婦女乳腺癌早期篩查的知識、態(tài)度、行為的調(diào)查[35];對乳腺癌不同手術(shù)方式的護(hù)理方法的研究[36-37];術(shù)后各種康復(fù)訓(xùn)練對肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及生活質(zhì)量的影響等等[38]。這些國內(nèi)研究也發(fā)現(xiàn)早期篩查是降低乳腺癌發(fā)病率和病死率的有效手段;婦女們對乳腺癌早期篩查的認(rèn)知和行為等有待改善;綜合性護(hù)理干預(yù)有利于乳腺癌患者的康復(fù)和生活質(zhì)量的提高。然而，我國在乳腺癌方面的研究也發(fā)現(xiàn)，我國乳腺癌的高發(fā)年齡與國外不同、患者選擇手術(shù)方式的情況與國外存在差異，這些可能和生活方式、文化背景等因素有關(guān)，這也提示我國乳腺癌?？谱o(hù)士的工作重點可能和國外存在差異。

5 小結(jié)

一方面，乳腺癌的發(fā)病率正逐年增加，對乳腺癌?？谱o(hù)士的需求更加迫切;護(hù)理教育層次和臨床護(hù)理水平都在不斷提高，社區(qū)護(hù)理在蓬勃發(fā)展，培養(yǎng)乳腺癌?？谱o(hù)士已經(jīng)成為可能。在全世界范圍內(nèi)，我國的護(hù)理高等教育開始的并不算晚，然而由于醫(yī)療體制等各種原因，我國的專科護(hù)士發(fā)展相對較晚，因此，不論是跟上醫(yī)療的?？苹椒?，為患者提供高質(zhì)量的照護(hù)，還是維持護(hù)理專業(yè)自身的可持續(xù)發(fā)展，培養(yǎng)乳腺癌?？谱o(hù)士具有其必要性和可行性，并探索一條適合我國文化醫(yī)療背景的且符合乳腺癌專科護(hù)士能力要求的培養(yǎng)模式。

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