護(hù)患信任關(guān)系的形成和影響因素研究進(jìn)展

肖松梅，程盧山，劉薇群

(1.同濟(jì)大學(xué)附屬上海市東方醫(yī)院，上海 200120;2.上海同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院，上海 200092)

研究信任的領(lǐng)域包括心理學(xué)、社會(huì)學(xué)、組織行為學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)、計(jì)算機(jī)科學(xué)等，不同學(xué)科從各自角度對(duì)信任的形成機(jī)制、影響因素等進(jìn)行研究探討，對(duì)信任的定義也不甚一致。心理學(xué)強(qiáng)調(diào)信任是個(gè)體內(nèi)部的性格特質(zhì)或信念。其定義信任為一個(gè)人的生活經(jīng)歷和對(duì)人性的看法，會(huì)導(dǎo)致形成對(duì)他人的可信賴(lài)程度的通常期望或信念，有的人傾向于信任他人，有的人則傾向于懷疑他人[1]。社會(huì)學(xué)則認(rèn)為，信任與社會(huì)結(jié)構(gòu)、制度變遷存在著明確的互動(dòng)關(guān)系，信任本身就是嵌在社會(huì)結(jié)構(gòu)和制度中的一種功能化的社會(huì)機(jī)制。當(dāng)社會(huì)發(fā)生變遷時(shí)，信任的內(nèi)涵和功能也會(huì)相應(yīng)的發(fā)生改變[1]。信任是個(gè)體特有的對(duì)他人的誠(chéng)意、善意及可信任的普遍可靠性的信念[1]。當(dāng)前在醫(yī)療中存在的醫(yī)患、護(hù)患關(guān)系緊張，是一個(gè)不爭(zhēng)的事實(shí)，而醫(yī)患和護(hù)患間信任的下降和缺失是不可忽視的重要因素?，F(xiàn)將護(hù)患信任關(guān)系的形成和影響因素綜述如下。

1 信任的形成—信任源模型

信任源模型是社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)中信任形成的 3種模型，包括基于被信任方的感知可信度模型、基于信任方的信任傾向性模型、新制度模型[2]。近年有學(xué)者開(kāi)始將其引入醫(yī)療界，在護(hù)患信任關(guān)系的建立和形成中，護(hù)患雙方同樣受信任源三模型的影響。感知可信度模型揭示，被信任方的能力、誠(chéng)信、善意是讓對(duì)方信任的決定因素。護(hù)患信任關(guān)系的形成中，護(hù)士作為被信任方，其能力體現(xiàn)為護(hù)士的操作與溝通，而善意和誠(chéng)信則對(duì)應(yīng)護(hù)士的態(tài)度和關(guān)懷等行為。在信任方信任傾向性模型中，信任方的信任特質(zhì)與信任形成相關(guān)，信任方對(duì)人的信心和信任態(tài)度是兩個(gè)主要因素?；颊咭虿煌挲g、性別、職業(yè)、文化背景以及疾病帶來(lái)的心理影響等，在信任傾向性上與一般社會(huì)人群存在差異，這種差異在護(hù)理工作中逐漸得到重視。新制度模型則強(qiáng)調(diào)制度的制約作用對(duì)信任關(guān)系的影響，它通過(guò)制定清晰的、預(yù)先設(shè)立的約束使被信任方獲得信任。制度的制約使信任方明白，若被信任方背信棄義，會(huì)因違背制度受到應(yīng)有懲罰。國(guó)內(nèi)研究表明，有效激勵(lì)雙方的誠(chéng)信行為和約束背信行為，是制度模型的關(guān)鍵，當(dāng)前國(guó)內(nèi)醫(yī)療制度中，守信收益和背信成本都不大[3]。信任方、被信任方以及雙方所處的環(huán)境這三個(gè)方面相互影響。這3方面的復(fù)雜互動(dòng)關(guān)系，決定信任的形成。陳松林[3]提出，信任源理論在醫(yī)院醫(yī)患關(guān)系中應(yīng)得到重視，信任源理論對(duì)提高醫(yī)患及護(hù)患信任有參考意義。

2 護(hù)患信任的影響因素

患者對(duì)醫(yī)療人員信任的幾個(gè)因素:知識(shí)共享、情感交流、專(zhuān)業(yè)交流能力、誠(chéng)實(shí)、尊重、合作關(guān)系[4]。因醫(yī)師與護(hù)理人員在醫(yī)療中承擔(dān)不同的角色和任務(wù)，醫(yī)患信任和護(hù)患信任亦有不同。Radwin等[4]提出的護(hù)患信任包括2個(gè)方面，人際關(guān)系和專(zhuān)業(yè)能力。護(hù)患關(guān)系中護(hù)士處于主導(dǎo)地位，同樣，護(hù)患信任的建立中護(hù)士占主導(dǎo)地位，護(hù)士只有爭(zhēng)取獲得患者的信任，才能更好地展開(kāi)護(hù)理工作。

3.1 護(hù)士因素

3.1.1 護(hù)患溝通能力 溝通包括語(yǔ)言溝通和非語(yǔ)言溝通，良好的溝通可以使患者產(chǎn)生信任。用語(yǔ)規(guī)范，通俗易懂、語(yǔ)音清晰、語(yǔ)調(diào)適宜、語(yǔ)速適當(dāng)[5]。多項(xiàng)護(hù)理滿(mǎn)意度調(diào)查中，患者最不滿(mǎn)意的是護(hù)士的冷言冷語(yǔ)，進(jìn)而對(duì)護(hù)理人員產(chǎn)生不滿(mǎn)意、不信任，甚至導(dǎo)致護(hù)患沖突和護(hù)患糾紛[6-7]。孫玉英[7]認(rèn)為，影響患者對(duì)護(hù)理人員工作認(rèn)可的因素有:一是使用專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)過(guò)多，患者疑惑得不到解決;二是護(hù)理人員服務(wù)意識(shí)不強(qiáng)，言語(yǔ)不當(dāng)，態(tài)度生硬，不能滿(mǎn)足患者合理要求。因此，有針對(duì)性的溝通培訓(xùn)可改善這種情況。Boscart[8]的研究提示，語(yǔ)言溝通培訓(xùn)可使護(hù)士與患者交流時(shí)，有效解決患者問(wèn)題。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究表明，在護(hù)患溝通培訓(xùn)后進(jìn)行患者滿(mǎn)意度調(diào)查，結(jié)果患者滿(mǎn)意度明顯提高[9]。Fukui等[10]報(bào)道，護(hù)患溝通技能培訓(xùn)可以提高護(hù)士識(shí)別癌癥患者抑郁情緒，從而提高患者對(duì)護(hù)士的信任。Arranz等[11]的研究指出，通過(guò)溝通培訓(xùn)，可提高護(hù)理工作質(zhì)量，提升護(hù)理人員的工作成就感。但也有溝通作用有限的報(bào)道，Rask等[12]在護(hù)患溝通培訓(xùn)后發(fā)現(xiàn)，癌癥患者的負(fù)性情緒諸如抑郁、焦慮、憤怒未得到明顯改善。護(hù)理的非語(yǔ)言主要包括儀表、體態(tài)姿勢(shì)、表情目光、體觸、人際空間等[5]。在護(hù)理中較為重要的有儀表、微笑、觸摸等。儀表端裝，整齊、美觀(guān)、大方，給患者較好第一印象，而濃妝艷抹不適宜護(hù)士裝扮，會(huì)給患者一種距離感[13]。微笑可使患者消除陌生感，增強(qiáng)對(duì)護(hù)士的信任[14]。觸摸是一種無(wú)聲的語(yǔ)言，通過(guò)撫摸、握手、依偎、攙扶、擁抱等接觸來(lái)增進(jìn)人與人之間的關(guān)系和友誼，并體現(xiàn)對(duì)他人的關(guān)心、體貼、理解、安慰和支持等情感[15]。語(yǔ)言表達(dá)在溝通中起方向性和規(guī)定性作用，而非語(yǔ)言能準(zhǔn)確反映出人的思想感情。患者認(rèn)為護(hù)理人員在各種情境下與患者接觸時(shí)所表現(xiàn)出來(lái)的友善態(tài)度代表著優(yōu)質(zhì)護(hù)理[16]。良好的溝通可體現(xiàn)出護(hù)理人員對(duì)患者的尊重、同情、關(guān)懷等理念，這些被患者感知以后，患者建立對(duì)護(hù)士的信任。據(jù)報(bào)道，患者對(duì)護(hù)理照顧和治療的需求高于當(dāng)前護(hù)理工作要求，更多要求護(hù)士的關(guān)注[17]。由此可見(jiàn)，好的態(tài)度的展現(xiàn)，需要通過(guò)良好的溝通能力來(lái)體現(xiàn)。

3.1.2 護(hù)士的專(zhuān)業(yè)知識(shí) 豐富的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，是護(hù)理人員贏(yíng)得患者信任的重要因素。通過(guò)健康教育，護(hù)士的專(zhuān)業(yè)知識(shí)可幫助患者解除疑惑。護(hù)士對(duì)患者的問(wèn)題有問(wèn)必答，是患者認(rèn)可護(hù)士專(zhuān)業(yè)能力的一個(gè)重要方面。而且，具備扎實(shí)專(zhuān)業(yè)知識(shí)的護(hù)士展現(xiàn)的自信會(huì)給患者一種可信任的感覺(jué)。宣教中較為有效的方法是護(hù)士用通俗易懂的話(huà)跟患者說(shuō)明專(zhuān)業(yè)的醫(yī)學(xué)知識(shí)。因此，專(zhuān)門(mén)針對(duì)健康教育進(jìn)行培訓(xùn)，可有效的增進(jìn)護(hù)患關(guān)系，提高患者的信任度[18]。Henderson等[19]研究提示，當(dāng)護(hù)士注意到患者特別的需求而不能及時(shí)滿(mǎn)足時(shí)，合理的解釋會(huì)讓患者理解護(hù)士。一項(xiàng)國(guó)內(nèi)調(diào)查顯示[20]，護(hù)士在打針或輸液時(shí)缺少相應(yīng)解說(shuō)，使患者產(chǎn)生不滿(mǎn)意。健康宣教不到位和不清晰，是影響患者滿(mǎn)意度的主要因素[21]。

3.1.3 護(hù)理技術(shù)能力 護(hù)理人員的技術(shù)操作能力是護(hù)理工作開(kāi)展的基本前提。熟練、規(guī)范、精準(zhǔn)的操作是無(wú)聲的語(yǔ)言，護(hù)理人員展現(xiàn)良好的技術(shù)操作能力，給患者實(shí)施相關(guān)治療，迅速緩解病情，可贏(yíng)得患者及家屬的認(rèn)可和好評(píng)。在護(hù)患滿(mǎn)意度的調(diào)查中，護(hù)士的技術(shù)能力為主要因素[22-24]?；颊哂葹殛P(guān)注穿刺技術(shù)，一針見(jiàn)血，幾乎是患者評(píng)價(jià)護(hù)士技術(shù)能力的唯一標(biāo)準(zhǔn)，若護(hù)士技術(shù)不夠熟練，會(huì)影響患者信任。劉義蘭等[22]報(bào)道，的研究從患者視角出發(fā)研究?jī)?yōu)質(zhì)護(hù)理，其中精湛的業(yè)務(wù)技術(shù)是優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的主要因素之一。另一項(xiàng)研究提出，影響患者對(duì)護(hù)理人員工作認(rèn)可的因素之一就是專(zhuān)業(yè)技術(shù)不精湛[7]。

3.1.4 其他 時(shí)間是信任建立不能忽視的一個(gè)因素，護(hù)患雙方在接觸一段時(shí)間后才可能建立初步的信任，隨著護(hù)患接觸的增多，通過(guò)健康宣教、有效治療及溝通，護(hù)患間的信任會(huì)逐漸提升。調(diào)查顯示，責(zé)任護(hù)士與患者接觸時(shí)間長(zhǎng)，患者對(duì)責(zé)任護(hù)士的信任度較其他護(hù)士高[23]。另外，資深護(hù)理人員與新護(hù)士和實(shí)習(xí)護(hù)士比較，更容易取得患者信任;護(hù)士長(zhǎng)較之其他護(hù)士更易取得患者信任。新護(hù)士在工作中要取得患者信任，因技術(shù)上與老護(hù)士相比，不占優(yōu)勢(shì)，而且自身的不自信也會(huì)給患者一種不信任的感覺(jué)，但是，新護(hù)士若投入更多努力，更加注重良好的服務(wù)態(tài)度，亦可彌補(bǔ)自身技術(shù)不足，贏(yíng)得患者信任。

3.2 患者因素 信任是由建立信任的雙方來(lái)形成，心理學(xué)強(qiáng)調(diào)信任方的信任特質(zhì)對(duì)信任建立的影響。有關(guān)護(hù)患研究調(diào)查中顯示，患者群體有特有的影響信任因素:不同病情患者和不同疾病種類(lèi)的患者對(duì)護(hù)理工作的要求不同，對(duì)護(hù)理人員的工作評(píng)價(jià)也不同[24]。病情較輕患者注重護(hù)理人員的服務(wù)態(tài)度，耐心、溫和、隨叫隨到等護(hù)理行為，而病情較重患者關(guān)注技術(shù)的熟練度和病情觀(guān)察等護(hù)理行為。據(jù)報(bào)道，急性患者、傳染病患者、慢性病患者對(duì)護(hù)理的信任也存在不同[25]。職位及學(xué)歷較高的患者，對(duì)解釋宣教較為容易接受;文化水平較低的患者，對(duì)護(hù)理人員的工作認(rèn)可度較高;男性患者比女性患者更容易認(rèn)可護(hù)理人員的工作[26]。性格溫和的患者較愿意認(rèn)可護(hù)理人員工作。護(hù)理人員在工作中針對(duì)不同特點(diǎn)的患者，滿(mǎn)足其需求，患者對(duì)治療的配合和對(duì)護(hù)理人員的信任將會(huì)提高。另一方面，患者不尊重護(hù)士，對(duì)護(hù)士要求過(guò)高，使護(hù)理人員感到失自尊，護(hù)士對(duì)患者的不滿(mǎn)意也會(huì)使雙方信任建立受影響[27]。

3.3 醫(yī)院、管理、環(huán)境及其他 社會(huì)學(xué)研究表明，中國(guó)社會(huì)維護(hù)人與人之間信任的機(jī)制中，有兩種為單位約束和制度約束[28]。患者對(duì)醫(yī)院的評(píng)價(jià)，也會(huì)影響到對(duì)護(hù)理工作的評(píng)價(jià)，國(guó)內(nèi)患者對(duì)權(quán)威醫(yī)院的認(rèn)可高于一般醫(yī)院，多愿意到三級(jí)醫(yī)院就醫(yī)，而患者在其認(rèn)可的醫(yī)院中，對(duì)其服務(wù)態(tài)度要求比在其他醫(yī)院低，即患者可容忍較差的服務(wù)，更注重醫(yī)院的品牌和實(shí)力。在醫(yī)院內(nèi)，科室的氛圍及管理者的領(lǐng)導(dǎo)風(fēng)格也可影響患者對(duì)護(hù)理人員的認(rèn)可，國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究報(bào)道[29]，護(hù)士長(zhǎng)管理在患者對(duì)病房環(huán)境的滿(mǎn)意度方面起到較大作用。另外，就醫(yī)環(huán)境和就醫(yī)流程對(duì)建立信任也有一定程度的影響?？捉Y(jié)球[21]針對(duì)護(hù)理糾紛中出現(xiàn)的問(wèn)題，改善工作流程，取得較好效果。Gardner等[30]研究指出，當(dāng)患者不滿(mǎn)意嘈雜的環(huán)境時(shí)，對(duì)護(hù)理工作及護(hù)士的信任會(huì)下降。另有文獻(xiàn)報(bào)道，在探病時(shí)間、家屬陪護(hù)、病房物品擺放等方面滿(mǎn)足患者及家屬需求，可提高對(duì)醫(yī)護(hù)人員的滿(mǎn)意度[31]。

4 護(hù)患信任的評(píng)價(jià)

對(duì)患者信任度的測(cè)評(píng)，日本岡谷惠子設(shè)計(jì)了由5個(gè)信任構(gòu)成要素組成的信任度量表:一貫性、尊重、知識(shí)技術(shù)的權(quán)威性、安心感、對(duì)未來(lái)的信心，共 41項(xiàng)問(wèn)題。國(guó)內(nèi)多使用此量表進(jìn)行信任度的調(diào)查[32]。盧瓊芳[33]應(yīng)用此量表對(duì)兒科病房進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示，在一貫性、對(duì)護(hù)士知識(shí)和技術(shù)的權(quán)威性方面信任度最高，而安心感、對(duì)未來(lái)的信心評(píng)分偏低。楊帆等[34]對(duì) 162例住院患者的調(diào)查顯示，患者對(duì)護(hù)士服務(wù)態(tài)度滿(mǎn)意度低于對(duì)護(hù)理技術(shù)的滿(mǎn)意度。目前，其他護(hù)患信任的測(cè)評(píng)包含在醫(yī)患信任及其他醫(yī)療人員信任測(cè)評(píng)量表中，而針對(duì)護(hù)理人員的信任量表極少。美國(guó)Bova等[25]設(shè)計(jì)對(duì)醫(yī)師、護(hù)理人員及其他醫(yī)療人員的信任量表，共有 15個(gè)項(xiàng)目。美國(guó)的Radwin等[4]設(shè)計(jì)了一個(gè)共 5項(xiàng)的測(cè)量工具來(lái)評(píng)估患者針對(duì)護(hù)理人員的信任。

5 小結(jié)

讓患者產(chǎn)生信任的護(hù)理行為即信任性的護(hù)理行為蘊(yùn)含在護(hù)理工作的各個(gè)方面。但這些信任性的護(hù)理行為到底包含有哪些?需要進(jìn)一步研究探討，這對(duì)于良好、和諧護(hù)患關(guān)系的形成，護(hù)理質(zhì)量的提高有著重要的意義。

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