血液標(biāo)本采集質(zhì)量分析

李玉芬,孫燕偉,劉克芹,張有成

(1.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院檢驗(yàn)科,河北張家口075000;2.張家口教育學(xué)院,河北張家口075000)

1 材料與標(biāo)本

1.1 采血管由湖北金杏科技發(fā)展有限公司提供促凝管及各類抗凝管.

1.2 標(biāo)本

285 600份標(biāo)本來源于河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院門診采血室和各病房,由護(hù)士抽血,護(hù)工送達(dá)檢驗(yàn)科,檢驗(yàn)工作人員接受標(biāo)本并嚴(yán)格按照實(shí)驗(yàn)要求驗(yàn)收標(biāo)本,核對(duì)病人信息,離心,觀察標(biāo)本.標(biāo)本所涉及檢驗(yàn)項(xiàng)目為科內(nèi)開設(shè)所有項(xiàng)目,包括生化、免疫、常規(guī)、止血與血栓等項(xiàng)目.

1.2.1 標(biāo)本合格標(biāo)準(zhǔn) 離心后上清液清澈、透明、淡黃色,無溶血,標(biāo)本與患者信息相符、量夠等.

1.2.2 不合格標(biāo)本標(biāo)準(zhǔn)

1.2.2.1 抗凝血標(biāo)本：血漿中出現(xiàn)肉眼可見的血凝塊或纖維蛋白團(tuán)或全血標(biāo)本中出現(xiàn)纖維蛋白.

1.2.2.2 溶血標(biāo)本：即紅細(xì)胞破裂、血紅蛋白釋放而使血清泛紅或由于白細(xì)胞和血小板被破壞、血清發(fā)生輕微混濁.

1.2.2.4 采血管使用錯(cuò)誤

1.2.2.5 標(biāo)本與患者信息不相符

2 結(jié) 果

經(jīng)統(tǒng)計(jì)不合理的檢驗(yàn)結(jié)果3 146例,占標(biāo)本總數(shù)的1.10%,其中標(biāo)本采集 (采血容器、采血時(shí)間、抗凝管的正確運(yùn)用、混勻情況、標(biāo)本與患者信息、采血量)等方面的誤差導(dǎo)致的不合格標(biāo)本2167例,占68.88%,為最多見.其他原因包括：患者的準(zhǔn)備 (患者狀態(tài)、飲食、藥物干擾)導(dǎo)致的的誤差445例,占14.14%;標(biāo)本送檢過程 (及時(shí)、快速、低溫)導(dǎo)致的誤差283例,占9.0%,標(biāo)本簽收不規(guī)范導(dǎo)致的誤差157例,占4.99%;不認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑導(dǎo)致的誤差63例,占 (2.0%),其它原因?qū)е碌恼`差31例,占0.99%.

2167例不合格標(biāo)本類型依次為：抗凝血中標(biāo)本中有凝塊671例,占30.96%;溶血517例,占23.86%;脂血440例,占20.30%;患者標(biāo)本與信息不符329例,占15.18%;采血容器使用不當(dāng)141例,占6.51%;量少69例,占3.18%.

3 討 論

3.1 不合理的檢驗(yàn)結(jié)果原因

文獻(xiàn)報(bào)道,不合理的檢驗(yàn)結(jié)果達(dá)1.3%左右,其中分析前階段占61%～67%,分析中占10%～17%,分析后占22%～25%[3].由于自動(dòng)化分析儀器的應(yīng)用,使分析中的誤差大大降低.而占不合理結(jié)果比例最大的為分析前階段的誤差,本文結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道大致相同[3].據(jù)“醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室一質(zhì)量和能力的具體要求”(ISO15189)所述,“分析前階段”被定義為從醫(yī)師開出醫(yī)囑起始,包括提出檢驗(yàn)要求,患者的準(zhǔn)備,標(biāo)本的采集,標(biāo)本運(yùn)送到實(shí)驗(yàn)室,至分析檢驗(yàn)程序啟動(dòng)為止.

3.2 分析前階段標(biāo)本留取誤差產(chǎn)生原因與要求

3.2.1 護(hù)士不認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑,沒有按要求留取標(biāo)本 要求：按醫(yī)囑規(guī)定時(shí)間、方式、及特殊要求留取標(biāo)本

3.2.2 患者的準(zhǔn)備 (患者狀態(tài)、飲食、藥物干擾)要求 應(yīng)在患者平靜、休息狀態(tài)下采集標(biāo)本,避免患者緊張、興奮,避免劇烈活動(dòng)后采血,否則可造成某些檢驗(yàn)結(jié)果的升高或降低.食物、藥物的影響,多數(shù)實(shí)驗(yàn)要求空腹,一頓標(biāo)準(zhǔn)餐后,可使血中 TG增高50%、葡萄糖 (Glu)增高15%,進(jìn)食高蛋白或高核酸食物,可引起血中血尿素氮 (BUN)及尿酸 (UA)的增高;飲料如咖啡可使淀粉酶 (Amy)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶 (AL T)、谷草轉(zhuǎn)氨酶 (AST)、堿性磷酸酶 (ALP)、促甲狀腺激素 (TSH)等升高;飲酒可使血糖(Glu)降低,谷氨酰轉(zhuǎn)移酶 (GGT)、高密度脂蛋白膽固醇 (HDL-Ch)升高;某些藥品及其代謝產(chǎn)物可使結(jié)果出現(xiàn)假陽性和假陰性.

3.2.3 標(biāo)本采集的誤差

3.2.3.1 患者標(biāo)本與信息不符：張冠李帶,貼錯(cuò)標(biāo)簽.患者信息不完整,患者標(biāo)本與信息不一致.要求：認(rèn)真查對(duì).

3.2.3.2 凝血：標(biāo)本凝集常見原因有抗凝劑劑量不足;血液粘稠度高的患者,選擇了采血針型號(hào)過小,采血速度過慢;抗凝管沒有混勻或未即時(shí)混勻,混勻方式錯(cuò)誤等.血常規(guī)檢驗(yàn)要求用抗凝血,當(dāng)采血時(shí)不順利或不充分混勻,即使出現(xiàn)肉眼所未見的小凝塊,也會(huì)使血細(xì)胞數(shù)、血小板數(shù)減少.凝血標(biāo)本也影響各種凝血因子測(cè)定.要求：選對(duì)抗凝管、提高采血技巧.

3.2.3.3 溶血：主要原因是血液采集量不足,采血管內(nèi)剩余負(fù)壓造成血細(xì)胞被壓迫而破壞;止血帶結(jié)扎時(shí)間過長(zhǎng),抽吸力過大,抽血不順利,容器不干凈,離心力過大,采血過程不暢,采血速度過慢,抗凝血在混勻時(shí)方法不得當(dāng),破壞血細(xì)胞造成標(biāo)本溶血.溶血是臨床生化檢驗(yàn)中最常見的一種干擾和影響因素,不管何種原因引起的溶血,均可產(chǎn)生檢驗(yàn)結(jié)果的誤差,溶血主要影響紅細(xì)胞內(nèi)外濃度懸殊太大的物質(zhì),紅細(xì)胞的成分進(jìn)入血清,造成 K+、TBIL、AST、AL T、LDH的假性增高.要求：提高采血技巧及操作方法.

3.2.3.4 容器使用不當(dāng)：不同的項(xiàng)目用不同的采血管,即使抗凝血也要按要求使用不同的抗凝管.抗凝劑選擇,目前常用的抗凝劑有肝素、EDTA鹽和枸櫞酸鹽,實(shí)驗(yàn)室應(yīng)正確使用相應(yīng)的抗凝劑,且標(biāo)本采集時(shí)應(yīng)注意血液與抗凝劑的比例.肝素：通常用肝素鋰,濃度為143 IU/mL,常用于血粘度測(cè)定、血?dú)夥治黾懊笇W(xué)檢查.EDTA鹽：通常用EDTA-K2：濃度為15～20 mg/L,常用于全血細(xì)胞計(jì)數(shù)及血粘度測(cè)定.枸櫞酸鹽：通常用枸櫞酸鈉,濃度為109 mmol/L,主要用于凝血試驗(yàn) (抗凝劑與血液1∶9混合,過高或過低,均可影響PT、APTT的結(jié)果),紅細(xì)胞沉降率試驗(yàn) (抗凝劑與血液1∶4混勻).要求：認(rèn)真選對(duì)采血管和嚴(yán)格控制采血量.

3.2.3.5 脂血標(biāo)本：采血前3 d內(nèi)食高脂肪飲食可引起脂血,脂血可造成血脂檢驗(yàn)的假性增高,脂血標(biāo)本可使采用比濁方法測(cè)定的結(jié)果升高,原因是乳糜微粒加了濁度等.要求：血脂檢驗(yàn)患者要素食3 d后采血.

3.2.3.6 采血量少：嬰幼兒、老年、肥胖、脫水衰竭的患者,不易采足血量.要避免在輸液同側(cè)肢體采血,有的甚至從輸液管中取“血”造成血標(biāo)本被稀釋,嚴(yán)重影響檢驗(yàn)結(jié)果.要求：提高采血技巧,選擇正確采血方式.

3.2.4 標(biāo)本送檢過程 標(biāo)本采集后,必須在試管或容器上貼上檢驗(yàn)申請(qǐng)單號(hào)碼、病歷號(hào)、檢查項(xiàng)目、采集標(biāo)本的時(shí)間、姓名,且應(yīng)當(dāng)場(chǎng)核對(duì)無誤,立即送檢.血液標(biāo)本采集后應(yīng)及時(shí)分離血清或血漿,血液中有些化學(xué)成分于離體后極易分解,使其含量改變,如血糖及酶類測(cè)定,時(shí)間過久因血細(xì)胞酵解可使血糖下降,酶活力變化等.有些化學(xué)成分在細(xì)胞內(nèi)外相差懸殊,離體時(shí)間過長(zhǎng),可發(fā)生紅細(xì)胞與血清之間成分的互相轉(zhuǎn)移,細(xì)胞內(nèi)外濃度會(huì)發(fā)生變化,影響測(cè)定結(jié)果如肌酸激酶、乳酸脫氫酶、電解質(zhì)等.有些檢驗(yàn)項(xiàng)目要求極嚴(yán)格,及時(shí)而適當(dāng)?shù)臉?biāo)本處理是每一個(gè)檢驗(yàn)者必須熟知和遵循的,如測(cè)淀粉酶時(shí),要防止唾液污染,以免影響檢驗(yàn)結(jié)果.要求：及時(shí)、快捷.

3.2.5 簽收標(biāo)本及標(biāo)本處理 收到標(biāo)本及時(shí)驗(yàn)收、認(rèn)真核對(duì),要嚴(yán)格遵守《不合格標(biāo)本拒收制度),對(duì)不合格標(biāo)本拒收并及時(shí)通知護(hù)士站,并做好解釋工作.如不能及時(shí)檢驗(yàn),4℃冰箱保存,切忌反復(fù)凍溶.要求：認(rèn)真、仔細(xì).

3.3 分析前質(zhì)量控制是現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)室的重要工作內(nèi)容之一,也是醫(yī)院質(zhì)量管理體系的一個(gè)重要組成部分

這些因素可直接影響檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性,進(jìn)而造成患者生理和心理傷害,延長(zhǎng)診療周期,延誤診療時(shí)機(jī),降低患者的滿意度和增加醫(yī)療成本等,因此就不合格標(biāo)本的分析提出以下對(duì)策.

3.3.1 加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn) 護(hù)理人員是檢驗(yàn)標(biāo)本分析前操作過程的主要執(zhí)行者,因此護(hù)理人員必須了解生物學(xué)、采血因素、標(biāo)本運(yùn)輸、儲(chǔ)存等多種非疾病因素對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的影響,這就需要對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行專門培訓(xùn),定期講授相關(guān)知識(shí),讓他們熱悉不同檢驗(yàn)項(xiàng)目采集標(biāo)本的具體要求.

3.3.2 加強(qiáng)與臨床溝通 主動(dòng)走出實(shí)驗(yàn)室,深入臨床科室,特別是讓臨床科室了解標(biāo)本留取、采集注意事項(xiàng)及其重要性,對(duì)臨床正確采集標(biāo)本進(jìn)行指導(dǎo)和幫助.

3.3.3 建立分析前階段質(zhì)量保證體系 在實(shí)際工作中,檢驗(yàn)前的質(zhì)量控制很重要,標(biāo)本的規(guī)范化采集又是結(jié)果準(zhǔn)確性的保證,標(biāo)本的采集又因難以控制,所以臨床檢驗(yàn)的全面質(zhì)量管理,已不是局限于測(cè)定過程中的質(zhì)量控制,更重要的是分析前階段的質(zhì)量控制[4].

[1] 李燕平.重視分析前質(zhì)量控制,提高檢驗(yàn)質(zhì)量 [J].中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué),2005,28(2)：219

[2] 叢玉隆.臨床實(shí)驗(yàn)室分析前質(zhì)量管理及對(duì)策 [J].中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué),2004,27(8)：483-487

[3] 趙建宏,戴二黑.醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)標(biāo)本留取及收集指南.[M]北京：中國(guó)科學(xué)技術(shù)出版社,2007：19

[4] 從玉隆,秦小齡,錢超,等.質(zhì)量管理體系與應(yīng)用 [M].天津：科學(xué)技術(shù)出版社,2002：81-83