電子病歷的應(yīng)用和探索

楊立民

(河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院信息管理處,河北張家口075000)

電子病歷的應(yīng)用和探索

楊立民

(河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院信息管理處,河北張家口075000)

電子病歷;醫(yī)院管理;醫(yī)院信息化

電子病歷作為臨床信息系統(tǒng)的核心,是醫(yī)院信息化建設(shè)的關(guān)鍵,被越來(lái)越多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用,特別是2009以來(lái),國(guó)家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革把電子病歷的推行作為推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的重要內(nèi)容,電子病歷也因此在全國(guó)范圍內(nèi)迅速普及.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院是一所擁有1300張床位的省屬三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院,年收治住院患者3萬(wàn)多人,于2005年啟動(dòng)信息化建設(shè),2006年開(kāi)始電子病歷試點(diǎn)工作,2008年全面實(shí)施電子病歷,2010年成為河北省唯一一所衛(wèi)生部電子病歷試點(diǎn)單位.經(jīng)過(guò)5年的實(shí)踐,電子病歷的應(yīng)用取得了顯著的成效.

1 推行電子病歷的做法

1.1 明確流程,積極實(shí)施

首先,為建立先進(jìn)的醫(yī)院信息化管理系統(tǒng),本著“吃透外頭,把外地經(jīng)驗(yàn)本地化”的原則,院領(lǐng)導(dǎo)帶隊(duì)先后考察了上海、遼寧等省市電子病歷應(yīng)用情況,將外地成型的經(jīng)驗(yàn)和做法消化、吸收,少走彎路.其次,建立了院、科、質(zhì)控員分工明確的三級(jí)組織,院級(jí)負(fù)責(zé)對(duì)工作領(lǐng)導(dǎo)和指導(dǎo).科級(jí)負(fù)責(zé)執(zhí)行和落實(shí),質(zhì)控員負(fù)責(zé)過(guò)程監(jiān)控.第三,選好試點(diǎn)科室,分步推行電子病歷.醫(yī)院最初選擇了在學(xué)科建設(shè)上具有很強(qiáng)優(yōu)勢(shì)和特色、科主任及護(hù)士長(zhǎng)管理責(zé)任心強(qiáng)、青年醫(yī)師多且電腦操作熟練等方面具有較好基礎(chǔ)的呼吸內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、骨外科、腫瘤外科等科室作為首批試點(diǎn)科室,待試點(diǎn)工作運(yùn)行成熟后,有步驟地分批在全院所有臨床科室全面推行.第四,加強(qiáng)培訓(xùn),提高計(jì)算機(jī)操作能力.電子病歷推行之初,有一部分醫(yī)護(hù)人員計(jì)算機(jī)操作不熟練,應(yīng)用存在較大的阻力,針對(duì)這一情況,醫(yī)院反復(fù)宣傳和培訓(xùn),讓所有參與人員了解推行電子病歷的重要性和必要性,提高認(rèn)識(shí)和操作水平,調(diào)動(dòng)參與的積極性和主動(dòng)性.第五,采用了統(tǒng)一模塊和模版.醫(yī)院根據(jù)國(guó)家和省病歷書(shū)寫(xiě)相關(guān)規(guī)定,參考其他醫(yī)院做法,結(jié)合各專(zhuān)業(yè)特點(diǎn),統(tǒng)一制定了病案首頁(yè)、首次病程、入出院記錄、病程記錄、各種討論記錄和會(huì)診、手術(shù)、麻醉記錄等180個(gè)病歷模塊和內(nèi)、外、婦、兒等專(zhuān)業(yè)模版.

1.2 加強(qiáng)管理,規(guī)范運(yùn)行

首先,健全制度.結(jié)合工作實(shí)際,醫(yī)院制定完善了系統(tǒng)維護(hù)、人員操作、變更、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等電子病歷管理制度和規(guī)定,建立了執(zhí)行情況考核、獎(jiǎng)懲機(jī)制.其次,開(kāi)展經(jīng)常性督導(dǎo)檢查.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子還帶領(lǐng)相關(guān)職能部門(mén),深入科室,對(duì)實(shí)施情況進(jìn)行檢查督導(dǎo),發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,現(xiàn)場(chǎng)辦公,及時(shí)解決,保證了工作深入推進(jìn).第三,定期召開(kāi)專(zhuān)題研討會(huì).由試點(diǎn)科室介紹經(jīng)驗(yàn)和做法,現(xiàn)身說(shuō)法,啟發(fā)帶動(dòng)其它科室積極參與,提高了醫(yī)務(wù)人員電子病歷的應(yīng)用能力.第四,完善獎(jiǎng)懲.將執(zhí)行情況納入全院質(zhì)量考核體系,每季度開(kāi)展一次監(jiān)督檢查,將監(jiān)督檢查結(jié)果與績(jī)效考核、獎(jiǎng)懲掛鉤,保證了電子病歷運(yùn)行和臨床路徑規(guī)范運(yùn)行.

1.3 強(qiáng)化保障,力求實(shí)效

首先,為推動(dòng)以電子病歷為核心的信息化建設(shè),醫(yī)院近幾年先后引進(jìn)了6名醫(yī)院信息系統(tǒng)與信息管理專(zhuān)業(yè)本科以上畢業(yè)生,為電子病歷的順利實(shí)施奠定了人力、技術(shù)基礎(chǔ),其次,為了確保電子病歷系統(tǒng)的安全、穩(wěn)定運(yùn)行,信息管理處制定了值班制度,信息維護(hù)人員24 h輪流值班,電子病歷系統(tǒng)一旦出現(xiàn)問(wèn)題,能夠及時(shí)得到解決.第三,為了不斷完善電子病歷,醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等職能部門(mén)建立了暢通的反饋渠道,抽調(diào)專(zhuān)門(mén)人員負(fù)責(zé)監(jiān)督電子病歷的實(shí)施,臨床醫(yī)護(hù)人員可以通過(guò)質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控護(hù)士將電子病歷應(yīng)用過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及提出的建議及時(shí)進(jìn)行反饋,相關(guān)職能處室共同協(xié)調(diào)予以解決.

2 電子病歷應(yīng)用取得的成效

電子病歷實(shí)施以來(lái),醫(yī)院先后投入資金數(shù)百萬(wàn)元,在19個(gè)病區(qū)、27個(gè)臨床科室醫(yī)生工作站、護(hù)士工作站以及門(mén)診工作站建立電子病歷系統(tǒng)200多個(gè).目前,以電子病歷為核心的臨床信息系統(tǒng)初具規(guī)模,從而推動(dòng)了醫(yī)院信息化建設(shè)和數(shù)字化建設(shè)的發(fā)展步伐.

2.1 提高了工作效率

為醫(yī)生、護(hù)士的正常工作提供了有力的支持,通過(guò)系統(tǒng)設(shè)置的模板,同一病種的相關(guān)記錄可以調(diào)用,重復(fù)信息自動(dòng)生成,大大減少了許多重復(fù)的過(guò)程,可以極大地提高病歷書(shū)寫(xiě)效率,將醫(yī)護(hù)人員從繁重的醫(yī)療文件書(shū)寫(xiě)中解放出來(lái),把時(shí)間交給了病人,真正做到以人為本,以病人為中心.另外,計(jì)算機(jī)自動(dòng)處理醫(yī)囑也相應(yīng)減少了護(hù)士的轉(zhuǎn)抄工作.

2.2 規(guī)范了病歷書(shū)寫(xiě)行為

電子病歷的疾病名稱(chēng)和編碼、基本格式、字體大小和類(lèi)型、醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)等均制定為統(tǒng)一的規(guī)則,減少了病歷書(shū)寫(xiě)的隨意性,使病歷書(shū)寫(xiě)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化.截止目前,共書(shū)寫(xiě)電子病歷近100 000份,甲級(jí)率由實(shí)施前的84.93%提高到92.66%.

2.3 提高了臨床診療質(zhì)量

通過(guò)電子病歷,臨床醫(yī)師可全面了解患者在我院歷次住院情況,為制定診療方案提供幫助.利用電子病歷的“執(zhí)行病歷質(zhì)量分析”自檢系統(tǒng)、預(yù)警、提醒和實(shí)時(shí)監(jiān)控功能,加強(qiáng)了診療環(huán)節(jié)質(zhì)量控制,保證了醫(yī)療核心制度的有效落實(shí).

2.4 優(yōu)化了服務(wù)流程

通過(guò)電子病歷可實(shí)現(xiàn)主動(dòng)、實(shí)時(shí)的醫(yī)療行為協(xié)同,使院內(nèi)會(huì)診、轉(zhuǎn)科、分診、病例討論、手術(shù)安全核查、危急值提醒等工作更嚴(yán)謹(jǐn)有序、溝通順暢,使診療流程得以進(jìn)一步優(yōu)化.與 HIS、LIS、PACS等外部系統(tǒng)的連接,可快速獲得檢驗(yàn)及影像檢查結(jié)果,縮短了病人等待檢查結(jié)果的時(shí)間,減少不必要的奔波[1].

2.5 規(guī)范了用藥行為

臨床藥師利用合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)及抗菌藥物分級(jí)使用管理系統(tǒng)審核臨床用藥,醫(yī)師利用智能決策支持功能,提供用藥咨詢(xún)、自動(dòng)檢查藥品配伍禁忌、抗菌藥物分級(jí)管理等功能,自我規(guī)范藥品使用,保證了臨床用藥的及時(shí)、安全、合理.

2.6 方便了數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)

能及時(shí)為醫(yī)療數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核提供技術(shù)支持,為上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)提供及時(shí)、詳實(shí)、可靠、準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)和資料,有利于醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和上級(jí)的決策.同時(shí)實(shí)現(xiàn)了對(duì)病案資料的開(kāi)發(fā)利用,為醫(yī)療、科研、教學(xué)、管理等提供了寶貴的數(shù)據(jù)[2].

2.7 實(shí)現(xiàn)了信息共享

電子病歷的實(shí)施實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療衛(wèi)生數(shù)據(jù)共享,可與城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合等多種社會(huì)保障系統(tǒng)連接,共享醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù),真正意義上實(shí)現(xiàn)了信息互聯(lián)互通,避免了信息孤島的存在.

3 討 論

醫(yī)院電子病歷應(yīng)用取得了很大的成效,這些成效的取得主要得益于醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的重視和支持,同時(shí)也依賴(lài)于醫(yī)護(hù)人員思想觀念的轉(zhuǎn)變及積極配合.但在實(shí)施中也發(fā)現(xiàn)了一些問(wèn)題,這些問(wèn)題既有技術(shù)上的,也有管理上的,通過(guò)努力,大多數(shù)問(wèn)題已經(jīng)被克服了,使得電子病歷系統(tǒng)能夠順利地推行開(kāi)來(lái),在這一過(guò)程中體會(huì)頗深.

3.1 建立結(jié)構(gòu)化病歷是基礎(chǔ)

患者信息多樣復(fù)雜,而且醫(yī)生的描述存在自主性和隨意性,電子病歷系統(tǒng)要實(shí)現(xiàn)對(duì)患者信息的采集、存儲(chǔ)、加工和服務(wù),必須首先解決將無(wú)序的患者信息有序化,這是電子病歷的基礎(chǔ),也是電子病歷信息后續(xù)處理的基本要求[3].因此在電子病歷中,醫(yī)院要依據(jù)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范(試行)》等部門(mén)規(guī)定,采用標(biāo)準(zhǔn)化和功能細(xì)化的方法將患者信息進(jìn)行結(jié)構(gòu)化或半結(jié)構(gòu)化處理,從而既解決用戶(hù)與系統(tǒng)進(jìn)行交互的操作方式,也為實(shí)現(xiàn)病歷信息的整合、檢索、共享和監(jiān)控等功能奠定了基礎(chǔ).

3.2 整合信息系統(tǒng)是前提

電子病歷系統(tǒng)的建立難免會(huì)遇到一些問(wèn)題,但其中最大的難題無(wú)疑是如何將各醫(yī)療部門(mén)原有的病歷信息整合到一起,如患者基本信息源于住院患者管理模塊,影像及報(bào)告資料來(lái)于PACS,檢驗(yàn)報(bào)告源自LIS,各類(lèi)病歷數(shù)據(jù)來(lái)自醫(yī)生工作站,不同數(shù)據(jù)來(lái)自不同采集點(diǎn),因此,建立完整的電子病歷,應(yīng)在各相關(guān)子系統(tǒng)已實(shí)施的情況下進(jìn)行,從而既可共享信息,利用數(shù)據(jù),也可通過(guò)編輯器錄入,編輯整理形成符合標(biāo)準(zhǔn)的電子病歷.

3.3 采用專(zhuān)用編輯器是關(guān)鍵

患者的信息在不同錄入過(guò)程中其定位不明確,內(nèi)容不完全相同,加上漢字編碼本身的特殊性,很難確定其數(shù)據(jù)編輯規(guī)則,致使大量問(wèn)題出現(xiàn),如很多重復(fù)的患者信息無(wú)法自動(dòng)生成,信息資源無(wú)法共享,質(zhì)量監(jiān)控?zé)o法實(shí)現(xiàn)等.而電子病歷的技術(shù)核心就是病歷編輯器,它是所有入院記錄、病程記錄、申請(qǐng)單、知情文件、其他記錄、護(hù)理文書(shū)、圖文診療報(bào)告等,由臨床醫(yī)生直接記錄內(nèi)容的工具,是患者信息記錄的難點(diǎn),還可實(shí)現(xiàn)電子病歷帶來(lái)的各種功能擴(kuò)展和信息服務(wù)[4].

3.4 制作模板是標(biāo)準(zhǔn)

電子病歷的應(yīng)用不允許復(fù)制不同的患者信息,杜絕了任意“克隆”病歷的現(xiàn)象,但各科室的醫(yī)生在長(zhǎng)期的病歷書(shū)寫(xiě)中已經(jīng)積累了大量有價(jià)值的專(zhuān)科病歷,且不同專(zhuān)科的病歷文書(shū)要求也各不相同,因此建立適合本專(zhuān)業(yè)的各種專(zhuān)科模板是系統(tǒng)運(yùn)行中最重要的初始化工作.各專(zhuān)業(yè)有了豐富的專(zhuān)科模板后,既規(guī)范了病歷書(shū)寫(xiě),也大大提高了書(shū)寫(xiě)的效率.

3.5 完善的培訓(xùn)機(jī)制是保障

電子病歷在運(yùn)行之初存在一些的阻力,如醫(yī)護(hù)人員對(duì)電子病歷認(rèn)識(shí)不夠、計(jì)算機(jī)操作不熟練等.為此,必須對(duì)醫(yī)護(hù)人員反復(fù)進(jìn)行教育和培訓(xùn).應(yīng)用初期要對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行大批量的重點(diǎn)培訓(xùn),由于涉及面廣、周期長(zhǎng)、人員多,必須制定嚴(yán)密的培訓(xùn)計(jì)劃才能做好培訓(xùn)工作.隨著系統(tǒng)應(yīng)用的不斷深入,軟件在不斷地升級(jí)和更新,培訓(xùn)也要隨著系統(tǒng)的更新而持續(xù).

電子病歷作為一種全新的管理模式,改變了過(guò)去的疾病診療思路和診療習(xí)慣,是醫(yī)院的一次自我革命.隨著醫(yī)院信息化的不斷發(fā)展,電子病歷正逐漸成為醫(yī)院信息管理系統(tǒng)的核心,不僅在一定程度上代表著醫(yī)院信息系統(tǒng)的應(yīng)用水平,也是醫(yī)院信息化的必然發(fā)展方向.

[1] 王炳勝,王景明,李德炳,等.電子病歷應(yīng)用效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)初探 [J].中國(guó)醫(yī)院管理,2009,29(10)：48-49

[2] 黃先濤,薛軍.電子病案應(yīng)用于醫(yī)療統(tǒng)計(jì)工作中的作用 [J].中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì),2010,27(6)：672

[3] 薛萬(wàn)國(guó).XML與電子病歷 [J].國(guó)外醫(yī)學(xué).醫(yī)院管理分冊(cè),2002(1)：33-34

[4] 李英,劉克新,郝珍.當(dāng)前電子病歷應(yīng)用的問(wèn)題 [J].解放軍醫(yī)院管理雜志.2004,11(2)：133-134

R 197.3

C

1673-1492(2011)04-0112-03

來(lái)稿日期：2011-03-18

楊立民(1981-),男,黑龍江哈爾濱人,助理工程師,主要研究方向：醫(yī)院信息化建設(shè)、醫(yī)院信息系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)與應(yīng)用.

李薊龍]