分化型甲狀腺癌的外科治療

王鐵山,李艷紅

(1.中國人民解放軍第251醫(yī)院腺體外科,河北張家口075000;2.中國人民解放軍第261醫(yī)院體檢科,北京100094)

甲狀腺癌是普通外科常見的惡性腫瘤,其中90%以上屬于分化型甲狀腺癌 (differentiated thyroid carcinma,D TC)[1].D TC是一種惡性度較低、生長及遠處轉(zhuǎn)移亦較緩慢的腫瘤,手術(shù)治療是主要的治療方法,預(yù)后較好,10年病死率約7%[2].但也有部分DTC具有侵襲性的生物學(xué)行為,表現(xiàn)為容易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移,預(yù)后不佳,如乳頭狀癌中隱性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[3].該研究對87例DTC患者施行手術(shù)治療,現(xiàn)總結(jié)如下,以探尋DTC的規(guī)范外科治療方法.

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者87例,為1997—2007年就診于解放軍第251醫(yī)院的DTC患者,男性18例,女性69例;年齡16～73歲,平均49.4歲.術(shù)前確診為分化型甲狀腺癌19例,術(shù)中確診59例,術(shù)后確診9例.根據(jù)U ICC制定的DTC國際臨床分期標(biāo)準(zhǔn)：I期腫瘤位于甲狀腺包膜內(nèi)≤2 cm,無頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;II期腫瘤位于甲狀腺包膜內(nèi)2～4 cm,無頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;Ⅲ期腫瘤＞4 cm或微小浸潤周圍組織,無頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;Ⅳ期腫瘤侵及皮下、氣管、食管、喉返神經(jīng),或頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,或合并遠處轉(zhuǎn)移.本組I期32例;II期21例;Ⅲ期7例,其中2例腫瘤微小浸潤頸前肌肉;Ⅳ期27例,其中5例僅侵犯氣管包膜,18例頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中有6例侵犯氣管包膜,有2例侵犯喉返神經(jīng),另有4例伴有肺轉(zhuǎn)移,臨床癥狀為無痛性腫塊.

1.2 輔助檢查

①B超檢查報告甲狀腺單個結(jié)節(jié)15例,甲狀腺多發(fā)性結(jié)節(jié)72例,頸部淋巴結(jié)腫大18例.②計算機體層攝影術(shù) (CT)：甲狀腺單個腫瘤18例,甲狀腺多發(fā)性腫瘤69例,頸部淋巴結(jié)腫大18例,腫瘤浸潤周圍組織13例,另有4例伴有肺轉(zhuǎn)移.

1.3 手術(shù)方法

87例均行手術(shù)治療,單側(cè)病變行患側(cè)腺葉加峽部及對側(cè)大部切除31例 (其中功能性頸清掃12例),患側(cè)腺葉加峽部切除術(shù)19例 (其中功能性頸清掃7例),雙側(cè)病變行一側(cè)腺葉加峽部及對側(cè)大部分切除15例 (其中功能性頸清掃5例),甲狀腺全切除術(shù)加雙側(cè)頸清掃22例.Ⅲ、Ⅳ期患者共34例術(shù)后行131I內(nèi)放射治療.本組術(shù)后均輔以內(nèi)分泌治療,左旋甲狀腺素片 (優(yōu)甲樂)75～150 mg/d,根據(jù)個體對藥物的耐受能力調(diào)整劑量.初期可檢測血中 T3和 T4濃度,以指導(dǎo)甲狀腺制劑的用量.

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后病理診斷

乳頭狀癌65例 (74.7%),濾泡狀腺癌15例 (17.2%);病理示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者18例 (20.7%).

2.2 手術(shù)并發(fā)癥

本組病例無手術(shù)死亡.手術(shù)并發(fā)癥9例 (10.3%),包括單側(cè)喉返神經(jīng)損傷4例,喉上神經(jīng)損傷3例,食管損傷1例,甲狀旁腺功能低下1例.

2.3 隨訪結(jié)果

全組患者隨訪7～79個月.復(fù)發(fā)2例,其中1例復(fù)發(fā)病灶侵犯氣管,遠處轉(zhuǎn)移1例,為肺轉(zhuǎn)移,隨訪期間死亡.

3 討 論

甲狀腺癌是常見的頭頸部惡性腫瘤,約占全身惡性腫瘤的1.0～1.5%[4],其中DTC占90%以上,其特點為惡性程度低,生長緩慢,生存期長,死亡率低,預(yù)后較好.

DTC對化療、放射治療不敏感,應(yīng)以手術(shù)及術(shù)后長期甲狀腺素內(nèi)分泌抑制為主要治療方法,但手術(shù)方式仍然存在爭議,在臨床工作中一般遵循如下規(guī)則：①癌灶局限于一側(cè)葉屬包膜內(nèi)型或腫瘤直徑小于2 cm的腺體內(nèi)型,采用腺葉加峽部切除術(shù);腫瘤侵犯包膜或直徑大于2 cm,則行患側(cè)加峽部及對側(cè)大部切除、一側(cè)甲狀腺腺葉切除與全甲狀腺切除.②雙側(cè)甲狀腺癌呈彌漫浸潤性病變,無疑應(yīng)行全甲狀腺切除.倘若腫瘤一側(cè)葉彌漫并近伸至峽葉及部分對側(cè)葉,可考慮患側(cè)葉及峽部切除,部分受累的對側(cè)葉視病變侵犯范圍采取全切或保留后被膜及少許腺體的次全切除,以期保留甲狀旁腺組織,避免發(fā)生甲狀旁腺功能低下.③癌灶位于峽葉或偏一側(cè)葉上,即可采用峽葉廣泛切除,即包括峽葉、兩側(cè)葉近峽葉1/2～2/3腺體,保留側(cè)葉外后膜及部分腺體.而歐美對分化型甲狀腺癌多常規(guī)采用甲狀腺全切除術(shù)[5],主要原因是：有30%左右的分化型甲狀腺癌為多灶性或有甲狀腺內(nèi)播散,未行甲狀腺全切除術(shù)可能會導(dǎo)致癌殘留;甲狀腺全切除術(shù)能夠為術(shù)后的131I治療和血清甲狀腺球蛋白隨訪創(chuàng)造良好條件.本組有31例患者單側(cè)病變患側(cè)腺葉加峽部及對側(cè)大部切除,19例患者行患側(cè)腺葉加峽部切除術(shù),15例患者行雙側(cè)病變一側(cè)腺葉加峽部及對側(cè)大部分切除;有4例肺轉(zhuǎn)移患者及18例頸淋巴結(jié)腫大患者行甲狀腺全切及頸部淋巴結(jié)清掃.

對臨床上伴有頸淋巴結(jié)腫大的DTC患者,均應(yīng)施行頸淋巴結(jié)清掃術(shù),因為這類患者幾乎都有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,本組18例經(jīng)病理證實也都有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移.對臨床上未觸及頸淋巴結(jié)者,腺葉切除后應(yīng)常規(guī)清除氣管前、旁的淋巴脂肪組織,并行頸內(nèi)靜脈周圍淋巴結(jié)探查或活檢[6].如冰凍切片淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性,應(yīng)做頸淋巴結(jié)清除術(shù),陰性者則無必要.

對于D TC,當(dāng)存在腫瘤體積太大、侵犯甲狀腺包膜、伴有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況時,均應(yīng)在術(shù)后接受131I內(nèi)照射治療.由于正常甲狀腺組織的攝碘能力遠遠大于腫瘤組織,當(dāng)殘余甲狀腺較多時可能會使131I內(nèi)照射治療產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥如喉頭水腫,是131I內(nèi)照射治療的禁忌證;殘余甲狀腺較少時雖然可以考慮直接用131I內(nèi)照射治療進行放射性甲狀腺清除,但多次131I內(nèi)照射治療容易誘導(dǎo)腫瘤吸碘減低或出現(xiàn)去分化而不吸碘,所以仍然以首次131I內(nèi)照射治療清除腫瘤病灶的效果最好.本組患者中腫瘤＞4 cm 5例,微小腫瘤浸潤頸前肌肉2例,伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者18例 (其中有6例侵犯氣管包膜,2例侵犯喉返神經(jīng)),伴有肺轉(zhuǎn)移者4例,僅侵犯氣管包膜5例,術(shù)后均行131I內(nèi)照射治療.

對于D TC患者,蔡文蘭[7]建議,術(shù)后應(yīng)給予足夠的外源性甲狀腺素攝入,可以有效抑制 TSH的分泌,從而降低殘余甲狀腺組織的增生程度,減少病變復(fù)發(fā)的可能.術(shù)后的甲狀腺素抑制治療應(yīng)強調(diào)規(guī)范、系統(tǒng),依據(jù)血清中T3、T4及TSH(thyrotropic-stimulating hormone)水平及時調(diào)整甲狀腺素的用量.要求甲狀腺癌患者甲狀腺素劑量,應(yīng)調(diào)整至能夠維持 T3、T4血清濃度在正常水平的上限,TSH在0.01 mmol/L以下為宜,建議終身接受甲狀腺素抑制治療.

綜上所述,對DTC患者,應(yīng)盡早手術(shù)治療.當(dāng)伴有頸淋巴結(jié)腫大時,應(yīng)施行頸淋巴結(jié)清掃術(shù),當(dāng)遇有腫瘤體積太大、侵犯甲狀腺包膜、伴有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況時,應(yīng)在術(shù)后接受131I內(nèi)照射治療,術(shù)后應(yīng)常規(guī)給予外源性甲狀腺素治療.

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[7] 蔡文蘭.甲狀腺癌的外科治療方法和效果分析 [J].中國實用醫(yī)藥,2010,5(3)：140-142