鄭瞻培

精神醫(yī)學(xué)科研方法（4）抑郁癥診斷和相關(guān)精神病理現(xiàn)象

鄭瞻培

抑郁癥在精神科臨床實(shí)踐中十分常見，但是我們對(duì)抑郁癥的掌握還不是最全面的。本文討論抑郁癥的鑒別診斷問題，主要關(guān)注于評(píng)估某些可能導(dǎo)致誤診的精神病理現(xiàn)象特征。

抑郁癥 鑒別診斷 精神病理學(xué)

當(dāng)前，在日常精神科臨床實(shí)踐中，抑郁癥已成為十分普遍的診斷，但如果對(duì)這些診斷病例細(xì)加研究和隨訪，就可發(fā)現(xiàn)若干需要引起重視和值得關(guān)注的問題。本文重點(diǎn)討論如何合適診斷抑郁癥，提醒需注意與哪些疾病進(jìn)行鑒別，并對(duì)經(jīng)常迷惑診斷視線的精神病理現(xiàn)象進(jìn)行剖析，使其成為有效的診斷線索。

1 抑郁癥診斷現(xiàn)狀

1.1 常見“問題病例”剖析

這里所稱“問題病例”是指診斷不完善、診斷爭(zhēng)議和診斷錯(cuò)誤的抑郁癥診斷病例，大致分為下列幾種類型。

1.1.1 單刀直入 有些病例診斷抑郁癥僅是根據(jù)一時(shí)的病史掌握和精神檢查發(fā)現(xiàn)，對(duì)病因?qū)W、臨床類型及危險(xiǎn)性評(píng)估等缺乏全面了解。例如未作系統(tǒng)了解，忽視雙相抑郁還是單相抑郁的判斷，必然影響患者的治療效果和預(yù)后；抑郁癥的危險(xiǎn)性評(píng)估絕對(duì)不可輕視，傷人、害己的嚴(yán)重后果實(shí)在有太多的血的教訓(xùn)。

此外對(duì)病因不作全面了解，僅根據(jù)臨床表現(xiàn)下診斷，例如有的學(xué)生病例因一次考試失敗而使處于情緒低谷；青年男女因戀愛挫折而引起的不同程度心情不快、消極等，是否都適合診斷抑郁癥，以致使他（她）終生背上這個(gè)精神包袱，對(duì)于這類病例的診斷方式確有值得探討之處，可否因地制宜些。心理咨詢時(shí)所采取的“情緒問題”、“戀愛問題”等籠統(tǒng)名稱可能更具人情味。

1.1.2 見仁見智 尤在門診多見，對(duì)于同一病例，不同經(jīng)治醫(yī)生作出不同診斷，包括抑郁癥、強(qiáng)迫癥、應(yīng)激障礙和精神分裂癥等，因此治療方案常作更動(dòng)，患者則在藥物種類頻繁變更和療程不充分前無所適從。這其中既有臨床能力問題，也有學(xué)術(shù)理論問題。

1.1.3 陰差陽(yáng)錯(cuò) 常見是把精神分裂癥誤診為抑郁癥。筆者曾診一例，此前診斷為抑郁癥，但在精神檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)有大量聯(lián)想障礙，敘述抑郁體驗(yàn)時(shí)不時(shí)發(fā)笑，談及治療時(shí)干脆來個(gè)“不認(rèn)帳”，否認(rèn)有精神障礙存在，診斷更改為精神分裂癥。更多見的是初期診斷為抑郁癥，后來發(fā)現(xiàn)有些不符合抑郁癥的精神病理現(xiàn)象，而懷疑有精神分裂癥可能，一時(shí)間采用抗抑郁藥和抗精神病藥雙管齊下的治療方案。直到精神分裂癥診斷確立，才告別過渡期。

1.2 誤診的避免

誤診的最大風(fēng)險(xiǎn)在于把精神分裂癥診斷為抑郁癥，以致失去及時(shí)治療的機(jī)會(huì)。至于與強(qiáng)迫癥、焦慮癥和應(yīng)激障礙的鑒別，因?yàn)橹委熒蠠o本質(zhì)差別，且有認(rèn)為是屬于譜系疾病，診斷時(shí)盡量做到嚴(yán)謹(jǐn)，對(duì)病者的影響不大。因此下述主要涉及與精神分裂癥的臨床鑒別。

1.2.1 全面了解病史，避免診斷誤導(dǎo) 隨著精神衛(wèi)生知識(shí)普及，病者家屬在就診前往往已閱讀書刊或查閱網(wǎng)上資料，害怕家人患上精神分裂癥，因此提供病史往往多反映病者的性格特點(diǎn)、家庭背景、受到的挫折和壓力等，所反映的精神異常多關(guān)于情緒方面的內(nèi)容，而對(duì)于可能引起精神分裂癥診斷導(dǎo)向的怪異表現(xiàn)常諱而不談，只有在醫(yī)生追問下才躲躲閃閃地談及一些，回顧分析誤診為抑郁癥的精神分裂癥病例，很多教訓(xùn)與收集病史不完整有關(guān)。

1.2.2 深入精神檢查，抓住癥狀本質(zhì) 精神分裂癥者常伴有抑郁癥狀，如對(duì)患者作深入精神檢查，可發(fā)現(xiàn)其抑郁癥狀是繼發(fā)于妄想或幻覺，例如有患者認(rèn)為有人迫害或者幻覺干擾，因此心情不佳，感到前途無望。有的學(xué)生不愿去上學(xué)，對(duì)家人稱同學(xué)嘲笑，冷漠于他，顯得郁郁寡歡，消極悲觀。表面看來，似乎像抑郁癥，但如果進(jìn)行深入精神檢查，可能發(fā)現(xiàn)有關(guān)系妄想、被跟蹤感等，診斷就得從另一個(gè)維度去進(jìn)行考慮，這樣的病例在青少年學(xué)生中頗為多見，值得注意。

1.2.3 了解病態(tài)體驗(yàn)，窺察治療愿望 這在精神檢查中是關(guān)鍵的，因?yàn)榫穹至寻Y早期與抑郁癥某些臨床表現(xiàn)十分類似，例如不愿上學(xué)或工作，生活變得懶散，與親人、周圍人接觸減少等，而且抑郁癥的心情低落也不是所有病者都能良好表述出來。此時(shí)鑒別是情感抑郁還是情感淡漠，是運(yùn)動(dòng)阻滯還是意志減退就成為關(guān)鍵。進(jìn)行鑒別最重要之點(diǎn)在于深入了解病者對(duì)病態(tài)心理的體驗(yàn)（即自知力），抑郁癥者能感受到自身心理上發(fā)生的變化，并能細(xì)加描述；精神分裂癥者則不然，當(dāng)醫(yī)生問其為何來診時(shí)，可答：“我又沒有病，是父母讓我來的”；再問其所謂“抑郁”體驗(yàn)時(shí)，可答：“我沒有感到什么”。如果疑診抑郁癥病者，對(duì)上述提問，淡淡地作出這樣回答，盡管還未能發(fā)現(xiàn)精神病性癥狀，還是應(yīng)高度警惕精神分裂癥可能。如果對(duì)治療還采取拒絕態(tài)度，需家屬反復(fù)勸說或者長(zhǎng)期藥物暗服，更不要輕易認(rèn)為是抑郁癥。

2 相關(guān)精神病理現(xiàn)象與抑郁癥診斷

下述精神病理現(xiàn)象與抑郁癥伴存時(shí)經(jīng)常會(huì)迷惑診斷視線，因此有必要進(jìn)行討論。

2.1 自言自語(yǔ)

這種精神現(xiàn)象可見于正常人，例如處于思考出神之際，在孤寂老人，或者心懷不滿者，會(huì)憑借幾句自語(yǔ)聊以自慰或發(fā)泄不滿；也見于神經(jīng)癥者，當(dāng)焦慮發(fā)作坐立不安時(shí)，也會(huì)發(fā)出自語(yǔ)之聲；抑郁癥者心情壓抑尤其當(dāng)伴有焦慮時(shí)，有時(shí)也會(huì)出現(xiàn)自言自語(yǔ)。但屬于以上狀況的人大多理解自己有自語(yǔ)存在及理解其意義，而且隨場(chǎng)合不同而自我克制。如果自語(yǔ)頻繁，沒有可理解的心理基礎(chǔ)，指出時(shí)還矢口否認(rèn)，其病理背景屬于情感不協(xié)調(diào)，或受到幻聽影響，如果這樣，需格外關(guān)注精神分裂癥診斷可能。很多誤診為抑郁癥的精神分裂癥病例，病史及檢查忽略對(duì)自言自語(yǔ)的了解及評(píng)估，這是有教訓(xùn)的。

2.2 獨(dú)自發(fā)笑

與上類似，正常人尤其富有幻想的人，經(jīng)常會(huì)想入非非，得意時(shí)也會(huì)忘形自笑；專心致志觀看電視或玩弄電腦十分投入時(shí)，無疑也會(huì)不知不覺地笑出來。抑郁癥的情緒以低沉為主，哭泣流淚多見，但偶有的獨(dú)自發(fā)笑也可見于抑郁癥。重要的是了解其發(fā)生頻度，及探究其內(nèi)心體驗(yàn)。如果診斷為抑郁癥病例自稱：“經(jīng)常想到過去好笑的事會(huì)笑起來”，或?qū)τ诮?jīng)常出現(xiàn)的獨(dú)自發(fā)笑無動(dòng)于衷，則診斷的天平應(yīng)傾向于精神分裂癥。

2.3 迷戀電腦

抑郁癥病例在情緒抑郁、興趣減退同時(shí)，可例外地十分迷戀電腦，對(duì)其他事情雖興趣索然，但玩弄電腦卻可通宵達(dá)旦（通常為打游戲）。此時(shí)常使人懷疑抑郁癥診斷是否可靠，或已“轉(zhuǎn)躁”，或?qū)儆谛木痴系K混合相。深入了解可發(fā)現(xiàn)抑郁癥病例的迷戀電腦并不出于興趣愛好，而是一種發(fā)泄性感受，屬于一種宣泄情緒的方式，例如通過打游戲過程中的猛力攻擊感到情緒放松。因此迷戀電腦一般并不排斥抑郁癥診斷。

2.4 過度購(gòu)物

有的抑郁癥病例會(huì)伴有過度購(gòu)物行為，甚者為了達(dá)到購(gòu)物目的，不惜向人借貸，這種行為模式的存在同樣會(huì)使人對(duì)抑郁癥診斷發(fā)生質(zhì)疑。這里所謂的過度購(gòu)物泛義指與平日比較的購(gòu)物過度，不局限于狹義的“病理性購(gòu)物”（pathological buying）。過度購(gòu)物可見于正常人、人格障礙者或精神障礙后人格改變者；躁狂癥發(fā)作時(shí)自然可見揮霍大方。因此抑郁癥病例伴有過度購(gòu)物也需要懷疑是否“轉(zhuǎn)躁”或者屬混合發(fā)作。抑郁癥與躁狂癥一樣，發(fā)病時(shí)存在控制能力減弱情況，通過對(duì)抑郁癥者過度購(gòu)物現(xiàn)象的心理學(xué)探索，有的病者會(huì)描述：“看見東西控制不住想買，購(gòu)畢心理上會(huì)感到輕松和愉快。”因此同樣屬于一種心理宣泄手段。與此類似的還有偷竊、漫游等，性質(zhì)與此類同，就不一一敘述。

2.5 強(qiáng)迫現(xiàn)象

抑郁癥伴強(qiáng)迫癥狀十分常見，究竟是診斷為一種病還是共病，常有爭(zhēng)議。強(qiáng)迫癥一般有個(gè)疾病過程，包括病前個(gè)性、起病誘因、癥狀特征和轉(zhuǎn)歸等，一般不會(huì)急起驟停。抑郁癥伴強(qiáng)迫癥狀時(shí)，強(qiáng)迫癥狀多隨抑郁癥的發(fā)展而轉(zhuǎn)歸，即當(dāng)抑郁癥狀消失時(shí)，強(qiáng)迫癥狀也亦隨之煙消云散。對(duì)于抑郁癥伴強(qiáng)迫癥狀，還是強(qiáng)迫癥者的繼發(fā)抑郁的進(jìn)一步鑒別可根據(jù)：①何者首先發(fā)生；②癥狀優(yōu)勢(shì)，抑郁癥者存在典型的診斷性癥狀，而強(qiáng)迫癥的抑郁體驗(yàn)一般，缺乏抑郁癥的特征性癥狀；③病者自身體驗(yàn)，通過深入晤談，可了解病者對(duì)兩組癥狀關(guān)系的體驗(yàn)。如果確實(shí)兩組癥狀獨(dú)立存在，那可診斷抑郁癥與強(qiáng)迫癥共病。

2.6 伴精神病性癥狀

現(xiàn)已普遍具有共識(shí)，存在精神病性癥狀并不排斥抑郁癥診斷。中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版（CCMD-3）、疾病及有關(guān)健康問題的國(guó)際分類第10版（ICD-10）及美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第4版（DSM-IV）均稱為伴精神病性癥狀抑郁癥。妄想和幻覺是精神病性癥狀的代表，患抑郁癥時(shí)出現(xiàn)的妄想和幻覺可以是與心境協(xié)調(diào)的，也可以是不協(xié)調(diào)的。但當(dāng)抑郁癥伴有與心境不協(xié)調(diào)的妄想幻覺時(shí)，例如抑郁癥伴有夸大妄想、怪異思維或評(píng)論性幻聽等時(shí)，往往會(huì)出現(xiàn)是否精神分裂癥的診斷爭(zhēng)議。根據(jù)ICD-10（F30.2）:“精神分裂癥特有的幻覺或妄想若只是偶見，可歸為心境不協(xié)調(diào)的妄想或幻覺；但如果突出且持續(xù)，分裂情感性障礙的診斷可能更為適宜?！钡珣?yīng)滿足診斷分裂情感性障礙的條件，例如情感癥狀明顯及緩解期恢復(fù)完全。此時(shí)觀察其自知力狀況至關(guān)重要。如果情感癥狀膚淺，精神病性癥狀持續(xù)存在，且自知力不充分，恢復(fù)又不完全，精神分裂癥診斷可能更加合適。

3 問題探討

3.1 抑郁·應(yīng)激·人格

這三者混雜在一起的情況非常多見，由此引起具體病例的諸多診斷爭(zhēng)議，例如有的病例起病有一定應(yīng)激因素，原來人格有缺陷，臨床表現(xiàn)為抑郁癥狀，爭(zhēng)議診斷大致包括抑郁癥、應(yīng)激相關(guān)障礙及人格障礙。近年來標(biāo)準(zhǔn)化診斷系統(tǒng)關(guān)于抑郁癥診斷范圍已有明顯擴(kuò)展，例如傳統(tǒng)上的反應(yīng)性抑郁癥已包括在抑郁癥內(nèi)；只有當(dāng)一定應(yīng)激后發(fā)生的既有抑郁癥狀又有人格問題的病例，才診斷為適應(yīng)障礙。至于急性應(yīng)激反應(yīng)和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙與抑郁癥之間已無多大鑒別困難可言。實(shí)際上在臨床工作中最大的困難是鑒別抑郁癥和人格障礙。某些病例存在明顯人格偏離，如自我中心、期望過高、偏執(zhí)主觀等，一旦受到挫折，就發(fā)生精神崩潰，表現(xiàn)抑郁反應(yīng)，醫(yī)生如對(duì)其一貫人格及對(duì)挫折的耐受度缺乏細(xì)察，就會(huì)容易從現(xiàn)象學(xué)角度去進(jìn)行診斷；以后隨著挫折的不斷出現(xiàn)，抑郁反應(yīng)也反復(fù)發(fā)生，因此有診斷為復(fù)發(fā)性抑郁癥。如果我們對(duì)人格障礙者畢生的心理過程進(jìn)行觀察，可以發(fā)現(xiàn)其情緒（焦慮、抑郁或憤怒、怨恨等）和行為變化總是發(fā)生在遭受某種應(yīng)激或挫折之后（一般不強(qiáng)烈）；也正是由于存在人格偏離這個(gè)根本，難免不斷會(huì)與環(huán)境沖突，以致屢屢發(fā)生心理反應(yīng)。對(duì)于這樣病例，筆者認(rèn)為如果抑郁癥狀未滿足抑郁癥診斷要求或以心境惡劣癥狀為主，宜診斷為人格障礙；如果抑郁癥狀已符合抑郁癥診斷要求，則可根據(jù)DSM-IV多軸評(píng)估方法進(jìn)行診斷，即軸I抑郁癥，軸II人格障礙（或適應(yīng)不良性人格）。

3.2 雙相診斷和“轉(zhuǎn)躁”

前已述及，臨床診斷抑郁癥時(shí)需搞清是否雙相，以避免治療上的錯(cuò)位，可以通過了解病史及對(duì)病者的精神檢查作出判斷。抑郁癥在抗抑郁藥治療過程中要時(shí)刻警惕“轉(zhuǎn)躁”發(fā)生，但DSM-IV對(duì)此種情況作了嚴(yán)格限制，多處注明：“顯然由于抗抑郁的軀體治療（例如藥物、電痙攣治療、光照治療）所致的類躁狂發(fā)作不應(yīng)作雙相Ⅰ或Ⅱ障礙診斷”，因此出現(xiàn)這種狀況可謂“轉(zhuǎn)躁”，但不能就據(jù)此判斷為雙相障礙，這在臨床工作中容易忽略。同時(shí)卻也提醒此類病例今后有雙相發(fā)展可能，制定治療方案時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎。但判斷的明確還需依靠對(duì)以往和今后發(fā)作的了解。

3.3 客觀評(píng)估抗抑郁藥的治療效應(yīng)

精神分裂癥早期?？砂橛幸钟舭Y狀，還有以陰性癥狀為主的精神分裂癥，通過抗抑郁藥治療都可獲得暫時(shí)性效果。在這種情況下，家屬常為之滿足，認(rèn)為“抑郁癥”診斷正確且已治愈，即使病者不愿意來診（因?yàn)闊o自知力）也屢屢為其代配藥；也有的家屬疏忽大意，以為疾病既愈，也聽任病者不愿服藥的表示而斷然停止治療，直到精神分裂癥癥狀再趨明顯，才引起重視。這種教訓(xùn)實(shí)在不少。這里，醫(yī)生一方面對(duì)這類病例要抱警惕態(tài)度，要考慮到各種復(fù)雜情況，不要以為抗抑郁治療奏效肯定就是抑郁癥，只聽任家屬反映；另一方面要注意隨訪，反復(fù)進(jìn)行精神檢查，并注意病者對(duì)治療的依從態(tài)度。如果早期診斷為抑郁癥不夠典型，病者又經(jīng)常不肯來診，并勉強(qiáng)服藥或拒藥，隨訪中應(yīng)格外關(guān)注精神分裂癥診斷可能。

Psychopathological characteristic relevant to the differential diagnosis of depression

Zhan Pei ZHENG
Shanghai Mental Health Center，Shanghai Jiao Tong University School of Medicine，Shanghai 200030，China

Depression is a common disorder in clinical practice but there remain many gaps in our knowledge about the condition.This review discusses problems in the differential diagnosis of depression focusing on the appropriate evaluation of the psychopathological characteristics that are most likely to lead to diagnostic confusion.

Depression;Differentiate diagnosis;Psychopathology

10.3969/j.issn.1002-0829.2011.04.016

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心200030