頭頸-口腔-頜面外科術(shù)后氣道管理

侯靜，許媛

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院外科ICU，北京100730)

耳鼻咽喉－頭頸－口腔頜面外科手術(shù)位于口腔及上呼吸道，由于頭面部血運(yùn)豐富，周圍器官重要，而手術(shù)范圍大、改變局部解剖，術(shù)后易出現(xiàn)出血、水腫壓迫氣道等危及生命的并發(fā)癥。為了避免這一風(fēng)險(xiǎn)，以往乃至目前有些醫(yī)院采用手術(shù)同時(shí)行預(yù)防性氣管切開術(shù)。我院中心ICU近2年來收治咽喉－頭頸－頜面部大手術(shù)后帶氣管插管患者376例，現(xiàn)就其術(shù)后氣道等方面的管理體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009年1月至2010年12月在我院ICU治療的(經(jīng)鼻、經(jīng)口氣管插管)患者376例。其中男341例，女35例。平均年齡 43.7±14.0(7～85)歲。376例患者中阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)282例，外傷骨折14例，喉癌11例，舌癌9例，眶窩畸形11例，上頜竇癌10例，鼻竇炎、鼻中隔偏曲7例，干眼癥3例，下咽癌4例，鼻咽癌9例，牙齦癌1例，硬腭癌3例，腮腺癌1例，口底癌1例，其他10例。術(shù)前合并癥如表1所示，術(shù)前合并高血壓117例(31.1%)，其中OSAHS發(fā)病率較高，占98例;糖尿病34例(9.0%);冠心病20例(5.3%)。全身麻醉下行腭咽成形術(shù)256例，腭咽成形術(shù)+扁桃體切除術(shù)5例，下頦前移21例，頜面骨折整復(fù)術(shù)、面部修復(fù)術(shù)25例，惡性腫瘤切除術(shù)49例，其他20例，其中游離組織皮瓣移植24例。

1.2 處理 (1)全身麻醉術(shù)后給予呼吸機(jī)輔助呼吸，控制通氣，Vt6～8 ml/kg，頻率15～18次/min。(2)嗎啡/芬太尼鎮(zhèn)痛，保留氣管插管患者使用咪唑安定或異丙酚鎮(zhèn)靜。(3)高血壓患者，使用靜脈降壓藥物控制血壓在正常范圍。(4)游離皮瓣移植患者給予低分子肝素/抗凝治療。(5)其他治療包括止血藥、局部冰塊降溫等。停用鎮(zhèn)靜劑1～2 h，患者完全清醒，SAS評(píng)分達(dá)到3～4級(jí)，?？漆t(yī)生確認(rèn)無活動(dòng)性出血、上呼吸道通暢，無梗阻后，拔除氣管插管。拔除氣管插管前平均30～60 min靜脈注入甲基強(qiáng)的松龍40～80 mg。(5)監(jiān)測(cè)心率、血壓、呼吸頻率、SpO2、血?dú)夥治?、游離皮瓣。

表1 術(shù)前合并癥情況(例)

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。

2 結(jié)果

絕大多數(shù)患者術(shù)畢全身麻醉未醒即轉(zhuǎn)回病房，有351例采用機(jī)械通氣治療。OSAHS病人氣管插管24 h內(nèi)拔除，其他患者保留1～3 d，口腔內(nèi)皮瓣移植患者因等待皮瓣水腫消退，一般保留氣管插管3 d，1例下咽癌因術(shù)后局部滲血、腫脹，插管滯留5 d。293例(77.9%)術(shù)后使用鎮(zhèn)痛劑，357例(94.9%)使用鎮(zhèn)靜劑。

術(shù)后監(jiān)測(cè) SpO2為(95.95±2.34)%。術(shù)后心律失常主要表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過速(117例，31.1%)，1例術(shù)前即為心房顫動(dòng)。1例心絞痛發(fā)作，含服硝甘后緩解。3例術(shù)后EKG表現(xiàn)為ST-T動(dòng)態(tài)改變，給予靜脈硝酸甘油10～20μg/min。部分患者入室時(shí)血?dú)夥治鎏崾綜O2潴留，2 h后復(fù)查多恢復(fù)正常。1例帶氣管插管患者術(shù)后鎮(zhèn)靜不足，躁動(dòng)，氣管插管脫出。大部分患者術(shù)后口腔內(nèi)少、中等量出血。3例患者術(shù)后出血量大，二次手術(shù)止血。1例患者入ICU后1 h拔管，呼吸道梗阻，喉痙攣，即經(jīng)口插管。2 h又再次拔管，喉痙攣，二次插管，于術(shù)后第1日順利拔管。1例游離移植皮瓣壞死。

3 討論

耳鼻咽喉科患者約占我院中心ICU患者比例約為22.5%。氣道梗阻、窒息是耳鼻咽喉－頭頸－口腔頜面外科患者圍手術(shù)期最嚴(yán)重、最常見的并發(fā)癥，甚至可以造成死亡。此類患者術(shù)后多需要保留氣管插管或氣管切開，以保證呼吸道通暢，防止氣道梗阻。近兩年共收治耳鼻咽喉－頭頸－頜面的術(shù)后患者645人，其中376例術(shù)后保留氣管插管，氣管插管對(duì)此類患者術(shù)后平穩(wěn)渡過上呼吸道水腫梗阻階段，及術(shù)后傷口順利愈合，減少并發(fā)癥等均起到重要作用。

3.1 人工氣道管理

3.1.1 氣管插管 近年來，氣管切開術(shù)已逐步被延遲拔除氣管插管所代替。氣管插管既可保證術(shù)后呼吸道通暢，圍手術(shù)期順利度過，同時(shí)又避免有創(chuàng)的氣管切開，從而消除氣管切開術(shù)帶來的相關(guān)并發(fā)癥，減少患者痛苦和治療費(fèi)用，維護(hù)皮膚美觀［1-2］。

3.1.2 氣道濕化 頜面外科與對(duì)頭頸腫瘤手術(shù)對(duì)于上呼吸道影響較大，手術(shù)區(qū)域組織水腫時(shí)間較長(zhǎng)，因此常需要開放氣道2～3 d。氣道開放后患者每天的無形失水量較正常人多，北方空氣干燥，最使患者困擾的是空氣的濕度。呼吸系統(tǒng)的平衡有賴于氣道的濕化，縮小人工與正常氣道間的差別，以維持最佳肺功能，能夠帶給患者更大的益處。生理狀態(tài)下氣道的濕度為37°C，100%相對(duì)濕度，相當(dāng)于含水44 mg/L。氣道濕化的主要優(yōu)點(diǎn)在于輔助氣道天然的防御機(jī)制;促進(jìn)有效的氣體交換和通氣;增加患者的舒適度和對(duì)治療的耐受性［3］。我們采用 Fisher Paykel加溫加濕罐，保證氣道的溫度及濕度接近生理狀態(tài)。病房宜保持通風(fēng)，溫度 22℃，濕度為50% ～70%。

3.1.3 氣管插管拔除 對(duì)于本組OSAHS患者，1例術(shù)后上呼吸道組織水腫，拔管時(shí)出現(xiàn)呼吸道阻塞，再次置管，于術(shù)后第2天順利拔管。2例OSAHS病人術(shù)后第一日拔管時(shí)出現(xiàn)舌后綴，放置口咽通氣道后緩解。盡管OSAHS體質(zhì)量總體高于口腔科和其他咽喉部腫瘤患者，但氣管插管保留時(shí)間小于24 h，而其他手術(shù)患者插管時(shí)間一般為2～3 d。這說明，氣管插管能否順利拔除與有無呼吸道梗阻相關(guān)，與患者體質(zhì)量、OSAHS術(shù)前AHI無關(guān)。

下頜骨大部切除、顳頜關(guān)節(jié)成形術(shù)后或舌(頰)、頜、頸聯(lián)合根治術(shù)后，因術(shù)后局部組織缺損或解剖位置改變，舌體缺少口底組織牽拉，使舌體后移后墜而不能自行調(diào)整，患者肌張力未完全恢復(fù);移植皮瓣早期局部組織水腫尚未消退，過早拔管，極易導(dǎo)致舌后墜或呼吸道梗阻，出現(xiàn)呼吸道意外。對(duì)此類患者，應(yīng)在完全清醒、肌張力恢復(fù)確認(rèn)口咽腔無梗阻時(shí)，才考慮拔管，并且配備氣管切開包以防意外。

3.2 出血及止血 頭面部血運(yùn)豐富，大部分患者術(shù)后創(chuàng)面均有不同程度的出血。本組有3例患者由于術(shù)后出血量大，進(jìn)行二次止血手術(shù)。防止術(shù)后出血的關(guān)鍵是術(shù)中充分止血，應(yīng)特別注意術(shù)中采用控制性降壓的患者，術(shù)野可暫時(shí)無活動(dòng)性出血，手術(shù)醫(yī)生忽視縫扎止血。但術(shù)后隨著血壓回升，引起大量出血(本組1例)。原則上術(shù)后應(yīng)著力將患者血壓控制于正常范圍。對(duì)于少量出血可還可采用止血藥物及局部冰塊降溫等方法。降低口腔及咽部的溫度，減輕咽部的反應(yīng)性水腫，減少痛覺末梢的刺激;血管收縮，痛覺介質(zhì)及痰液分泌減少，減少術(shù)后傷口的出血。

3.3 鎮(zhèn)靜 本組多數(shù)患者術(shù)后保留經(jīng)口或經(jīng)鼻氣管插管，但術(shù)后早期患者往往對(duì)氣管插管不耐受，加之語言交流障礙、環(huán)境陌生、創(chuàng)面疼痛刺激等原因產(chǎn)生焦慮、恐懼、躁動(dòng)、對(duì)治療不合作。因此，術(shù)后鎮(zhèn)靜劑的使用是必要的，鎮(zhèn)靜劑具有解除焦慮緊張、催眠及遺忘效應(yīng)，可提高患者對(duì)刺激的耐受性，減輕痛苦，減少躁動(dòng)，減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)，有利于治療和監(jiān)測(cè)的順利進(jìn)行。咪唑安定及異丙酚起效快、停藥后患者恢復(fù)清醒也較迅速，并且具有良好的順行性遺忘效果，增加患者對(duì)保留氣管插管期間的耐受性和合作程度，精神心理上的感覺也較好，臨床上最常使用［4］。同時(shí)靜脈加鎮(zhèn)痛藥物，亦有助于提高鎮(zhèn)靜效果。

［1］ 劉業(yè)海，藺瑞銀，唐平章，等.氣管切開擴(kuò)大適應(yīng)證與手術(shù)的安全性［J］.臨床耳鼻咽喉雜志，2002，16(9):504-505.

［2］ 彭君.氣管切開的擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)證及其術(shù)后護(hù)理［J］.安徽醫(yī)藥，2009，13(9):1140-1142.

［3］ The Role of Humidity.http://www.fphcare.com/rsc/adult-care/role-of-humidity.html

［4］ 侯靜，葛慶崗，何偉，等.咪唑安定對(duì)重度OSAS術(shù)后帶氣管插管患者的鎮(zhèn)靜研究［J］.耳鼻咽喉-頭頸外科，2002，9(5):286-288.