腔鏡下直腸癌切除術的手術護理

黃麗慧, 李秋菊

(首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院京西院區(qū)手術麻醉科, 北京 100043)

在我國,直腸癌是比較常見的消化道惡性腫瘤,雖然可以早期發(fā)現,但是傳統(tǒng)的手術方式患者損傷大,恢復慢,術后生活質量不高。隨著醫(yī)學技術的發(fā)展和完善,腹腔鏡外科手術已經成為微創(chuàng)外科發(fā)展的主要方向。腹腔鏡下行直腸癌切除術具有損傷小、痛苦輕、住院時間短、術后恢復快等優(yōu)點,目前已經成為直腸癌切除術最常用的方法[1],同時對手術期間的圍手術期護理也提出了更高的要求。本文回顧性分析了 2009年3月至 2010年 7月在我院行腹腔鏡直腸癌根除術的25例患者的資料,就其護理體會報道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料：本組患者 25例,男 15例,女 10例;年齡 37-68歲,按 Dukes分期,A期 8例,B期 12例,C期 5例。病理結果：高分化腺癌 3例,中分化腺癌 16例,低分化腺癌 6例。

1.2 方法與結果：所有患者采用統(tǒng)一的整體護理,25例患者均順利完成手術,平均住院時間為 14d,除 1例發(fā)生腸粘連外,其余均未發(fā)生出血、吻合口瘺及吻合口狹窄,無死亡病例。

2 圍手術期護理情況

2.1 術前護理

2.1.1 術前護理評估：首先患者入院后我們應該認真做好護理評估,了解是否有高血壓、心臟病、糖尿病等其他存在和潛在的健康問題,尤其對慢性呼吸道疾病及心肺功能不全者,落實各項針對性護理措施。以便使機體盡可能保持在正常生理狀態(tài)下手術,從而提高手術過程中的耐受性,減少手術中可能發(fā)生的風險。這一點要求護理人員必須做到。

2.1.2 術前心理護理：隨著醫(yī)學模式的轉變,護理也不單單只針對身體上出現的病癥,同時也要從心理上對患者及其家屬進行輔導、溝通。腔鏡技術是一門新興技術,雖然對比傳統(tǒng)手術有優(yōu)勢,但是患者及其家屬還是擔心手術的安全性、有效性以及手術費用的高低,這就需要我們護理人員運用通俗易懂的語言與患者及其家屬進行溝通,向患者介紹圍手術期的注意事項,并列舉一些手術成功的病例,另外就是患者最關心的人工肛門的問題,我們要向其講解人工肛門的必要性,介紹以往的成功范例,使患者相信帶造口不會影響其正常生活,通過人文關懷和心理支持使病人消除心理障礙和手術恐懼感。

2.1.3 術前常規(guī)準備：充分的腸道準備是直腸癌手術必須而重要的準備工作,可以避免術中污染腹腔,減少并發(fā)癥,促進傷口愈合,對保證手術成功有重要意義[2]。術前 3d常規(guī)應用抗生素,術前 2d流質飲食,術前 1d全腸道灌洗;術前營養(yǎng)支持,改善全身營養(yǎng)狀況,以提高患者對手術的耐受性。

2.2 術后護理

2.2.1 術后常規(guī)護理：患者術后采取去枕平臥位,并且要頭偏向一側,目的是為了防止嘔吐物吸入后導致窒息以及吸入性肺炎的發(fā)生,待患者清醒生命體征平穩(wěn)后采取半臥位,有利于引流與創(chuàng)口愈合。手術當天可在床上活動,術后 24h即可下床活動,有利于促進炎癥的吸收以及腸功能的恢復,預防下肢靜脈血栓形成。常規(guī)監(jiān)測患者的心率、血壓及尿量變化,此外還應注意輸液速度不可過快,防止發(fā)生心功能不全。另外患者術后常規(guī)保留胃腸減壓管、腹腔引流管和尿管,應妥善固定各引流管,同時注意保持引流通暢,觀察引流量、性狀及顏色,并準確記錄。并好口腔護理和尿道口護理,防止逆行感染。

2.2.2 CO2氣腹后護理：腹腔鏡手術是在 CO2氣腹環(huán)境下完成的,術中吸收了大量的 CO2,容易造成高碳酸血癥和酸中毒,如殘留在人體疏松組織可引起皮下氣腫,還可能積聚在膈下通過刺激膈下神經引起下肢靜脈回流障礙,引起肩部及雙下肢酸痛[3]。因此,術后要密切觀察呼吸、氧分壓的變化。若出現煩躁、呼吸淺慢、肌肉顫抖、雙手撲動等癥狀說明出現了高碳酸血癥。術后常規(guī)給予間斷低流量吸氧,促進 CO2排出,同時提高氧分壓。另外還應鼓勵患者深呼吸,保持呼吸道通暢。必要時給予鹽酸氨澳索加生理鹽水霧化吸入。

2.2.3 并發(fā)癥的觀察及處理：①皮下氣腫：由于人工氣腹的 CO2容易殘留于皮下疏松組織,患者易發(fā)生人工氣腹,表現為皮下氣腫、氣胸等。其中最常見的是皮下氣腫,多發(fā)生于胸腹部、陰囊等處,患者可有患處疼痛,觸診皮下可及捻發(fā)感,若出現癥狀,可給予吸氧 2-4 L/min,1-2d可自行吸收;大量氣腫可用 20mL注射器針頭穿刺,進行排氣處理。②吻合口瘺：多發(fā)生于術后 6-7d,如引流管內有糞性液體引出,同時患者體溫升高,并有劇烈上腹痛,觸診發(fā)現腹膜刺激癥者應考慮腸瘺。術后肛管受刺激,吻合口反復受牽拉,易導致吻合口瘺,因此術后禁忌肛管排氣和灌腸。若出現癥狀及時給予 TPN支持,糾正貧血、低蛋白癥狀。③出血：腹腔內出血一般發(fā)生在術后 1-2d,術后若引流管中出現鮮紅色液體且連續(xù) 2h出血量 ＞100mL/h,應及時匯報醫(yī)生,同時注意觀察有無面色蒼白、血壓下降、口渴的癥狀,應配合醫(yī)生進行緊急處理。

2.2.4 人工肛門的護理：我們發(fā)現術后人工造口的患者情緒容易低落,害怕遭到別人的嫌棄,產生悲觀、絕望情緒。本組 3例術后流淚,拒絕與家人及醫(yī)務人員溝通,我們應與家屬配合,對患者耐心疏導,同時教患者如何使用人工肛門。首先術后密切觀察腹壁造瘺口的情況,注意有無水腫壞死,如發(fā)現腸管黏膜失去光澤,顏色暗紫并帶有惡臭分泌物,提示腸管壞死,立即通知醫(yī)務人員進行處理。若造瘺口恢復良好,則術后2-3d腸功能恢復后即可將造瘺口開放。早期排便次數多且稀,肛周皮膚易糜爛,術后應加強肛周皮膚的護理,排便后用溫水清洗,涂以爽身粉或嬰兒護臀膏保護。同時開始排便反射訓練,三餐后定時排便,以便促進大腦皮質盡快建立定時排便反射。人工肛門開放 1周后,便可開始擴張造口訓練,方法為戴上手套,用食指涂以石蠟潤滑油,徐徐插入造口至第二指指關節(jié)處,并在造口內停留 1-2min,每日 1次,1周后改為隔日1次。初期使用人工肛門袋的患者換袋時,宜取坐位,袋內積糞要及時傾倒清洗,避免感染,減少臭氣,取肛袋時,應從上環(huán)輕掀起,防止損傷皮膚。

2.3 出院指導：出院前應根據患者的具體情況介紹有關該病的護理知識,飲食應建議少量多餐、脂肪含量低、蛋白質含量適中及富含維生素的少渣食物,禁忌食用油炸及易產氣的食物。培養(yǎng)正常的排便習慣,堅持便后坐浴和肛門括約肌的訓練,若大便次數過頻繁,可以用藥控制,并根據大便次數調整藥量。并定期門診復查,堅持全面治療,做好隨訪工作。

3 討 論

通過 25例腹腔鏡下直腸癌 Dixon和 Miles根治切除術患者的術中及術后的恢復情況,我們發(fā)現經腹腔鏡行直腸癌根治術具有手術切口小、出血少、術后恢復快等優(yōu)點,適合患者心理需求,同時隨著手術技術的提高,術后并發(fā)癥明顯減少,腸道功能恢復快,住院時間短,這樣也減輕了護理工作量,加快了床位周轉率[4]。但是由于腹腔鏡是最近幾年興起的一門新技術,大部分患者或多或少都存在明顯的負性心理,例如擔心手術的療效、成功率、術后并發(fā)癥以及是否會造成腫瘤細胞的播散和轉移等,因此針對特殊患者的術前心理護理方案必不可少,我們可以通過耐心而詳細地解釋手術的適應證和并發(fā)癥,同時,列舉國內外成功病例,使患者消除這種恐懼感和不信任感。這樣,不僅可以提高患者的預后、改善患者的生活質量,而且還明顯提高了臨床護理質量。術后,針對容易出現的并發(fā)癥進行特別監(jiān)測和護理,尤其是造口護理,同時進行飲食指導及心理護理,并指導及訓練患者人工肛門的自我護理?？傊?加強對護士職業(yè)技能的訓練,通過術前討論、術中配合、術后總結,不斷完善腹腔鏡手術的護理規(guī)范,提高護理水平。

[1] 吳文溪,華一兵,沈歷宗,等.老年患者經腹腔鏡與開腹直腸癌根治術的比較[J].腹腔腔鏡外科雜志,2006,11(4)：277-279.

[2] 梁麗燕,謝敏,趙俊捷.38例直腸癌手術患者的觀察與護理[J].醫(yī)學信息,2006,19(1)：149-150.

[3] 王雪晶,于福萍.腹腔鏡下結直腸癌根治術的臨床護理[J].空軍總醫(yī)院學報,2006,22(3)：177.

[4] 陳平康,孫春雷,史俊峰.腹腔鏡結直腸癌手術 33例臨床及隨訪總結[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2004,4(6)：488-490.