切開復(fù)位異型鋼板內(nèi)固定術(shù)治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折臨床療效分析

王文華 于新中 陳文君

跟骨骨折是最常見的跗骨骨折，約占足部骨折的60%，受累于高能量損傷，易于累計關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折約占75%。跟骨的解剖復(fù)雜，同時軟組織損傷嚴(yán)重，決定了跟骨骨折治療的復(fù)雜性，我院于2005年11月至2009年3月應(yīng)用足外側(cè)入路行切開復(fù)位取髂骨植骨異形鋼板內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折37例41足，取得了良好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組37例，男32例，女5例;年齡21～62歲，平均39.6歲。墜落傷31例，壓砸傷4例，車禍傷2例。術(shù)前影像學(xué)檢查包括跟骨側(cè)位片、軸位片及CT掃描，本組病例均是跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，按Sanders分型［1］，Ⅱ型11足，Ⅲ型26足，Ⅳ型4足。傷后手術(shù)時間0.5～11 d，平均4.3 d。

1.2 手術(shù)方法 患者側(cè)臥位，采用足外側(cè)“L”形切口，切開皮膚與皮下組織直達(dá)跟骨外側(cè)壁，骨膜下剝離皮瓣，將腓腸神經(jīng)保留皮瓣內(nèi)，注意保護(hù)腓骨長、短肌腱，顯露跟骨外側(cè)壁、距下后關(guān)節(jié)及跟骰關(guān)節(jié)。2枚2 mm克氏針鉆入距骨頸與外踝，針尾向上折彎，起到拉鉤作用。將外側(cè)壁骨折塊掀開，可見陷入跟骨體內(nèi)的后關(guān)節(jié)面，用骨膜剝離器將后關(guān)節(jié)面撬起，同時用手自兩側(cè)擠壓跟骨，恢復(fù)跟骨的幾何形狀，復(fù)位后有骨缺損者常規(guī)植骨，植骨器打壓，復(fù)位跟骨的外側(cè)壁，透視位置滿意后，選擇合適的異形鋼板固定。留置引流，關(guān)閉切口，加壓包扎。

1.3 術(shù)后處理 加壓包扎患足，抬高患肢，常規(guī)應(yīng)用抗生素治療3～10 d，術(shù)后48 h拔引流管，術(shù)后2周拆線。拔出引流管后進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后10周練習(xí)患肢負(fù)重行走。

2 結(jié)果

所有病例均未發(fā)生皮膚感染，無腓腸神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，有2例患者切口愈合欠佳，經(jīng)換藥治療后全部愈合。本組37例患者全部獲得隨訪，隨訪時間7～18個月，平均11.2個月，X線片顯示全部愈合。用Maryland足部功能評定系統(tǒng)［2］進(jìn)行足部評分，優(yōu)(90分～100分)21足，良(75分～89分)16足，差(50分～74分)4足，優(yōu)良率90.2%。

3 討論

足外側(cè)L形切口的垂直部分位于跟腱與腓骨之間，水平部分位于外踝與足底之間，顯露方便，易于復(fù)位，較為實用，形成的皮瓣，更有利于切口的愈合，L形切口水平部分與垂直部分形成圓潤的弧度，避免切口邊緣組織壞死，在切口的水平部分至跟骰關(guān)節(jié)水平弧向前，這樣更能充分暴露跟骰關(guān)節(jié);在切口過程中應(yīng)用刀片一次切至骨膜，骨膜下剝離，避免使用電刀剝離，最大程度減少對組織的損傷，縫合時全層褥式縫合，這樣能最大限度的避免切口不愈合的并發(fā)癥。

骨折的治療目的都是盡最大程度的恢復(fù)骨骼的原始幾何形狀，同時跟骨的骨折關(guān)節(jié)內(nèi)骨折同樣要求解剖復(fù)位，否則創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生不可避免，Bohler角及Gissane角是跟骨骨折的影像學(xué)評價指標(biāo)，常被用于評估跟骨骨折治療效果，當(dāng)跟骨骨折造成整個后關(guān)節(jié)面分離塌陷時，常導(dǎo)致Bohler角減小、消失甚至為負(fù)值，而Gissane角往往增大，在骨折復(fù)位過程中以距骨的下關(guān)節(jié)面為模板，進(jìn)行復(fù)位，骨折復(fù)位后必然留下一個骨缺損，我們的體會是一定要充分植骨，否則患者下地后，關(guān)節(jié)面下沉，復(fù)位丟失。植骨材料可用自體骨，異體骨或珊瑚骨。另外，術(shù)前要充分注意到跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折是否合并關(guān)節(jié)外的結(jié)節(jié)骨折，要與以復(fù)位，這常常是導(dǎo)致術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛的原因。

總之，應(yīng)用足外側(cè)入路行切開復(fù)植骨異形鋼板內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，切口選擇合理，術(shù)后效果滿意。

1 Sanders R，F(xiàn)ortin D，Dispawqual T，et al.Operative treatment in displacedintra-articular calcaneeal fracture.Resutts usingproguostic computed tomograpuy calassifcation.Clinorthlp，1993，290:87-95.

2 張鐵良，于建華.跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折.中華骨科雜志，2000，20:117-120.