血液透析聯(lián)合血液灌流治療急性中毒的護(hù)理

梁慧芹 劉鳳琳 劉素霞 孫金霞

藥物與毒物中毒是臨床上常見的急癥，每年都有大量的中毒患者需要搶救治療，對(duì)于某些毒物(如有機(jī)磷)，雖然有特效解毒藥，但中毒時(shí)間長了膽堿酯酶活力很難恢復(fù)，甚至有些藥物、毒物目前沒有拮抗藥物治療，錯(cuò)過了最佳治療時(shí)機(jī)。血液透析加灌流是目前救治各種毒物中毒較為理想的方法，也有學(xué)者認(rèn)為，血液灌流聯(lián)合持續(xù)靜脈血液濾過能持續(xù)清除毒物，可避免血液灌流后毒物濃度反跳［1］，但后者對(duì)技術(shù)要求高且費(fèi)用昂貴，血液灌流操作相對(duì)簡單且治療效果確定。血液灌流的原理是將患者的血液經(jīng)管道引向灌流器，血液經(jīng)過灌流器時(shí)借助活性炭或合成樹脂的吸附作用來清除體內(nèi)有害及有毒物，將凈化后的血液回輸給患者［2］。我院透析室2009年2月～2010年2月收治藥物、毒物中毒患者32例，經(jīng)血液透析聯(lián)合血液灌流治療效果滿意?，F(xiàn)將方法報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者32例，男11例，女21例。年齡15～68歲，平均47歲。其中百草枯中毒2例，治愈1例，1例因口服量大，并發(fā)多臟器功能衰竭死亡;有機(jī)磷中毒28例，治愈28例;有機(jī)氯中毒1例，治愈1例;苯巴比妥中毒1例，治愈1例。

1.2 材料

透析器、人工腎穿刺針(或中心靜脈導(dǎo)管)、人工腎血路、肝素、注射器、輸液器、鹽水、灌流器等，灌流器為珠海麗珠生物材料有限公司生產(chǎn)的HA-230中性打孔樹脂。

1.3 治療方法

均按內(nèi)科綜合治療方法進(jìn)行，包括洗胃、導(dǎo)瀉、靜脈輸液、利尿，應(yīng)用特效解毒藥和對(duì)癥治療。在此基礎(chǔ)上盡早行血液灌流，2次/d，連用3 d后改為1次/d，約1周，時(shí)間為2 h一般認(rèn)為灌流2 h，吸附劑表面已接近飽和，血漿清除率顯著降低［3］。治療前嚴(yán)格按血液灌流器說明書操作預(yù)沖抗凝，灌流器串聯(lián)在透析器前，這樣可避免血液經(jīng)透析器脫水后濃縮血流阻力大而加重凝血，同時(shí)有利于血液加溫。

2 護(hù)理

2.1 心理支持

急性藥物中毒患者，服藥原因是由于社會(huì)、家庭、自身等因素導(dǎo)致的心理失衡，因而采取極端的行為損害自己。待患者意識(shí)恢復(fù)后護(hù)理人員應(yīng)針對(duì)其心理特征，給予情緒上的支持，減輕患者心靈上的創(chuàng)傷，喚起患者重新生活的信心。向患者家屬介紹血液灌流治療的目的、方法，治療中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及不良反應(yīng)，交待治療所需的費(fèi)用，解除患者及家屬的恐懼心理，以取得家屬的理解，積極配合治療。

2.2 積極準(zhǔn)備好急救物品和藥品，快速建立體外循環(huán)

在患者到來之前準(zhǔn)備好床邊心電監(jiān)護(hù)儀、吸氧裝置、吸痰器、搶救器械、藥品。使之處于備用狀態(tài)。在患者到來后按血液凈化操作常規(guī)熟練而準(zhǔn)確的連接血液管道，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防止感染，保證各個(gè)血流管路連接緊密，防止空氣栓塞。

2.3 密切觀察病情

嚴(yán)密觀察患者生命體征的變化、神志、瞳孔等，因血液灌流時(shí)體外循環(huán)血量較大易出現(xiàn)低血壓，如果患者上機(jī)前測血壓偏低，可將充滿預(yù)沖液的管路直接與患者的動(dòng)靜脈端相連。如灌流過程中出現(xiàn)低血壓，立即打開泵前補(bǔ)液夾子，補(bǔ)充血流量，置患者平臥位，吸氧，減慢血流量至患者血壓平穩(wěn)后，再繼續(xù)灌流。

2.4 保持呼吸道及體外循環(huán)通暢

患者平臥頭偏向一側(cè)，及時(shí)清除呼吸道分泌物及嘔吐物，防止窒息。保證氧氣供給，氧流量4～6 L/min?；颊咴诠嗔髑疤幱诨杳誀顟B(tài)，隨著灌流作用藥物被逐漸吸附，治療后期患者逐漸出現(xiàn)躁動(dòng)不安，需要用床檔加以保護(hù)，尤其對(duì)于直接穿刺動(dòng)脈的患者更需固定好肢體，以保證充足的血流量，血管通路要固定好，防止擠壓、反折，接口連接要緊密，預(yù)防滲血。

2.5 血液灌流時(shí)肝素的需要量

與血液透析不同，由于吸附表面積較透析膜粗糙，而且表面積(1 000 m2/g)比一般透析膜的(0.9～1.5 m2/g)面積大［4］，故血液灌流肝素劑量比血液透析劑量要大，最好根據(jù)試管法凝血時(shí)間及HPTT調(diào)整肝素用量，既要避免灌流器凝血又要避免出血傾向。灌流過程中要密切觀察靜脈壓、跨膜壓及灌流器顏色的變化，如果動(dòng)脈壺變硬、膨脹，同時(shí)伴有靜脈壓低報(bào)警，則灌流器凝血幾率大，可以追加肝素量，用生理鹽水沖洗;凝血嚴(yán)重者，更換灌流器繼續(xù)治療。凝血主要原因?yàn)檠獕浩突蜓h(huán)血量不足、肝素用量不足、環(huán)境溫度低、中毒毒素作用等［5］。

2.6 反跳現(xiàn)象

灌流只是清除了血中的毒物，而脂肪、肌肉等組織已吸收的毒物會(huì)不斷釋放到腸道中，使殘留毒物再吸收，都會(huì)使血中毒物濃度再次升高，因此灌流需多次進(jìn)行，直至患者病情穩(wěn)定［6］，本組32例患者中，最多的灌流8次(百草枯中毒)，最少的灌流2次(苯巴比妥中毒)。

2.7 灌流綜合征

若患者在灌流后30～60 min出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、胸悶、呼吸困難等癥狀，提示出現(xiàn)過敏反應(yīng)，每次血液灌流前加用地塞米松5～10 mg靜脈滴注，可預(yù)防灌流器過敏反應(yīng)［7］。

2.8 灌流結(jié)束時(shí)護(hù)理

采用空氣回血，可以防止已吸附的毒性物質(zhì)洗脫入血，由于灌流過程中，血小板、凝血因子也被吸附，灌流結(jié)束后給予魚精蛋白緩慢靜注［8］，肝素與魚精蛋白比例1:1，護(hù)送患者回病房時(shí)，仍需向值班護(hù)士交待，注意觀察穿刺部位有無滲血、血腫，盡量避免有創(chuàng)治療。

3 小結(jié)

總之，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)程、加強(qiáng)灌流過程中監(jiān)測、嚴(yán)密觀察病情變化、防止并發(fā)癥是保證血液灌流得以順利進(jìn)行的關(guān)鍵措施，在內(nèi)科常規(guī)治療的同時(shí)及早應(yīng)用血液灌流，絕大多數(shù)患者效果滿意且縮短了平均住院天數(shù)。

［1］ 季大璽，龔德華，徐 斌，等.序貫性血液凈化治療重度毒鼠強(qiáng)中毒的研究［J］.腎臟病與透析腎移植雜志，2003，12(2):106-111.

［2］ 周雪華.血液灌流與血液透析聯(lián)合治療重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒效果觀察與護(hù)理［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2008，5(11):52-54.

［3］ 羅春招.血液灌流聯(lián)合血液透析搶救急危重癥中毒患者的護(hù)理［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2008，5(5 上):16-17.

［4］ 孫世瀾，姚國乾主編.血液凈化理論與實(shí)踐［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2008:188-189.

［5］ 鄭麗娟.血液灌流搶救重度有機(jī)磷中毒病人的護(hù)理［J］.河北醫(yī)藥，2007，11(7):67.

［6］ 林惠風(fēng)主編.實(shí)用血液凈化護(hù)理［M］.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2007:172-176.

［7］ 郭先義.血液灌流聯(lián)合血液透析搶救重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒29例護(hù)理體會(huì)［J］.齊魯護(hù)理雜志，2007，13(11):46-47.

［8］ 謝于惠.血透加血液灌流搶救急性中毒57例臨床護(hù)理［J］.齊魯護(hù)理雜志，2010，16(19):21-22.