趙敬肖 李蘭鳳 馮春艷 梅 娟 張曉娟 馮東靈 李 定

趙敬肖:女，本科，主管護師，護士長

重癥藥疹包括多形紅斑型、大皰性表皮松懈型、剝脫性皮炎型三種類型［1］。重癥多形紅斑型藥疹是重癥藥疹的一種，本病起病急劇，常有高熱、頭痛、全身不適等癥狀，皮疹廣泛，有紅斑、丘疹、水皰、大皰、血皰等，且伴有嚴重黏膜損害，如口腔、眼、外生殖器［2］。部分患兒還可有嚴重肝、腎等內臟損害。在未用激素以前，其死亡率高達30%［3］，可見提高重癥藥疹的認識、加強消毒隔離工作、重視病情觀察和對皮膚黏膜的護理很重要。我院ICU于2008年3月～2011年1月共收治12例重癥多形紅斑型藥疹合并彌散性血管內凝血的患兒，通過精心護理，患兒均治愈出院，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組患兒12例，男8例，女4例。年齡3個月～4歲。其中服用小兒復方新諾明4例，呋喃唑酮2例，復方大青葉2例，苯巴比妥鈉2例，不明確所用藥物2例。本組病例中9例病情較重，患兒精神萎靡，皮膚可見大片剝脫，全身廣泛皮疹，散在多形紅斑、丘疹、血皰，且伴有嚴重的口、鼻腔黏膜損害及腎臟損害，白細胞明顯增高，血小板明顯減少;3例患兒精神反應差，全身浮腫，尤以雙眼瞼、手及陰囊水腫明顯。雙眼球結膜充血，全身皮膚可見大片剝脫，剝脫處可見紅色斑丘疹，口唇腫脹干裂，便血，血小板明顯減少。本組患兒平均住院23 d，出院時患兒周身紅斑及水腫消退，實驗室檢查結果恢復正常，康復出院。

2 護理

2.1 心理護理

患兒年齡小，對家屬依賴性強，皮損面積廣，病程長，言語及吞咽困難，自行活動困難，且累及眼結膜、角膜，眼瞼腫脹，睜眼困難，加上ICU無家屬陪伴，這些因素均可使患兒產(chǎn)生陌生、恐懼、焦躁不安等消極情緒［4］。因此，護理人員耐心細致的心理護理尤為重要。如主動關心患兒，多給予愛撫、擁抱，使患兒對護理人員建立親切感、信任感、安全感，與患兒構建良好的護患關系，使患兒家屬消除疑慮和擔憂，能夠積極配合治療護理。

2.2 保護性隔離和嚴格的消毒措施

患兒全身皮膚紅斑、剝脫，喪失了皮膚屏障作用，極易引起全身感染，因此應安排患兒入住單人間，用含氯消毒液拖地，每日2次，室溫在22℃左右，濕度50% ～60%，定時通風，保持室內空氣新鮮，病室每日紫外線消毒2次。接觸患兒的醫(yī)務人員應消毒雙手，必要時戴無菌手套，床單、被罩、尿布嚴格高壓滅菌，并做到污染后及時更換?；純河玫捏w溫計、聽診器、血壓計等檢查器械消毒后專人專用。

2.3 皮膚護理

加強隔離及消毒措施，防止發(fā)生感染及交叉感染。患者皮膚創(chuàng)面大、滲出多，多采用暴露療法，為了保暖，必要時使用支被架，同時應用氣墊床墊;為了保持創(chuàng)面干燥，可用紅外線燈照射創(chuàng)面15～20 min/d;定時翻身，1次/2 h，動作輕柔，避免拖、拉、硬拽等。床單位要保持清潔、干燥、平整，無皺褶。對四肢躁動的患兒給予約束，雙手戴寬松的無菌紗布手套，防止躁動或抓摸;對已剝脫、卷曲的表皮，應用無菌剪刀輕輕剪除，避免用手撕，對有大量分泌物的皮膚，應用生理鹽水清創(chuàng)，再用安爾碘紗布覆蓋或表面涂百多邦等油性膏劑。保持創(chuàng)面干燥。特別注意的是，換藥時要先洗凈雙手，帶無菌手套，并嚴格執(zhí)行無菌操作。換藥時盡量做到集中操作，減少患兒痛苦，保障患兒休息和睡眠。

2.4 高熱護理

患兒處于過敏狀態(tài)，發(fā)熱時慎用復方阿司匹林等解熱鎮(zhèn)痛藥物和肌內注射。遵醫(yī)囑主要以物理降溫為主，不宜用溫水浴和酒精浴，提倡冰袋降溫或用顱腦降溫儀，冰袋要用無菌紗布包裹，經(jīng)常更換位置，防止發(fā)生凍傷。監(jiān)測體溫變化，每日4次，有變化時及時通知醫(yī)師處理，防止高熱驚厥的發(fā)生。

2.5 加強巡視，密切觀察病情變化

密切注意患兒體溫、脈搏、血壓、呼吸、尿量、意識狀態(tài)等生命體征的變化，以便及早采取救治措施，注意用藥后的副反應和有無消化道出血的先兆;定時檢測血糖、尿糖的變化，預防因激素引起的糖尿病;觀察皮疹的消退情況，有無新皮疹出現(xiàn);及時準確的作好護理記錄，為診療過程提供客觀準確的診療依據(jù)，同時也是經(jīng)驗總結學習的依據(jù)。

2.6 生殖器的護理

因水腫皮膚黏膜粘連脫落，應加強此處皮膚護理，用消毒繃帶托起陰囊或用凡士林紗布隔開粘連部位，或局部用硫酸鎂紗布濕敷，減輕水腫。注意兩腿外展，減少摩擦。每次小便后用溫水蘸洗會陰部，保持皮膚干燥，減少刺激，有效降低了繼發(fā)感染的發(fā)生率。

2.7 靜脈液體通路的建立及護理

為了保證患兒及時用藥，維持水、電解質平衡，靜脈輸液是非常重要的治療措施。因患兒皮損嚴重，給穿刺帶來了極大的困難。因此穿刺時禁止使用止血帶，選擇無皮損或皮損較輕處穿刺，盡量保護血管，必要時用靜脈留置針或深靜脈穿刺，有水腫患兒穿刺時，按照水腫的穿刺方法進行穿刺。穿刺成功后，應用無菌紗布覆蓋，再用繃帶固定紗布，切勿用膠布直接固定。輸液過程中尤其是靜脈營養(yǎng)液或高滲液輸入時，應加強巡視，防止液體外滲。一旦外滲，立即用硫酸鎂濕敷。拔針后或靜脈采血后應局部按壓穿刺部位，注意出凝血時間，防止出血不止造成血腫。

2.8 支持療法

患兒因大量的皮損脫落，造成大量蛋白質丟失，口腔黏膜潰爛、疼痛，不能自行進食，應給予鼻飼喂養(yǎng)，插鼻飼管時動作要輕柔，應選用管徑較細、質地柔軟的硅膠胃管［5］，注意觀察患兒消化情況，隨時調整奶量;能自行進食后，應給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，食物宜溫涼，禁食較硬和刺激性食物;必要時給予靜脈營養(yǎng)液或白蛋白、丙種球蛋白等提高患兒抵抗力。

2.9 出院指導

出院后指導家屬保護好患兒骨骼突出及受壓部位，如手、足、膝、肘等受壓部位，盡量減少摩擦及外傷，皮膚損傷后，注意防止感染;飲食盡量少吃較硬、過熱及刺激性食物，向家屬介紹此病的起因、預防措施，使其了解各種藥物的藥理作用、配伍禁忌及副作用，以免再次發(fā)生過敏。此病易導致繼發(fā)感染，易復發(fā)，應定時隨診。

3 小結

本組病例均因服用藥物引起重癥多形紅斑型藥疹，并合并彌散性血管內凝血，起病急驟，全身中毒癥狀嚴重，皮損面積大，累及口腔黏膜、眼結膜及內臟器官，最終可因敗血癥或其他感染而導致死亡。因此，應在保證有效治療的同時了解藥物的藥理作用，防止發(fā)生藥物過敏。

通過詳細分析病情，制定有針對性的護理計劃和措施，嚴密觀察病情變化，對患兒進行精心的護理，重視心理護理，減輕了患兒及家屬的負性情緒反應，使其積極配合臨床治療和護理，使患兒平穩(wěn)度過危險期，減少了感染和并發(fā)癥的發(fā)生，有效降低了死亡率。

［1］張 凌.35例重癥藥疹的護理［J］.醫(yī)學臨床研究，2006，23(12):2031－2032.

［2］王艷麗，陳海霞.重癥多形紅斑型藥疹病人的護理［J］.醫(yī)學信息，2010，12:3682 －3683.

［3］劉偉華，馮佃芹，杜 萍，等.甲基強的松龍沖擊治愈重癥多形紅斑型藥疹1例［J］.中華現(xiàn)代皮膚科學雜志，2005，2(1):88－89.

［4］汪 麗.重癥藥疹12例護理體會［J］.齊魯護理雜志，2006，12(8A):1449－1450.

［5］李士娜，都俊英.先天性大皰性表皮松懈癥患兒6例護理體會［J］.齊魯護理雜志，2006，12(2A):243 －244.