肝膽管結石合并肝膽管癌的診治

宋雙慶,劉 蕊,張偉霞

(鄭州市第三人民醫(yī)院,河南鄭州 450000)

在我國肝膽管結石并發(fā)肝膽管癌的發(fā)病率約為1.7%～4%。由于對肝膽管結石并肝膽管癌的機制認識不足,常被結石致肝膽管癌的并發(fā)癥所掩蓋,早期診斷概率小,以致延誤診斷,喪失手術時機[1]?，F(xiàn)對該院 15例膽石型肝膽管癌的臨床資料分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 鄭州市第三人民醫(yī)院 2005年1月至 2009年 12月收治的 728例肝膽管結石患者中并發(fā)肝膽管癌 l5例,其中男 10例,女 5例。其中年齡34～78歲,平均 51.5歲。病程 2個月 ～21 a,平均7.1 a。既往有膽道手術史的 4例,其中 1例 2次手術史,其余 3例均為一次手術史,包括膽囊切除、膽總管切開取石等手術。所有病例都有不同程度腹痛、發(fā)熱、黃疸等。其中 7例伴有消瘦、貧血等腫瘤相關表現(xiàn),另有乙肝病史 2例。

1.2 實驗室檢查 所有病例均有血清磷酸酶(AKP)、γ-谷氨酰轉肽酶(γ-GT)升高;丙氨酸轉氨酶(ALT)升高8例,其中1例＞300 U·L-1,余7例均＜200 U·L-1;血清白蛋白下降 10例;術前測定血癌胚抗原(CEA)升高6例,CA199升高9例,有 3例CEA和CA199均增高。

1.3 影像學檢查 所有病例術前均行 B超檢查、CT檢查,其中 5例同時行磁共振膽胰管成像(MRCP)檢查。

1.4 手術情況及術后治療 本組 l5例患者中僅有l(wèi)0例進行手術;其余 5例進行活檢,術后行外引流緩解黃疸。10例可手術患者,均行根治性或姑息性腫瘤切除,膽總管或肝總管空腸吻合手術。根治性切除 7例,姑息手術 3例。7例根治性手術均行左半或右半肝切除,并均行肝門淋巴結清掃;3例患者均因淋巴結轉移或廣泛粘連而行姑息性手術。

1.5 病理檢查 所有病例均行術中冰凍檢查,病理結果膽管細胞癌 14例,其中高分化 7例,中分化 4例,低分化 3例。另外肝內膽管乳頭狀腺癌 1例。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 10.0軟件進行統(tǒng)計學處理,P＜0.05有統(tǒng)計學意義。

2 結果

7例根治性切除病例 1、3 a生存率分別為71.4%(5/7)、28.6%(2/7)。姑息性切除患者 1、3 a生存率分別為33.3%(1/3)、0%(0/3),2者比較差異有顯著性(P＜0.05)。

3 討論

肝膽管結石與肝膽管癌的發(fā)生,肝膽管結石伴發(fā)周圍型肝膽管癌的發(fā)病機制一般認為是肝膽管結石對膽管壁的長期機械刺激以及所引起的慢性膽道感染和膽汁滯留等因素導致膽管壁的慢性增生性炎癥,繼而引起膽管黏膜上皮的不典型增生,并逐漸演變?yōu)榘?。葉永強等[2]報道,肝內膽管結石合并肝膽管癌有如下特點:①肝內腫瘤多發(fā)生在結石較重側;②反復發(fā)生的膽管炎多見;③肝膽管癌發(fā)生在肝門比例較高;④行膽腸吻合術治療肝內膽管結石,病灶未去除,結石和炎癥反復刺激,可揭示結石和炎癥在肝膽管癌發(fā)生中的作用。

膽石性肝膽管癌的診斷,目前最常用于該病輔助診斷方法首選為B超,其次為CT。對于團塊型及結節(jié)型肝膽管癌 CT確診率高于 B超,對于膽管內乳頭狀癌及膽管壁癌性增厚者CT診斷率低于B超。但由于本病發(fā)生在長期肝內膽管結石基礎上,腫瘤與結石并存,常常影響 B超的檢查結果,致該病的超聲確診率較低。MRCP給肝膽管癌提供了準確而無創(chuàng)的診斷技術。MRCP對膽管擴張檢查較高的精確度和敏感性,顯示膽管梗阻近端呈截斷性或圓錐形改變[3]。CEA、CA199的檢查因缺乏特異性而價值不大。本組資料顯示,B超檢查確診率為54.6%,CT為75.6%,MRCP為100%,CEA為7.9%。

膽石性肝膽管癌的治療與預防措施,系統(tǒng)的肝葉切除和肝段切除病灶才能達到治愈的目的。治療原則是以腫瘤灶為中心,兼顧結石的治療。目前對肝內膽管癌來說,根治性手術切除腫瘤仍然是治療的首選。根治性手術包括腫瘤所在的肝葉切除,適應證為腫瘤局限于肝一葉或一段者,無臨近臟器侵犯,無其他臟器并發(fā)癥,肝功能 A、B級的患者。左、右肝局限性結石合并肝膽管癌,可行包括結石在內的肝葉或肝段切除而達到根治目的;彌漫性全肝結石合并肝肝膽管癌,若腫瘤分期較早病灶較局限可行腫瘤側肝葉或肝段切除、膽總管切開取石T管引流術,盡量取凈結石,殘余結石可于術后利用纖維膽道鏡取石。由于肝膽管癌具有早期易于通過鄰近膽管分支、神經纖維、淋巴管、血管等多種途徑轉移擴散的特點,術中應仔細解剖肝門,徹底清除肝門部神經叢,同時,盡可能將肝十二指腸韌帶骨骼化,以提高根治切除的遠期存活率[4]。本組行根治術病例存活時間 12～48個月。對于肝膽管癌肝內廣泛轉移或有周圍臟器侵犯、肝門部封閉,大量腹水,肝功能C級患者不能行根治術,可行姑息性內外引流術。姑息性切除癌腫不能提高病人的生存期,但引流術在提高病人生存質量方面具有明顯作用。本組行姑息治療的病例存活時間平均 6～18個月。由于肝內膽管結石所致的膽管上皮異型增生是肝膽管癌的一種癌前病變,應該在早期取盡結石、去除病變、矯正膽管狹窄、解除膽汁瘀積、恢復膽道生理功能,而不是等待遷延為慢性膽道系統(tǒng)感染和更廣泛的肝內膽管結石,或者已發(fā)展為肝膽管癌再行治療。

[1] 何 云.肝膽管結石合并肝膽管癌的診治分析[J].中國現(xiàn)代手術學雜志,2006,10(1):44.

[2] 葉永強,董家鴻.肝內膽管結石合并肝膽管癌的臨床分析[J].中國實用外科雜志,2004,24(8):485-487.

[3] 胡雪峰,袁 赭,牟洪超,等.肝膽管結石合并肝肝膽管癌的臨床診治特點[J].中國普通外科雜志,2005,14(8):567-569.

[4] 盂翔凌.肝膽管結石伴肝肝膽管癌的臨床診治[J].中國肝膽外科雜志,2005,9(11):643-644.