郭維琴教授從脾胃論治冠狀動脈粥樣硬化性心臟病經(jīng)驗

梁晉普 王亞紅

郭維琴教授系“北京市第四批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承指導(dǎo)教師”，北京中醫(yī)藥大學(xué)首席教授。郭維琴教授學(xué)驗俱豐，擅長于心血管疾病的中醫(yī)治療，并先后在國內(nèi)外醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表50余篇學(xué)術(shù)論文；家學(xué)淵源，其父親郭士魁先生是我國著名中醫(yī)心血管專家。筆者有幸作為“北京市第四批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗”繼承人，師從郭維琴教授，現(xiàn)將導(dǎo)師從脾胃論治冠狀動脈性心臟病經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 冠狀動脈性心臟病脾胃虛寒證的臨床特點

心外科手術(shù)、心血管藥物尤其冠脈介入治療的廣泛應(yīng)用，使現(xiàn)代醫(yī)學(xué)心血管臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域取得了令人矚目成績，但是中醫(yī)在冠狀動脈性心臟病的臨床治療上仍然有著不可替代的位置。

根據(jù)其發(fā)病特征冠狀動脈粥樣硬化性心臟病可歸屬于中醫(yī)“胸痹、心痛”范圍。其病位在心，基本病機為氣虛血瘀，瘀阻心脈，不通則痛，不榮則痛。病性為本虛標實，病本為心氣虛，在此基礎(chǔ)上，進一步發(fā)展為陽虛，或伴發(fā)血虛、陰虛；而在瘀阻心脈的同時可能伴有不同程度的痰濁、氣滯、寒凝等實邪的痹阻。

郭維琴教授以益氣活血法作為冠狀動脈性心臟病的主要治法，取得了顯著的療效。但在臨床中也發(fā)現(xiàn)，一些患者經(jīng)過再灌注介入治療和規(guī)律服用口服抗心絞痛西藥，卻臨床改善不佳，仍反復(fù)發(fā)作胸痛、胸悶，乏力、汗出，同時都伴有不同程度的食欲不振，腹脹、大便不成形，一天排便數(shù)次，稍進水果或遇涼腹瀉加重，舌淡胖有齒痕，或有瘀斑，脈沉細等癥狀。歸納這一組癥狀是心氣虛證伴脾胃虛寒證。導(dǎo)師認為長期服用降壓、抗心絞痛以及調(diào)脂等藥物的患者，大多都會出現(xiàn)以上消化系統(tǒng)癥狀，臨床發(fā)現(xiàn)化學(xué)藥品的毒副作用首先表現(xiàn)為對脾胃的損傷，從而導(dǎo)致脾胃的虧虛，日久亦損傷脾陽致脾胃虛寒；被現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實作用確切的阿司匹林、氯比格雷等抗血小板凝聚類藥物，不僅對脾胃有直接損傷(這早被現(xiàn)代醫(yī)學(xué)實驗所證實)，活血化瘀類藥物藥性多“辛散苦泄”易破氣傷陽，活血作用越強而破氣的損害也越大，進一步耗傷脾胃之氣。再灌注介入治療在通暢冠狀動脈，改善心肌缺血的同時，也會導(dǎo)致《三因極一病證方論》所述的“金刃”所傷，金屬支架在拓寬狹窄冠狀動脈同時再次損傷心脈，耗傷心氣，氣虛血瘀，瘀阻心脈，故心絞痛仍反復(fù)發(fā)作。總而言之，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在救治患者的同時也在不同程度地導(dǎo)致了機體的脾胃的損傷，從而成為新的致病因素。

針對這類患者的特點，郭維琴教授在以益氣活血法為基本治療法則同時，緊緊抓住中醫(yī)辨證脾胃虛寒的證候特點，強調(diào)該類患者從脾胃論治，臨床療效表明胸痹心痛患者在脾胃癥狀得到糾正的同時，心絞痛發(fā)作及相關(guān)的心系癥狀都明顯的到改善。

2 冠狀動脈性心臟病脾胃虛寒證的中醫(yī)理論認識

脾胃在人體生命活動中，具有重要的生理功能，正如《素問五臟別論篇》云：“胃者，水谷之海，六腑之大源也。五味入口，藏于胃，以養(yǎng)五臟氣”、“脾為胃行其精氣?！薄端貑柦?jīng)脈別論》則論述道：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋。食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈，脈氣流經(jīng)……氣歸于權(quán)衡，權(quán)衡以平?！边@一段則是古代對于食物水谷的代謝輸布過程的認識。導(dǎo)師認為所謂“濁氣歸心，淫精于脈”是指其中食物水谷所化生的精微中稠厚的精華部分“濁氣”入心，“變化而赤”化生氣血以養(yǎng)全身，而心在接受精華物質(zhì)自養(yǎng)的同時還把一部分“淫精”輸至脈管，即心脈，以營養(yǎng)脈管，以保證經(jīng)脈內(nèi)氣血的正常運行?！端貑柶饺藲庀笳摗酚盅裕骸芭K真通于心，心藏血脈之氣”表明了藏于心所主的先天之血脈之氣，是推動經(jīng)脈中血氣運行的原動力。所以說，心臟在得到先天本臟心氣與后天脾胃不斷補充的精微之氣，才具有了推動血液在脈管中運行的功能。由此看來，只有在先天的心氣充沛、后天精微補養(yǎng)充足，脈管營養(yǎng)充分、脈道通暢的條件下，血氣才能在脈管中正常循行，以完成其正常生理功能。

而冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者，正是由于心氣虧虛，推動無力，心脈不暢，而致心痛發(fā)作，究其根本，其主要基本病機為氣虛血瘀，責其病位在于心。

李東垣提出“百病皆脾胃衰而生也”。冠狀動脈粥樣硬化心臟病的發(fā)生與脾胃衰損密不可分。脾為“后天之本”、“氣血生化之源”，胃是“水谷之海，六腑之大源……”其作用是“養(yǎng)五臟氣”。脾胃虧虛不能化生氣血以養(yǎng)心，致心氣虧虛；心脈不能得到精微的營養(yǎng)，而致使心脈失濡；心氣虧虛，氣血的運行無力，心脈失養(yǎng)，則脈道不利，均會導(dǎo)致瘀阻心脈，不通則痛；心脈失濡，不榮則痛。“脾為生痰之源”脾氣虛，氣不化津，聚而為痰，痰瘀互結(jié)，痹阻心脈，亦導(dǎo)致心絞痛發(fā)作。胸中為宗氣所主，宗氣為肺所吸入的清氣與脾胃所化生之精微所形成，脾胃虧虛則宗氣生成不足，故可常見胸悶、氣短、乏力；“勞則耗氣”故動則加重?！昂篂樾闹骸?，心氣虧虛，固澀無力，則時時汗出；汗出則更傷心氣，使心氣愈虛，從而進入惡性循環(huán)反復(fù)不愈，心絞痛反復(fù)發(fā)作而難愈?！督饏T要略》論述胸痹的基本病機為“陽微陰弦”心氣不足，心陽不振，中焦脾胃之陰寒之邪乘虛上犯，寒凝心脈，心脈攣急，亦是胸痛發(fā)作病機之一。綜上所述，由于脾胃的虧虛，心氣、心脈失于后天精微物質(zhì)的補給，氣虛血瘀，瘀阻心脈，心脈不暢，不通則痛，不榮則痛。

3 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病脾胃虛寒證的用藥經(jīng)驗與體會

《內(nèi)經(jīng)》言：“虛則補之”“寒者溫之?！被谥嗅t(yī)《內(nèi)經(jīng)》臟腑、氣血等相關(guān)理論，對于冠狀動脈粥樣硬化性心臟病胸痹心痛患者，辨證伴有脾胃虛寒證者，郭維琴教授以冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病機“氣虛血瘀”為基礎(chǔ)，結(jié)合脾胃虛寒的發(fā)病特點，確立益氣活血，溫中健脾為主要治法。

參、芪氣溫且能補氣溫陽，結(jié)合本病心氣之虧虛，脾胃之虛寒，既甘補溫通心陽，又甘補溫運脾陽，故臨床上首選以之為基礎(chǔ)。人參配黃芪，補氣培元，補脾益肺為君，以后天益養(yǎng)先天，如是則諸氣治而元氣足，從而五臟得以給養(yǎng)，心氣得以充足?！侗静菝审堋费裕骸皡ⅰ④胃蕼?，俱能補益，證屬虛損，堪并建功。但人參惟補元氣調(diào)中，黃芪兼補衛(wèi)氣實表。”《藥鏡》亦云：“人參養(yǎng)氣，無黃芪而力弱。”二藥共用，相須相使，可增強補氣培元之功，補脾益肺，亦增強衛(wèi)外機能。脾氣足，則氣血生化得源；氣血充盛，則心氣、心脈得養(yǎng)；肺氣盛則宗氣不虛，胸中大氣得以充盛。針對于冠狀動脈性心臟病基本病機氣虛血瘀，益氣有助于行血，氣為血之帥，氣行則血行。臨床多以黨參代替人參，現(xiàn)代藥理學(xué)表明黨參[1]有減少心肌耗氧量，抑制血小板活性，調(diào)節(jié)免疫功能紊亂等作用；而黃芪[2,3]通過增加心肌的血流灌注，減輕心肌損傷，加快再灌注后心臟功能的恢復(fù)，對心功能損害和心肌缺血有較明顯的保護作用。

白術(shù)苦、甘溫，歸脾胃經(jīng)，燥濕健脾益氣和胃為臣，配合黨參益氣健脾胃，調(diào)節(jié)脾胃功能；茯苓甘淡，健脾滲濕為佐助，配合人參、黃芪共同達到益脾胃補中氣作用；對黨參、黃芪、白術(shù)等益氣健脾藥的實驗室觀察[4]也發(fā)現(xiàn)，它們通過不同程度地修復(fù)微絨毛、改善小腸吸收功能，升高血清白蛋白等改善脾虛動物胃腸功能障礙，增加脾虛動物攝食，糾正大便異常，增加自發(fā)活動次數(shù)而達到健脾益氣，改善脾胃運化功能的目的?！毒霸廊珪费裕骸皻獗緦訇枺枤獠蛔銊t寒從中生。”氣虛和陽虛表示機體活動能力減退，氣虛易致陽虛，陽虛多兼氣虛，二者相互影響，互為因果，增強益氣溫陽以扶正。用溫而不燥的畢澄茄溫中健脾，降氣止痛；性味辛熱之干姜，入脾經(jīng)，兼入心肺，既溫中散寒健脾，又有助陽補心氣的作用，有仿“附子理中”之意。益氣健脾溫中原則的指導(dǎo)下，補益心氣，氣足血沛，氣帥血以行，心脈得以充養(yǎng)，脈道通暢，在此基礎(chǔ)上加入丹參、紅花、鬼箭羽等活血化瘀藥，使扶正以祛邪，益氣以祛瘀，與冠狀動脈粥樣硬化性心臟病氣虛血瘀的基本病機正相契合。

[1] 林謙.黨參治療冠狀動脈性心臟病心氣虛證的研究體會[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,1994,17(2)：18-21.

[2] 何勇．黃芪提取物對心肌缺血損傷的保護作用[J]．中藥新藥與臨床藥理，2008,19(2)：100-102．

[3] 李論，柯俐，彭定鳳.等．黃芪對心肌細胞缺氧時的作用研究[J]．中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2003,1(2)：79-80．

[4] 彭成，徐治國，羅光宇.常用補氣、健脾益氣藥藥效作用的比較研究[J].中藥藥理與臨床，1994，17(4)：21.