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    慢性心力衰竭的中醫(yī)病機(jī)演變探討

    2011-04-09 14:05:12董曉斌孔立
    環(huán)球中醫(yī)藥 2011年3期
    關(guān)鍵詞:水飲心陽心氣

    董曉斌 孔立

    慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF),簡(jiǎn)稱心衰,是大多數(shù)心血管疾病發(fā)展的最終結(jié)果。美國2001年心臟病學(xué)會(huì)(AHA)統(tǒng)計(jì)報(bào)告顯示,全美有500萬心衰患者,每年大約增長(zhǎng)50萬人,每年死于心衰的患者有30萬人。由此可見心衰嚴(yán)重地威脅著人們的生命,但目前對(duì)于心衰的治療還是以藥物為主。中醫(yī)藥對(duì)于心衰的治療有著悠久的歷史和良好的療效,可以延緩疾病進(jìn)展、改善生活質(zhì)量。根據(jù)文獻(xiàn)和多年臨床應(yīng)用的體會(huì),現(xiàn)依據(jù)病情的發(fā)展規(guī)律,將慢性心力衰竭的中醫(yī)病機(jī)演變探討如下。

    1 心氣虛衰是心衰發(fā)病的根本原因

    中醫(yī)學(xué)認(rèn)為心主一身之血脈,心臟推動(dòng)血液在脈中運(yùn)行不息的功能依賴于心氣的充沛,心氣充沛才能保證正常的心臟功能,血液才能在脈中周流不息,發(fā)揮營(yíng)養(yǎng)全身的功能?!端貑枴の迮K生成篇》之“諸血者皆屬于心”,《素問·痿論篇》之“心主身之血脈”,《素問·平人氣象論篇》之“心藏血脈之氣”,《直指方》之“人以氣為主,一息不運(yùn),則機(jī)緘窮;一毫不續(xù),則竅壤判……血脈流行者亦氣也……盛則盈,衰則虛”等均表明了心主血脈的關(guān)系,指出心氣充沛才能推動(dòng)血液正常運(yùn)行,使血液周流不息,發(fā)揮其濡養(yǎng)作用。心氣虛弱則鼓動(dòng)血脈運(yùn)行無力,而出現(xiàn)心悸氣短、心胸憋悶、活動(dòng)時(shí)加重等心功能不全的表現(xiàn)。因此心氣虛是心衰的始動(dòng)因素[1,2],心氣虛衰也是心衰發(fā)病的根本原因。

    心氣的不足將直接影響全身血液的周流運(yùn)行。而血液的正常灌注和濡養(yǎng)功能的發(fā)揮完全依賴于心氣的推動(dòng)。雖然當(dāng)心氣虛衰不足以推動(dòng)和溫運(yùn),產(chǎn)生瘀血和陽虛,并進(jìn)一步陽虛水泛、痰瘀互結(jié)甚至水飲凌心射肺時(shí),作為心衰病發(fā)展過程中重要病理因素的瘀血、痰飲似乎更加重要,但此時(shí)心氣虛衰依然存在,并且心氣的不足將進(jìn)一步加重瘀血和痰飲的產(chǎn)生。一旦氣虛及陽,陽氣虛極,還會(huì)發(fā)生虛陽外越的危候。因此,心衰的本質(zhì)是以心氣虛衰為本,并進(jìn)一步導(dǎo)致了其他證候的發(fā)生。心氣虛衰是心衰發(fā)病的關(guān)鍵所在,它既是心衰的始動(dòng)因素,又貫穿于心衰的整個(gè)發(fā)生發(fā)展過程。

    2 心陽虛衰是心氣虛衰發(fā)展加重的必然階段

    血液在脈管內(nèi)正常運(yùn)行,有賴于心氣的充沛,一方面是心氣的推動(dòng)作用,另一方面是心氣的溫煦之功?!夺t(yī)學(xué)入門》曰:“血隨氣行,氣行則行,氣止則止,氣溫則滑,氣寒則凝”,也就是說“血得溫而行,得寒則凝”。而心氣的溫煦其本質(zhì)就是心陽的溫煦,心氣需要心陽的激發(fā)和維持,心陽旺盛則心氣充沛,溫運(yùn)有力,反過來心氣充沛也有助于心陽的維護(hù)。心氣虛衰,必定會(huì)累及于心陽,而氣虛及陽日久,勢(shì)必使機(jī)體出現(xiàn)一系列的陽虛證候。蔣梅先等[3]研究表明,隨心功能分級(jí)增高,心衰在正虛諸證中逐漸表現(xiàn)為氣虛、氣陽兩虛(氣陰兩虛)、心陽虛脫等證候。李瑞等[4]研究發(fā)現(xiàn)心衰的心功能分級(jí)在心氣虛與心陽虛證之間存在非常顯著性差異,按照NYHA分級(jí),心氣虛證患者心功能以Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)為主,心陽虛證患者心功能以Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)為主。陳瑞等[5]研究發(fā)現(xiàn)腫瘤壞死因子α、白細(xì)胞介素6等細(xì)胞因子的損傷性作用,可使心氣虛證逐漸向心陽虛證發(fā)展,導(dǎo)致臨床癥狀逐漸加重。由此可見心陽虛是心氣虛之進(jìn),心陽虛是在心衰之心氣虛基礎(chǔ)上的進(jìn)一步發(fā)展。而明代劉純[6]《傷寒治例》之“氣虛停飲,陽氣內(nèi)弱,心下空虛,正氣內(nèi)動(dòng)而為悸也”也明確地闡述了心陽虛是心力衰竭病機(jī)中不可缺少的因素。在心衰的中后期,由于瘀血、痰濁和水飲等陰邪的泛濫,心陽虛衰就顯得尤為明顯。

    3 血瘀是心衰的重要病理環(huán)節(jié)

    氣為血之帥。血液的正常運(yùn)行要依靠心氣的推動(dòng)和溫煦,心氣的不足直接導(dǎo)致了瘀血的產(chǎn)生。正如《醫(yī)林改錯(cuò)》中云:“元?dú)饧忍?,必不能達(dá)于血管,血管無氣,必停留為瘀”,《讀醫(yī)隨筆》中云:“氣虛不足以推血,則血必有瘀”,《靈樞·刺節(jié)真邪第七十五》中云:“宗氣不下,脈中之血,凝而留止”,《靈樞·經(jīng)脈第十》中云:“手少陰氣絕則脈不通,脈不通則血不流?!盵7]這些論述均形象地說明了氣虛致瘀的病機(jī)特點(diǎn)。關(guān)繼華[8]通過對(duì)氣虛血瘀患者全血粘度、紅細(xì)胞壓積等觀察后,認(rèn)為“氣虛”除了影響心功能外,還能引起血液黏滯度增高,從而使血流緩慢而形成“血瘀”。張志勇等[9]認(rèn)為心衰早期表現(xiàn)為心氣不足,進(jìn)而氣虛及陽、氣虛血瘀。韓明向[10]通過觀察氣虛患者的全血比黏度、體外血栓形成的長(zhǎng)度和重量等并和健康對(duì)照組進(jìn)行對(duì)比后也證明了氣虛致瘀的理論。由此可見心氣虛衰。鼓動(dòng)溫運(yùn)無力則血液瘀滯不通而成氣虛血瘀,而血運(yùn)不暢。反過來又會(huì)阻滯氣機(jī)。使氣機(jī)郁滯而形成氣滯血瘀。一方面加重血瘀,另一方面耗傷心氣使心氣更虛,血瘀更重。同時(shí)瘀血形成以后,如不及時(shí)化解,更可導(dǎo)致痰濁水飲的產(chǎn)生,《血證論》中云:“須知痰水之壅,由瘀血使然”,“血積既久亦能化為痰水”,《諸病源候論》中指出:“諸痰者,此由血脈壅塞,飲水結(jié)聚而不消散,故能痰也?!币坏┰跉馓撽柼撗龅幕A(chǔ)上產(chǎn)生痰濁水飲,形成痰瘀互結(jié)之證,心衰病就發(fā)展到重癥階段,成為痼疾,反復(fù)纏綿,病勢(shì)難消。

    在心衰發(fā)展過程中氣虛血瘀和氣滯血瘀很容易產(chǎn)生,而且血瘀證候也是臨證時(shí)較早出現(xiàn)的常見癥狀,如能早期恰當(dāng)治療,則病情較容易控制,否則一旦形成心血瘀阻,血脈失暢的病理,往往又會(huì)因血瘀脈中,影響三焦元?dú)獾耐ㄐ小H箽饣焕?,則水氣內(nèi)生,水濕內(nèi)停,迅速引發(fā)痰濁水飲,從而使心衰轉(zhuǎn)入錯(cuò)綜難愈的危重階段。故此說血瘀是心衰的重要病理環(huán)節(jié)。

    4 痰濁、水飲是心衰發(fā)展的最終結(jié)果

    就臟器而言,痰濁水飲的產(chǎn)生多責(zé)之于肺、脾、腎三臟。但就心衰而言,應(yīng)歸之于心氣、心陽的不足和瘀血的產(chǎn)生,尤其是瘀血,既是心氣虛、心陽虛的病理產(chǎn)物,又是痰濁水飲形成的最關(guān)鍵因素。

    氣能推血,亦可行水。《靈樞·邪客》“氣之所致,水亦無不至焉”,“氣化于下,則水道通而為溺,是氣行水亦行也”。氣是津液在體內(nèi)正常運(yùn)化的動(dòng)力, 若心氣不足,運(yùn)化乏力,則津液的運(yùn)化、輸布異常,津液在脈中運(yùn)行遲緩。又津液得溫則行,遇寒則凝,心陽虧虛,溫運(yùn)無力,津液在脈中運(yùn)行艱澀,甚至停滯,留而成飲成痰。當(dāng)心陽虧虛及腎,心腎陽虛,則會(huì)導(dǎo)致全身津液運(yùn)化失常,水濕泛濫,甚至水飲之邪上凌心肺,迫虛陽外泄,形成亡陽危候。

    瘀血與痰濁水飲關(guān)系更為密切,張仲景云:“痰即人身之津液,無非水谷所化”,生理上“津血同源”,津液與血是維持人體生理活動(dòng)的重要物質(zhì),津入脈道為血濡潤(rùn)周身,血滲出脈道為津營(yíng)養(yǎng)肌腠,而病理上痰是津液的病變,瘀是血液的病理產(chǎn)物,痰瘀同源?!毒霸廊珪吩疲骸疤迪呀员練庋?,若化失其正,則臟腑病,津液敗,而血?dú)饧瘸商迪选?,“血濁氣濁凝聚而為痰”,明確指出瘀血可以轉(zhuǎn)化為痰濁。血瘀日久,閉阻經(jīng)脈,水道不利,水濕停聚,發(fā)為痰濁水飲。故張仲景指出:“血不利則為水?!蓖瑫r(shí)痰濁水飲阻礙脈道,使氣血運(yùn)行更加不順暢,也加重氣滯、血瘀,進(jìn)而影響心氣、心陽。正如《血證論》言“血積既久,其水乃成”,“瘀血化水,亦發(fā)水腫,是血病而兼也”,“水與血相為倚伏”,“水病而不離血”,“血病而不離乎水”,“水病則累血,血病則累氣”,“須知痰水之壅,由于瘀血使然,但祛瘀而痰水自行”[11]由此可見痰由瘀來,瘀因痰生,在心衰后期痰瘀互結(jié)與心之氣虛陽虛相互交錯(cuò),互為因果,病癥錯(cuò)綜復(fù)雜,病遂難治。

    5 心陰虛是心陽虛的病理基礎(chǔ)

    在心衰的發(fā)生發(fā)展過程中,心氣虛、心陽虛以及瘀血、痰濁和水飲的作用機(jī)理已經(jīng)得到了公認(rèn),對(duì)于它們的研究也層出不窮,不斷深入,但心陰虛卻被放到了很次要的位置。最近的臨床研究中張子彬認(rèn)為:心衰的始動(dòng)因素是氣虛,早期心衰以氣陰兩虛為主,夾雜諸證較少,中期或中度心衰,屬于心氣陰兩虛向心陽虛轉(zhuǎn)化過渡階段,晚期重度心衰以陽氣虛竭為主[12]。馮利民等[13]對(duì)226例慢性心力衰竭患者診療情況進(jìn)行了調(diào)查分析后認(rèn)為心力衰竭證候臨床常見的演變順序?yàn)闅馓摗鷼怅巸商摗柼摗柼撚?并由虛致實(shí)。賀澤龍等[14]對(duì)408例慢性心力衰竭患者的臨床資料進(jìn)行了總結(jié)分析,認(rèn)為慢性心力衰竭中醫(yī)證型的演變規(guī)律一般是先出現(xiàn)心氣虛或心氣陰兩虛,隨著病情的進(jìn)展,逐漸由陰及陽,由心及腎,因虛致實(shí)而出現(xiàn)陰陽兩虛、心陽氣虛、心腎陽虛、陽虛水泛等證候,這些研究均認(rèn)為心陰虛只出現(xiàn)在心衰的早期或中期,而中后期就只有心陽虛或心腎陽虛了。但是根據(jù)陰陽互根互生之理,“陰為體,陽為用”,陽用虛衰的情況下,陰體必然受損,陽虛愈重,陰損亦愈重。心衰雖以氣陽不足為本,但由于陰陽互根,故可以認(rèn)為心衰本身就是體用俱損的疾病,心陰的損傷是心陽功能不足的病理基礎(chǔ)[15],只是在心衰中后期,痰濁、瘀血和水飲等陰邪太過強(qiáng)盛,掩蓋了心陰的不足,凸顯了心腎之陽的虛衰而已。

    總之,在心衰的病機(jī)演變過程中,雖然諸多因素互為因果,各種證候錯(cuò)綜復(fù)雜,但是心衰依然有其固有的演變規(guī)律,那就是由心氣虛到心陽虛,再到血運(yùn)不暢、瘀血內(nèi)停,并最終導(dǎo)致了痰濁和水飲的產(chǎn)生。陳可冀也認(rèn)為心衰最根本的病機(jī)為內(nèi)虛,早期主要為心氣心陽虧虛,以及由此導(dǎo)致的瘀血內(nèi)阻;中期水道失其通調(diào),水濕內(nèi)停;而后期則為水濕泛濫[16]。但是充沛的心氣是血液正常運(yùn)行的基礎(chǔ),心衰的根本原因就是心氣的相對(duì)或絕對(duì)的不足,心氣虛衰始終貫穿于心衰的各個(gè)階段。同時(shí)由心氣虛導(dǎo)致的心陽虛、心陰虛為心衰病之本,由心氣虛、心陽虛導(dǎo)致的瘀血、痰濁、水飲為心衰病之標(biāo)。

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