論狀態(tài)辨治方法與思路

姜良鐸 魏文浩

如何在臨床中更有效地辨治疾病是廣大醫(yī)務(wù)工作者面臨的一個(gè)重要課題。經(jīng)臨床驗(yàn)證，從狀態(tài)辨治疾病確實(shí)有較好的臨床療效。所以，要對(duì)狀態(tài)辨治作進(jìn)一步研究和探討，闡明其理論根據(jù)有效的指導(dǎo)臨床工作，減輕患者痛苦，提高臨床治愈率有著重要的意義。臨床著眼于狀態(tài)與整體，從改善患者的體質(zhì)入手，或溫其陽(yáng)，或補(bǔ)其陰，或益其氣，或養(yǎng)其血；對(duì)其病的一方面，如咳嗽，治療不用與止咳有關(guān)的藥物；有吐痰，也不用止咳化痰藥；有胃痛，也不用一味理氣止痛藥……臨床看似藥不對(duì)癥，不著邊際，卻收到滿意的療效。這就是從狀態(tài)辨治的具體體現(xiàn)。如咳嗽吐痰，不用止咳藥而重用化痰藥，卻收到痰化咳止的效果，這是局部中包含著整體。以上可以看出從狀態(tài)辨治的靈活性和有效性。

1 中醫(yī)學(xué)本質(zhì)就是抓狀態(tài)

抓住狀態(tài)的本質(zhì)就是巧妙的辨證和合理用藥。狀態(tài)是從人體這一復(fù)雜的物質(zhì)乃至精神系統(tǒng)隨時(shí)間環(huán)境變化所處狀況的角度，來(lái)研究人類生命過(guò)程以及同疾病作斗爭(zhēng)的一門科學(xué)體系。狀態(tài)是整體的、辯證的、綜合的、動(dòng)態(tài)的、大系統(tǒng)和子系統(tǒng)統(tǒng)一的、宏觀與微觀協(xié)調(diào)的。抓狀態(tài)首先臨床要分清生理反應(yīng)和病理狀態(tài)。生理反應(yīng)就是人體為了適應(yīng)氣候和環(huán)境變化的正常生理表現(xiàn)。如夏季氣候炎熱機(jī)體腠理疏松，汗液增多以散熱；冬季嚴(yán)寒則腠理固密，汗液減少以防風(fēng)寒入侵。反之，即為病理狀態(tài)，夏季外感風(fēng)寒，寒束衛(wèi)表，汗液不易排出，故見(jiàn)惡寒發(fā)熱，頭痛頭暈，周身酸痛，苔薄白，脈浮緊；冬季外感溫邪，衛(wèi)表失固，熱逼汗出，故見(jiàn)發(fā)熱微惡風(fēng)寒，鼻塞咳嗽，苔薄白或薄黃，脈浮數(shù)。以上屬于表病狀態(tài)的風(fēng)寒束表證和風(fēng)熱襲表證。對(duì)于人體狀態(tài)的客觀探究，必須置身于人所處的整體環(huán)境下(內(nèi)環(huán)境包括心與身，外環(huán)境包括自然和社會(huì))，才有意義，才符合實(shí)際。而中醫(yī)學(xué)的整體觀、辨證觀本質(zhì)上抓的是狀態(tài)。它以調(diào)整陰陽(yáng)、扶正祛邪等思想，運(yùn)用綜合調(diào)理的方法，消除異常失調(diào)的病理狀態(tài)，意在恢復(fù)正常的協(xié)調(diào)的生理狀態(tài)。

2 合理把握狀態(tài)辨證技巧

把握狀態(tài)辨證技巧是臨床基本功的綜合，是對(duì)疾病狀態(tài)的全面認(rèn)識(shí)，臨床可概括為以下五個(gè)方面:

2.1 整體觀

狀態(tài)強(qiáng)調(diào)人體是一個(gè)有機(jī)整體，人體各組成部分之間，在結(jié)構(gòu)上密切相關(guān)，在功能上協(xié)調(diào)制約，在病理上相互影響。其次，又注重人與自然、社會(huì)環(huán)境的統(tǒng)一性。人類正是在能動(dòng)地適應(yīng)自然環(huán)境和改造自然環(huán)境的過(guò)程中，維持著機(jī)體的正常生命活動(dòng)。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中即有“人與天地相參，與日月相應(yīng)”等來(lái)表述這一認(rèn)識(shí)。人生活在社會(huì)之中，社會(huì)環(huán)境對(duì)人體生理病理的影響更是毋庸諱言。許多疾病的發(fā)生，均有其社會(huì)根源，或因工作生活節(jié)奏加快，人們生活水平提高；或社會(huì)因素所致的空氣污染、噪聲超標(biāo)、氣候變暖、水質(zhì)下降等，亦已成為不少疾病的常見(jiàn)因素。對(duì)每一種狀態(tài)病癥都應(yīng)做全面而細(xì)致的觀察分析，才能得出符合疾病本質(zhì)的診斷，做出正確而有效的治療。《素問(wèn)·疏五過(guò)論》指出：“圣人之治病也，必知天地陰陽(yáng)，四時(shí)經(jīng)紀(jì)，五臟六腑，雌雄表里，刺灸砭石，毒藥所主。從容人事，以明經(jīng)道，貴賤貧富，各異品理，問(wèn)年少長(zhǎng)，勇怯之理。審于分部，知病本始，八正九候，診必副矣?！边@就說(shuō)明必須從多方面考慮分析，才能制定出符合狀態(tài)證型實(shí)際的診治措施。

2.2 系統(tǒng)觀

中醫(yī)學(xué)關(guān)于人體生理病理的認(rèn)識(shí)是“系統(tǒng)”理論。如五臟之脾、六腑之胃、五志之思、五竅之口、五體之肉、五液之涎、五華之唇以及足太陰脾經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)，構(gòu)成“脾系統(tǒng)”。余臟根據(jù)相同理論而類推。每個(gè)系統(tǒng)都以臟為綱。然而五大系統(tǒng)之中，又以心為主宰，正是“心者，君主之官，神明出焉”，“主不明則十二官?！?。這一獨(dú)特認(rèn)識(shí)對(duì)中醫(yī)學(xué)研究人體的生理活動(dòng)和病理變化，指導(dǎo)人們養(yǎng)生防病及臨床診療等，有著及其重要的作用。在病理上無(wú)論人體的哪一局部或某一臟腑病變都會(huì)對(duì)全身有一定影響，甚至?xí)?dǎo)致整體功能失調(diào),而呈現(xiàn)疾病狀態(tài)。只有熟練掌握五大系統(tǒng)和各子系統(tǒng)的生理功能和病理變化，才能達(dá)到應(yīng)用狀態(tài)辨治得心應(yīng)手。

2.3 動(dòng)態(tài)觀

人體是處于不斷的運(yùn)動(dòng)變化狀態(tài)，從環(huán)境中攝取營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，并在體內(nèi)經(jīng)過(guò)化學(xué)變化及不斷地向外界排出自身和外來(lái)物質(zhì)的分解產(chǎn)物，同時(shí)物質(zhì)代謝相伴隨的是能量的攝取、轉(zhuǎn)換和釋放。這種新陳代謝有時(shí)間、有秩序、有速度、有階段，在不停動(dòng)態(tài)變化中。處于一種動(dòng)態(tài)變化中的穩(wěn)定，穩(wěn)定中的變化狀態(tài)。機(jī)體根據(jù)外部環(huán)境情況而調(diào)整體內(nèi)各部分活動(dòng)和關(guān)系，使機(jī)體組織細(xì)胞對(duì)刺激發(fā)生不同反應(yīng)能力，以適應(yīng)機(jī)體內(nèi)部的協(xié)調(diào)性反應(yīng)，以體內(nèi)各器官、系統(tǒng)活動(dòng)的改變?yōu)橹?，維持正常的生理功能。如某一環(huán)節(jié)發(fā)生功能動(dòng)態(tài)改變，就會(huì)出現(xiàn)疾病狀態(tài)。

2.4 宏觀與微觀

疾病狀態(tài)可分為兩大類，一為宏觀狀態(tài)；二為微觀狀態(tài)。宏觀狀態(tài)是指中醫(yī)學(xué)四診所采集的臨床表現(xiàn)和體征，是臨床辨證的主要依據(jù)；微觀狀態(tài)是指采用現(xiàn)代科技手段所獲取得臨床指標(biāo)。中醫(yī)學(xué)宏觀與微觀的有機(jī)結(jié)合是中醫(yī)學(xué)走向成熟和完美的重要標(biāo)志?！吨嗅t(yī)微觀辨證學(xué)臨證要略》導(dǎo)論中指出：“人體是一個(gè)多層次的巨大系統(tǒng)，分為宏觀和微觀，但兩者不能等量齊觀，即事物的宏觀性質(zhì)并不完全等于它的微觀成分之和，宏觀規(guī)律也不等于諸微觀規(guī)律的簡(jiǎn)單相加。宏觀整體層次是人體最高層次，微觀則屬于較低層次。高層次規(guī)律具有低層次規(guī)律不具備的特點(diǎn)，低層次規(guī)律不能取代高層次規(guī)律，否則就會(huì)犯‘只見(jiàn)樹(shù)木不見(jiàn)森林’的錯(cuò)誤。隨著現(xiàn)代科技的飛速發(fā)展，中醫(yī)學(xué)的發(fā)展也迫切需要有一個(gè)由宏觀走向微觀辨證的補(bǔ)充?！?/p>

2.5 辯證觀

狀態(tài)辨證就是運(yùn)用對(duì)立統(tǒng)一觀念，一分為二地認(rèn)識(shí)事物。狀態(tài)持續(xù)存在，可表述生理與病理兩個(gè)方面，而證候并非持續(xù)存在，僅能表述病理狀態(tài)；臨床可見(jiàn)無(wú)證可辨之狀態(tài)，如運(yùn)用中醫(yī)學(xué)四診之診查方法無(wú)明顯癥狀、體征可循，即“無(wú)證可辨”的疾病狀態(tài)(如某些病毒攜帶、疾病早期的患者)，可用狀態(tài)醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)解釋；證候在心理、社會(huì)適應(yīng)方面的描述略顯不足；疾病動(dòng)態(tài)發(fā)展的某一時(shí)段，往往表現(xiàn)為兩個(gè)以上證候的交錯(cuò)、融合、轉(zhuǎn)化，其發(fā)展變化受內(nèi)外環(huán)境諸多因素影響，難以用單一證候加以概括和描述，所以很難恰當(dāng)?shù)乇孀C。臨床針對(duì)疾病現(xiàn)象的復(fù)雜性，必須從立體、多層面、全方位的角度來(lái)進(jìn)行歸納和總結(jié)，證候不能包括狀態(tài)，而狀態(tài)卻能包括證候。所以，從狀態(tài)辨證為臨床醫(yī)生提供了合理的方法和思路。

3 疑難雜病應(yīng)從狀態(tài)辨治

中醫(yī)治療疑難雜病采用狀態(tài)辨治的臨床思維方式是對(duì)辨證論治的一種新的突破，這一思維方式在目前治療疑難雜病中發(fā)揮著重要的優(yōu)勢(shì)，中醫(yī)辨狀態(tài)論治具有強(qiáng)化宏觀與微觀、大系統(tǒng)與子系統(tǒng)，整體調(diào)治，把握病理動(dòng)態(tài)的理性優(yōu)勢(shì)。從狀態(tài)論治是多學(xué)科融合的產(chǎn)物，因此，狀態(tài)理論可以更為完整的把握生命個(gè)體，其包容性更強(qiáng)，其發(fā)展空間也更為廣闊，他站在信息的高度解釋人體，通過(guò)對(duì)信息的不斷觀察、探測(cè)、接收、傳播的再認(rèn)識(shí)，才使人們對(duì)醫(yī)療這一特殊事物的特性、變化情況和運(yùn)動(dòng)規(guī)律的認(rèn)識(shí)，更全面、更正確。而人體狀態(tài)醫(yī)學(xué)恰恰迎合了這種需求，提供了一個(gè)客觀、動(dòng)態(tài)、綜合的視角。從狀態(tài)角度可以對(duì)臨證中復(fù)雜、疑難的疾病狀態(tài)進(jìn)行抽絲剝繭的分析，并對(duì)分析所得的多層次的狀態(tài)進(jìn)行歸納，分清其輕重緩急，有針對(duì)性地遣方用藥。如治療“進(jìn)行性肌肉骨化癥”一例，患者肌肉骨化，進(jìn)行性加重。分析其狀態(tài)為：先天稟賦不足，腎精虧損，營(yíng)分郁熱，絡(luò)脈瘀滯不通。經(jīng)補(bǔ)腎清營(yíng)通絡(luò)為法處方治療，病情有所改善?？芍?，從狀態(tài)論治是解決疑難雜病的有效手段。

4 調(diào)整狀態(tài)用角藥組方

在從狀態(tài)論治臨證思維的指導(dǎo)下，合理把握整體狀態(tài)，根據(jù)宏觀與微觀、大系統(tǒng)與子系統(tǒng)的動(dòng)態(tài)病理變化，針對(duì)不同層次的狀態(tài)選用角藥進(jìn)行組方。所謂角藥配伍，就是三味藥的組合。角藥配伍是綜合考慮患者狀態(tài)以及藥物特性而制定的獨(dú)特方劑類型，運(yùn)用時(shí)強(qiáng)調(diào)醫(yī)生對(duì)患者、藥物及環(huán)境有準(zhǔn)確把握。用藥如用兵，要有穩(wěn)坐中軍帳，運(yùn)籌帷幄，決勝千里的把握，就必須清晰地解讀藥物。如喘與哮病的虛實(shí)夾雜態(tài)：若外感風(fēng)寒，內(nèi)則氣陰不足，稍有化熱者用黨參、紫蘇、知母；附子、赤芍、桂枝相配以治心腎陽(yáng)虛，心脈不通而喘者；氣道反應(yīng)性稍高之患者，常選柴胡、烏梅、防風(fēng)三味從肝從風(fēng)治療；牛蒡子、沙參、蘆根三藥相伍用于治療痰熱郁結(jié)陰傷咯痰不暢者；柴胡、黃芩、桂枝三藥相和用于治療三焦不暢；丹參、黃芪、百合用于心肺氣陰不足，兼有郁熱血瘀者；生石膏、竹葉、黨參用于熱病損傷氣陰致咳喘者。角藥與組方原則上按《素問(wèn)·至真要大論》所說(shuō)的“君一臣二，制之小也；君一臣三佐五，制之中也；君一臣三佐九，制之大也”和“君一臣二，奇制之也”的制方精神，一般地說(shuō)，君藥較少，則臣、佐藥較多。角藥的配伍可有君臣佐使，亦可有君一臣二；亦可有君一臣三佐五，而組成不同方劑。角藥組方奧妙無(wú)窮，變化多端，對(duì)復(fù)雜的疑難雜病有良好治療效果。譬如：喘病之內(nèi)伏寒飲、氣陰不足、痰氣化火、風(fēng)木刑金、三焦不暢之狀態(tài)，用麻黃、姜半夏、川椒溫化痰飲，宣肺平喘；柴胡、生艾葉、烏梅祛風(fēng)通絡(luò)，止咳平喘；黃芩、赤芍、枳殼清氣血分之熱，理氣化痰；百部、杏仁、五味子潤(rùn)肺化痰，加強(qiáng)止咳平喘之力；黨參、白芍、甘草補(bǔ)脾益氣，扶正祛邪。補(bǔ)脾意在消除生痰之源；宣肺意在排痰平喘。痰郁久化毒，毒易損臟傷腑，體虛之人可用黃芪、銀花、連翹益氣解毒，陰虛之體可用虎杖、敗醬草、薏苡仁清熱解毒。諸藥相伍則久伏之邪消散，而內(nèi)郁之痰熱得清，肝膽火熄風(fēng)止，三焦氣道通暢，邪祛正復(fù)，喘止息平病祛而愈。