從風(fēng)論治慢性腎小球腎炎概況

王身菊 張福產(chǎn)

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬常州市中醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇 常州 213000)

慢性腎小球腎炎(chronic glomerulonephritis，CGN)簡稱慢性腎炎，是由多種原因引起的原發(fā)于腎小球的一組臨床表現(xiàn)相似，而病理改變不一、預(yù)后不盡相同的免疫性疾病。臨床以蛋白尿、血尿、水腫、高血壓及腎功能不全為特征，最終可發(fā)展至尿毒癥而危及患者生命。目前西醫(yī)治療效果不佳，而中醫(yī)治療方法眾多，有病因論治、臟腑論治等，且取得了較好的療效。茲將近年來中醫(yī)從風(fēng)論治CGN概況綜述如下。

1 中醫(yī)病名

CGN屬中醫(yī)學(xué)腎風(fēng)、風(fēng)水范疇。腎風(fēng)首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴て娌≌撈贰暗墼?有病龐然如有水狀，切其脈大緊，身無痛者，形不瘦，不能食，食少，名為何病?岐伯曰:病生在腎，名為腎風(fēng)。腎風(fēng)而不能食善驚，驚已心氣痿者死?！薄端貑枴わL(fēng)論篇》“腎風(fēng)之狀，多汗惡風(fēng)，面龐然浮腫，脊痛不能正立，其色炲，隱曲不利，診在肌上，其色黑”。論中所述面部水腫、汗多惡風(fēng)、腰脊痛、面顴色黯而黑、隱曲不利等皆為CGN之癥狀［1］。水腫嚴(yán)重者，可出現(xiàn)胸水、腹水及其他變證，如《素問·水熱穴論》“水病下為胕腫大腹，上為喘呼”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》對腎風(fēng)的體征也進(jìn)行了描述，如《靈樞·水脹》“以手按其腹，隨手而起，如裹水之狀”。風(fēng)水一名，亦首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。《素問·水熱穴論》:“勞甚則腎汗出，腎汗出逢于風(fēng)……客于玄府，行于皮里，傳為胕腫，本之于腎，名曰風(fēng)水”。風(fēng)水，即風(fēng)與水相搏于上，壅于目以為腫，與急性腎小球腎炎或CGN急性發(fā)作類似［2］。腎風(fēng)和風(fēng)水同病而名異，腎風(fēng)是病位加病因命名，提示病因在風(fēng)，病位在腎;風(fēng)水是病因加主癥命名，提示病因?yàn)轱L(fēng)(外邪)，主癥為水腫，標(biāo)在肺，本仍在腎。

2 病因病機(jī)

張志堅認(rèn)為CGN的發(fā)生多由外邪侵襲，風(fēng)為百病之長，易傷肺、脾、腎，故肺、脾、腎虛損常為本病的實(shí)質(zhì)，而外感風(fēng)邪侵襲實(shí)為本病的主因或誘因?！端貑枴庳收撈贰胺我坪谀I為涌水”，《靈樞·邪氣臟腑病形篇》“醉以入房，汗出當(dāng)風(fēng)，則傷脾……若入房過度，汗出浴水則傷腎”，以上皆說明外感風(fēng)寒與汗出水濕相合，可傷及肺、脾、腎而發(fā)水腫。故CGN肇端主因是風(fēng)邪，且病程中始終不離風(fēng)邪，而風(fēng)邪蘊(yùn)伏不解，常使病情反復(fù)無常，病程遷延［3］。李靖等［4］認(rèn)為，風(fēng)邪與腎臟病的發(fā)病有密切關(guān)系，是導(dǎo)致CGN發(fā)生的主要原因?！端貑枴ぴu熱病論篇》:“邪之所湊，其氣必虛?！惫誓I風(fēng)形成，首先是由于各種原因?qū)е履I元虧虛，其次是受風(fēng)邪侵襲，在急性期表現(xiàn)為表實(shí)證，轉(zhuǎn)為慢性以后，腎元虧虛，可累及肝、脾等臟。故腎風(fēng)的病因?yàn)槟I元虧虛，包括稟賦有虧、年老體衰、勞累過度、氣機(jī)阻滯(肝氣郁結(jié)、痰濕阻滯、食積停飲、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、熱毒不解、瘀血不散、氣虛、血虛、陰虛、陽虛等皆能阻滯氣機(jī))，風(fēng)邪侵襲，包括風(fēng)寒侵襲、風(fēng)寒夾濕、風(fēng)熱外襲、風(fēng)熱夾濕。風(fēng)邪傷腎的病機(jī)為“風(fēng)毒”傷腎、“風(fēng)熱毒邪”傷腎、“風(fēng)濕熱毒”傷腎、“風(fēng)寒化熱生毒”傷腎、“風(fēng)熱寒濕雜致化燥生毒”傷腎、“風(fēng)濕化毒”傷腎、“風(fēng)寒濕邪化毒”傷腎。王暴魁等［5］認(rèn)為風(fēng)邪貫穿于急、慢性腎風(fēng)的始末。外風(fēng)傷腎，肺先受邪，肺腎同病;內(nèi)風(fēng)擾腎，外風(fēng)由表及里潛伏腎中，成為腎風(fēng)。腎深居下焦，惟風(fēng)易至，潛存于內(nèi)，伏機(jī)待發(fā);風(fēng)邪內(nèi)侵，干擾腎水與相火，形成腎中之風(fēng);風(fēng)邪痹阻腎絡(luò)，氣滯血瘀，病情頑固;腎中風(fēng)邪內(nèi)擾，氣化不健，封藏失職，故水腫、蛋白尿、血尿難以消除。陳曉等［6］認(rèn)為，風(fēng)水是由頭面或全身水腫兼外感風(fēng)邪的表證構(gòu)成，病機(jī)為內(nèi)有腎虛水行不利，外有風(fēng)邪襲虛，風(fēng)水相搏，導(dǎo)致風(fēng)氣“內(nèi)不得通，外不得泄”(《素問·風(fēng)論》)，水液停留泛溢皮里而為水腫。

3 治則

陸乾人等［7］認(rèn)為 CGN發(fā)病的主要誘因概之為風(fēng)邪，腎元不足是發(fā)病的根本原因，病機(jī)特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)，治以益腎、清利、活血為大法。余仁歡等［8］認(rèn)為腎風(fēng)治宜治病求本，以澄風(fēng)源;祛風(fēng)通絡(luò)，澀精止血。治本之法主要有掌握飲食宜忌，以防生風(fēng)，調(diào)理臟腑，兼以祛風(fēng)，扶正固表，解毒疏風(fēng)。治標(biāo)要根據(jù)風(fēng)邪產(chǎn)生的原因不同，根據(jù)兼夾濕、瘀、毒等不同的兼證加減用藥。《素問·湯液醪醴論》曰:“開鬼門，潔凈府。”《金匱要略·水氣病脈證并治》曰:“諸有水者，腰以下腫，當(dāng)利小便;腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈?！壁w昌林等［9］認(rèn)為風(fēng)水總以發(fā)汗和利小便為治療原則。臨床兼見尿血、小便不利、口渴欲飲水等下焦?jié)駸岷完幰翰蛔愕茸C候時，當(dāng)兼顧清利下焦?jié)駸岷妥甜B(yǎng)陰液，并根據(jù)病情的輕重而選用不同的藥物。董忠等［10］等認(rèn)為宣肺發(fā)汗利尿是治療風(fēng)水之大法。通過宣肺，可使氣得以宣降，人體水液代謝上宣下達(dá)，三焦通暢，水道得通。通過宣肺，可免毒邪內(nèi)陷，閉門留寇，使邪有出路。而宣肺發(fā)汗之中富有利尿之意，也可發(fā)汗與利尿并用。在具體應(yīng)用時又要結(jié)合辨證，兼用他法，或散寒，或清熱，或利濕，或攻實(shí)，或補(bǔ)虛。呂崇山等［11］則將祛風(fēng)法治療CGN概括為5法，即疏風(fēng)宣肺法、祛風(fēng)固表法、祛風(fēng)勝濕法、祛風(fēng)活血法和平肝息風(fēng)法。

4 中藥醫(yī)治療

4.1 辨證治療 安照華等［12］治療CGN常用麻黃、連翹、白芷、蟬蛻、地龍、僵蠶、防風(fēng)、荊芥、牛蒡子、赤芍藥、益母草等為主藥，并隨證加減。肺腎氣虛，水濕內(nèi)蘊(yùn)者酌加黃芪、白術(shù)、茯苓、澤瀉、車前子益氣固表，利水消腫;脾腎陽虛，水濕泛濫者酌加黃芪、黨參、桂枝、鎖陽、茯苓、澤瀉溫腎健脾利水;肝腎陰虛，濕熱留戀者酌加生地黃、知母、黃芩、山豆根、金銀花滋陰瀉火。王付［13］采用仲景方辨治風(fēng)水型CGN:太陽風(fēng)水，治宜解表發(fā)汗，方用麻黃湯合麻黃連翹赤小豆湯加減;肺衛(wèi)風(fēng)水，治宜宣肺發(fā)汗，方用小青龍湯加減;脾衛(wèi)風(fēng)水，治宜理脾發(fā)汗，方用防己黃芪湯;腎衛(wèi)風(fēng)水，治宜利水發(fā)汗，方用參真武湯合麻黃附子甘草湯加減。

4.2 固定方治療 王鋼等［14］采用獨(dú)活寄生湯加減治療CGN風(fēng)邪證73例。藥物組成:獨(dú)活10 g，桑寄生15 g，防風(fēng) 10 g，防己 10 g，懷牛膝 10 g，川芎10 g，赤芍藥 12 g，生地黃 10 g，黃芪20 g，蟬衣 6 g，地龍 15 g，全蝎 5 g，青風(fēng)藤20 g，僵蠶10 g。結(jié)果:總有效率90.41%。風(fēng)邪證在系膜增生性及微小病變性CGN中所占比例較大，說明從風(fēng)論治作為新法可提高中醫(yī)藥治療CGN的療效。

4.3 自擬方治療 趙玉庸等［15］采用腎絡(luò)通治療系膜增生性CGN 56例。藥物組成:黃芪30 g，丹參15 g，川芎10 g，烏梢蛇10 g，地龍12 g，茯苓15 g。并與雷公藤多甙治療30例對照觀察。結(jié)果:治療組完全緩解率和總有效率分別為 25.0%、82.1%，顯著高于對照組20.0%、53.3%(P ＜0.05)。葉傳蕙教授對于CGN急性發(fā)作期多以疏風(fēng)散邪，宣通肺氣法治之，使邪從表入還從表出，邪去則肺自寧。方用葉氏疏散解表方。藥物組成:金銀花30 g，魚腥草30 g，板藍(lán)根30 g，射干15 g，馬勃15 g，荊芥 12 g，防風(fēng) 15 g，桔梗15 g，杏仁 15 g，冬瓜 15 g，紫菀 15 g，黃芩 10 g，半夏 15 g，生甘草 6 g［16］。王關(guān)喬［17］自擬益腎活血祛風(fēng)方(藥物組成:黨參、黃芪各 30 g，當(dāng)歸 12 g，葫蘆巴10 g，鎖陽10 g，益母草20 g，秦艽12 g，鹿銜草15 g，徐長卿15 g)治療45例脾腎氣虛型CGN，并與常規(guī)西藥治療20例對照觀察。結(jié)果:治療組有效率91%，對照組75%，治療組療效優(yōu)于對照組(P＜0.05)。

4.4 專法治療 楊建豐［18］用瀉下宣肺健脾法治療CGN，主要用藥有大黃、牽牛子、杏仁、葶藶子、黃芪、黨參。蒲輔周治療CGN初期常用宣肺解表、祛風(fēng)除濕法，使表邪從汗而出，常用藥物有麻黃、杏仁、薏苡仁、甘草、桔梗、前胡［19］。周仲瑛教授用疏風(fēng)宣肺法治療CGN急性發(fā)作期，藥用苓桂浮萍湯加減(主要由麻黃、浮萍、防風(fēng)、蘇葉、生姜衣、桔梗等藥物組成)。風(fēng)寒偏重者加桂枝、麻黃宣肺通陽，發(fā)汗解表;風(fēng)熱偏重者加石膏、桑白皮、蘆根清宣肺衛(wèi)，通調(diào)水道;風(fēng)邪夾濕者加羌活、秦艽、防己、蒼術(shù)宣表化濕。同時周仲瑛指出，用疏風(fēng)發(fā)表藥治療水腫，能起到因勢利導(dǎo)的作用，配細(xì)辛可以溫少陰、開太陽，具有溫經(jīng)與發(fā)表并施，標(biāo)本同治的功效［20］。孫虎生［21］在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用祛濕勝濕法(藥物組成:羌活12 g，桂枝12 g，蟬蛻15 g，牛蒡子 9 g，青風(fēng)藤 21 g，海風(fēng)藤21 g，豨薟草 30 g，川芎 15 g，半邊蓮30 g，白花蛇舌草 30 g，全蝎 9 g，僵蠶12 g)治療CGN，可明顯改善CGN引起的水腫、血尿、蛋白尿、高血壓等癥。時振聲運(yùn)用祛風(fēng)法治療CGN蛋白尿:風(fēng)寒者祛風(fēng)散寒，方用麻黃湯、麻黃附子細(xì)辛湯、荊防敗毒散;風(fēng)熱者散風(fēng)熱，方用銀翹散、桑菊飲;風(fēng)濕者祛風(fēng)勝濕、升陽益胃，常用藥物有羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、川芎、蒼術(shù)、升麻、柴胡、雷公藤等［22］。

4.5 單味藥研究 雷公藤具有祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛、消腫止痛、解毒殺蟲之功，其提取物雷公藤多甙片多用在腎臟病領(lǐng)域，尤其是IgA腎病(IgAN)。徐明中等［23］采用雷公藤多甙片聯(lián)合大黃素及苯那普利治療重型IgAN 24例，有效的減少IgAN的蛋白尿、穩(wěn)定腎功能并減輕腎臟纖維化病變，證明了風(fēng)濕致病的理論及祛風(fēng)化濕治療CGN的有效性。青風(fēng)藤功善祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)，利小便。周靜等［24］采用青風(fēng)藤制劑治療腎小球疾病，能顯著降低蛋白尿和血尿，且副作用明顯低于雷公藤多甙片。

5 小結(jié)

綜上所述，CGN病名上相當(dāng)于腎風(fēng)、風(fēng)水。風(fēng)邪為CGN誘因及主因得到醫(yī)家的認(rèn)可。風(fēng)邪不僅有外風(fēng)、還有內(nèi)風(fēng)，且貫穿于CGN發(fā)病的始終。從風(fēng)論治CGN理論依據(jù)充分，得到大多醫(yī)家的認(rèn)同及臨床驗(yàn)證，如CGN急性期以外風(fēng)為主，治以宣肺祛風(fēng)、疏風(fēng)宣肺;CGN后期以內(nèi)風(fēng)為多，且夾濕、瘀、毒等邪，治以祛風(fēng)勝濕、活血祛風(fēng)、益腎祛風(fēng)等為主。單味藥治療CGN的研究取得了一定進(jìn)步，但仍較少。同時從風(fēng)論治CGN大規(guī)模臨床隨機(jī)對照研究及實(shí)驗(yàn)研究較少，值得進(jìn)一步研究。

(指導(dǎo)老師:張志堅)

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