趙潤生 郄蘭霞 牛兵占 劉惠聰 方朝義 趙 社 李 密
(河北醫(yī)科大學中醫(yī)學院,河北 石家莊 050091)
李杲,字明之,晚年自號東垣老人,金元著名醫(yī)學家,河北正定人。代表性著作有《脾胃論》、《內(nèi)外傷辨惑論》、《蘭室秘藏》等。世人究其脾胃學說者眾,疏于其他學術(shù)之弘揚。今考辨《內(nèi)外傷辨惑論》關(guān)于寒熱與內(nèi)外傷“辨惑”中的意義,探討其病證診斷思維特點。
《內(nèi)外傷辨惑論》[1]是李東垣臨床鑒別“內(nèi)傷”與“外傷”的專著,它是中醫(yī)發(fā)展史上診斷學進展歷程中劃時代的作品。李東垣所謂“內(nèi)傷”,是指“飲食失節(jié),勞役形質(zhì)之病”;而“外傷”是人們通指的“外感病”,亦即張仲景所論之“傷寒”。外感發(fā)熱惡寒,是臨床首要表現(xiàn)證候,也是張仲景《傷寒論》重點論述和解決的問題,張仲景在此方面的成就也成為中醫(yī)理論中的經(jīng)典。因為張仲景治療“發(fā)熱惡寒”已成為歷代典范而影響至深,因而“內(nèi)傷發(fā)熱”也常使后世醫(yī)家因循仲景外感之治。醫(yī)者在臨床上常在此問題上迷惘而錯診錯治,貽害病家。李東垣在長期臨床實踐中,獨具慧眼,總結(jié)經(jīng)驗,多角度全方位對“外傷”和“內(nèi)傷”進行深入研究,指明“外傷”與“內(nèi)傷”的不同發(fā)展規(guī)律和臨床表現(xiàn),指出其鑒別要點,并創(chuàng)立了“內(nèi)傷”病治療手段和有效方藥,這是李東垣的歷史貢獻。在當今之世“外感”病退居次要位置,而“內(nèi)傷”病日益突出的情況下,深入探討李東垣的診斷學思想大有裨益。尤其應當指出的是,在現(xiàn)今臨床以“量體溫”定寒熱的時代,研究李東垣“辨寒熱”屬性的思維技巧和方法尤為重要。茲就李東垣依據(jù)寒熱辨“內(nèi)外傷”進行專門探討。
李東垣為使綱舉目張,在《內(nèi)外傷辨惑論》卷首以《內(nèi)經(jīng)》為宗旨,開宗明義以陰陽為綱,把“內(nèi)傷”發(fā)熱歸于陰證虛證,“外傷”發(fā)熱歸為陽證熱證。李東垣認為,“內(nèi)傷”寒熱是因“喜怒過度,飲食失節(jié),寒溫不適,勞役所傷而然”。從而致使“脾胃有傷,則中氣不足;中氣不足則六腑陽氣絕于外。故經(jīng)言五臟之氣已絕于外者,是六腑之元氣病也。很顯然,李東垣認為“內(nèi)傷發(fā)熱”是以上原因?qū)е碌摹霸獨獠 ?,因于“中氣不足”而“陰火獨旺”,這是李東垣認識“內(nèi)傷”寒熱的屬性方面的獨到見解,其為李東垣制方用藥方面奠定了理論基礎(chǔ)。具備了這樣的理論基礎(chǔ),也就為其治療方法的制定確立了依據(jù),故李東垣立法云:“飲食失節(jié),中氣不足之病,當補不當瀉?!?/p>
李東垣所謂之“外傷”是指“外傷風寒,六淫客邪”,即各種外感病。李東垣依據(jù)《內(nèi)經(jīng)》理論進行闡發(fā):“按《陰陽應象大論》云,天之邪氣,感則害人五臟。是八益之邪,乃風邪傷人筋骨。風從上受之,風傷筋,寒傷骨,蓋有形質(zhì)之物受病也,系在下焦,肝腎是也?!边@里李東垣認為,“外傷”邪氣侵入人體之后,最終影響內(nèi)臟。因為“外傷”屬于“有余之病”,故此“當瀉不當補”??梢岳斫猓顤|垣所云之“瀉”,是指《內(nèi)經(jīng)》及《傷寒論》所涉及的各種驅(qū)邪外出的方法。
李東垣在長期臨床實踐中總結(jié)歸納了“內(nèi)傷”寒熱和“外傷”寒熱各自的典型表現(xiàn),從而確定了“辨惑”的重要手段和方法。李東垣云:“外傷寒邪之證,與飲食失節(jié)、勞役形質(zhì)之病及內(nèi)傷飲食,俱有寒熱,舉世盡將內(nèi)傷飲食失節(jié)、勞役不足之病,作外傷寒邪,表實有余之證,反瀉其病,枉死者豈勝言哉?皆由不別寒熱耳,今細為分之:外傷寒邪,發(fā)熱惡寒,寒熱并作。其熱也,翕翕發(fā)熱,又為之拂拂發(fā)熱,發(fā)于皮毛之上,如羽毛之拂,明其熱在表也?!崩顤|垣闡釋其病機為:“皮膚毛腠者,陽之分也,是衛(wèi)之元氣所滋養(yǎng)之分,以寒邪乘之,郁遏陽分,陽不得伸,故發(fā)熱也?!薄巴鈧卑l(fā)熱其常見的兼證是“其面赤,鼻氣壅塞不通,心中煩悶,稍似袒裸,露其皮膚,已不能禁其寒矣”。李東垣又進一步指明其典型特征:“其惡寒也,雖重衣下幕,逼近烈發(fā),終不能御其寒。一時一日,增加愈甚,必待傳入里,作下證乃罷。其寒熱齊作無有間斷也?!逼渲小昂疅岵⒆鳌笔侵赴l(fā)熱和惡寒并作。發(fā)熱為體溫實質(zhì)升高,惡寒即發(fā)熱同時的自覺癥狀;“寒熱齊作”亦此含義;“無有間斷”指持續(xù)性發(fā)熱。
其“內(nèi)傷”寒熱,由于喜怒所傷、飲食失節(jié)、寒溫不適、勞役所傷等因素復雜,病機也各迥異,但其臨床表現(xiàn)也有其與“外傷”不同的典型特征:“內(nèi)傷不足之病,表上無陽,不能禁風寒也,此則常常有之。其燥熱發(fā)于腎間者,間而有之,與外中寒邪,略不相似。其惡風寒也,因脾胃不足,榮氣下流而乘腎肝,此痰厥氣逆之漸也……皮膚間無陽,失其榮衛(wèi)之外護,故陽分皮毛之間虛弱,但見風見寒便惡之也……但避風寒及溫暖處,或添衣蓋,溫養(yǎng)其皮膚,所惡風寒便不見矣……致陰火上沖,作蒸蒸而燥熱,上徹頭頂,傍徹皮毛,渾身燥熱,作須袒衣露居,近寒涼處即已,或熱極而汗出亦解?!崩顤|垣還指出,“內(nèi)傷”寒熱常見:“其燥熱則間而有之,此二者不齊作,燥作寒已,寒作燥已,非如外傷之寒熱齊作,無有間斷也。”
李東垣為辨內(nèi)傷外傷之惑,卷上首列“十三辨”,這是從多個角度辨別“內(nèi)傷”與“外傷”之間的區(qū)別和相似之處,也為后世指明了多種證候的診斷要領(lǐng)。更重要的是“十三辨”之間又可成為“外傷”與“內(nèi)傷”多種證候相互鑒別的要點。如“內(nèi)傷”與“外傷”發(fā)熱,除上述鑒別方法之外,其“十三辨”中的“辨手心手背”一節(jié)特別指出:“內(nèi)傷及勞役飲食不節(jié)病,手心熱,手背不熱;外傷風寒,則手背熱,手心不熱,此辨至甚皎然。”從“內(nèi)傷”與“外傷”發(fā)熱的相關(guān)兼證而論,李東垣談到,“外傷發(fā)熱”必兼“語聲重濁,高厲有力,鼻壅塞而不通”等,而“內(nèi)傷寒熱”常兼“鼻中氣短,少氣不足以息,語則氣短而怯弱,妨食,或食不下,或不欲食”等。
李東垣《內(nèi)外傷辨惑論》一書的經(jīng)典之辨是對“血虛發(fā)熱”的認識,即“當歸補血湯證”。其云:“治肌熱,燥熱,困渴引飲,目赤而紅,晝夜不息。其脈洪大而虛,重按全無。《內(nèi)經(jīng)》曰,脈虛血虛。又云:血虛發(fā)熱,證象白虎,惟脈不長實為辨耳。誤服白虎必死。此病得之于饑困勞役。”這使我們首先聯(lián)想張仲景《傷寒論》中以白虎湯主治的外感(李東垣所謂“外傷”)陽明經(jīng)證,此證典型的臨床表現(xiàn)是所謂“四大癥”,即“大熱、大汗、大渴、脈洪大”,是臨床上常見的外感實熱證。張仲景采用瀉火解毒、生津止渴的白虎湯主治,這是張仲景為后人留下的經(jīng)典之治。但臨床另有一證極似白虎湯所治之證,即“血虛發(fā)熱”證。此證亦有白虎證的“四大”表現(xiàn)。世醫(yī)常為其所惑而囿于張仲景之治,采用白虎湯,難免貽誤致死。而李東垣體察其中細微的區(qū)別,即“四大”之中惟其“脈洪大”、“不長實”。白虎湯證的“脈洪大”兼有“脈長”與“脈實”;而血虛發(fā)熱證的“脈洪大”兼見“脈短而虛”,“重按全無”,這也是“血虛發(fā)熱,證象白虎”的辨惑要點,又是李東垣診斷技巧。纖毫之差,病因病機迥異,治法用藥大不相同。一是外感實熱,宜清宜瀉,采用白虎湯;一則為內(nèi)傷虛熱,宜補宜溫,采用當歸補血湯。李東垣此論一出,對后世產(chǎn)生重大影響,治療“饑困勞役”的當歸補血湯,后世廣泛應用于傷科、瘍科和婦科臨床的血虛發(fā)熱證。
有正確的診斷,方有正確的治療。臨床“寒熱”的證候反映,常見于各種類型的疾病。張仲景《傷寒論》確立了經(jīng)典地位之后,后世醫(yī)家常將“寒熱”反應視為外感(李東垣所謂“外傷”)疾病而忽視內(nèi)傷發(fā)熱。李東垣明確指出:“外傷寒邪(指外感傷寒而發(fā)熱)之證,與飲食失節(jié),勞役形質(zhì)之病,及內(nèi)傷飲食,俱有寒熱。舉世盡將內(nèi)傷飲食失節(jié),勞役不足之病,作外傷寒邪,表實有余之證,反瀉其表,枉死者豈勝言哉?皆由不別其寒熱耳!”李東垣將“內(nèi)傷”發(fā)熱通過準確的診斷從“外感傷寒”中分化而出,解疑辨惑,自成一家。對“虛勞發(fā)熱”的認識,不僅探討了病因病機、總結(jié)確立了診斷辨證方法,更重要的是創(chuàng)制了處治的方藥,為后人留下了行之有效的寶貴財富。
對于“虛勞發(fā)熱”而以甘溫除之,是中醫(yī)理論中一個新的突破。李東垣談到:“內(nèi)傷脾胃,乃傷其氣;外感風寒,乃傷其形。傷外為有余,有余則瀉之;傷內(nèi)為不足,不足則補之。汗之、下之、吐之、克之,皆瀉也;溫之、和之、調(diào)之、養(yǎng)之,皆補也。內(nèi)傷不足之病茍誤認作外感有余之病而反瀉之,則虛其虛也?!峨y經(jīng)》云:實實虛虛,損不足而益有余,如此死者,醫(yī)殺之耳!然則奈何?曰:唯當以甘溫之劑,補其中,升其陽,甘寒以瀉其火則愈?!秲?nèi)經(jīng)》曰:勞者溫之,損者溫之。蓋溫能除大熱,大忌苦寒之藥瀉胃土耳。今立補中益氣湯?!?/p>
李東垣創(chuàng)制了千古名方“補中益氣湯”,用以治療由飲食失節(jié),勞役過度而損耗元氣而致的脾胃氣虛,進而陰火上沖形成的氣虛發(fā)熱證,又創(chuàng)制當歸補血湯治療血虛發(fā)熱證,以防誤用白虎??傊?,甘溫除大熱,是李東垣理論與實踐方面所達到的一個新高度。
[1]李杲.內(nèi)外傷辨惑論[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1959.