急診手術(shù)治療兒童難復(fù)位性肱骨髁上骨折

楊春燕

肱骨髁上骨折在小兒肘部骨折中最為多見，隨著各種戶外劇烈活動的增加，導(dǎo)致兒童肘關(guān)節(jié)重度損傷日益增加。其中難復(fù)位性肱骨髁上骨折周圍組織損傷較重，常同時伴發(fā)神經(jīng)、血管損傷，保守治療和擇期手術(shù)治療影響患兒的功能恢復(fù)，且并發(fā)癥發(fā)生的幾率也較高。2004年1月至2008年9月，我院共收治肱骨髁上骨折患兒742例，其中難復(fù)位性骨折38例，均為GardlandⅢ型占總數(shù)的5.1%，均采取了急診手術(shù)治療，取得良好療效。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者38例，男28例，女10例;年齡2～15歲，平均年齡7.2歲;左側(cè)22例，右側(cè)16例。均為GardlandⅢ型，其中合并血管損傷18例，合并橈神經(jīng)損傷6例，合并正中神經(jīng)損傷13例，合并尺神經(jīng)損傷1例，合并肱肌部分?jǐn)嗔押屯耆珨嗔训?5例，正中神經(jīng)和橈神經(jīng)同時損傷4例，正中神經(jīng)損傷合并血管損傷18例;神經(jīng)損傷類型分為挫傷型、卡壓型、神經(jīng)束部分?jǐn)嗔研?受傷機制:高處墜落傷6例，摔傷22例，運動傷10例;受傷至手術(shù)時間為5～36 h，平均11 h。

1.2 手術(shù)方法 根據(jù)年齡大小采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉、靜脈復(fù)合全麻、基礎(chǔ)麻醉加臂叢神經(jīng)阻滯麻醉方式。對有正中神經(jīng)損傷和血管損傷的采取肘前“ㄣ”形切口，進(jìn)行神經(jīng)血管探查，將卡壓的神經(jīng)血管先從骨折斷端輕輕地剝離后再將骨折復(fù)位內(nèi)固定，對肱動脈血管損傷無搏動的術(shù)中用溫0.9%氯化鈉溶液濕敷，待有搏動后，對有肱肌斷裂的進(jìn)行修補。合并有正中神經(jīng)損傷及橈神經(jīng)損傷的采取肘外側(cè)切口，1例有尺神經(jīng)損傷的采取肘內(nèi)側(cè)切口，手術(shù)時發(fā)現(xiàn)正中神經(jīng)卡壓在骨折斷端，挫傷輕微，將神經(jīng)輕輕剝離，術(shù)中未作特殊處理。挫傷較重的給予神經(jīng)外膜松解，對有神經(jīng)束斷裂的進(jìn)行了斷端吻合。手術(shù)均采用2～3枚1.5～2.0 mm的克氏針交叉固定，術(shù)中拍片位置良好，縫合后并放置引流條，針尾置于皮下。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后應(yīng)用石膏托外固定3～4周，石膏托固定肘關(guān)節(jié)于屈曲60～70°位，術(shù)后根據(jù)復(fù)查X線片的具體骨質(zhì)愈合情況行克氏針拔出術(shù)，拔除后繼續(xù)行功能鍛煉，直至功能恢復(fù)正常。

2 結(jié)果

38例患兒均獲隨訪，隨訪時間1～3年，平均隨訪22個月。骨折全部愈合，愈合時間4～8周。合并神經(jīng)損傷的患兒在術(shù)后4周～4個月功能恢復(fù)，有18例神經(jīng)卡壓患兒在解除卡壓之后即恢復(fù)正?；蛟?周內(nèi)恢復(fù)正常，有10例輕度挫傷的在4周內(nèi)恢復(fù)正常，6例神經(jīng)挫傷較重水腫明顯并且外膜松解患兒在6周內(nèi)恢復(fù)正常，4例神經(jīng)束部分?jǐn)嗔言?個月內(nèi)恢復(fù)正常，合并血管損傷18例在術(shù)后即恢復(fù)正常。術(shù)后無肘內(nèi)翻發(fā)生無缺血性肌攣縮及骨化性肌炎并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。根據(jù)Flynn肘關(guān)節(jié)功能評定標(biāo)準(zhǔn)［1］進(jìn)行評定，療效:優(yōu)33 例(86.8%)，肘關(guān)節(jié)無疼痛，活動正常;良 3 例(7.9%)，肘屈伸受限10°以內(nèi)，肘內(nèi)翻5°以內(nèi)，關(guān)節(jié)功能基本不受影響;可2 例(5.3%)，肘屈伸受限 15°以內(nèi)，肘內(nèi)翻10°以內(nèi)。

3 討論

3.1 兒童肱骨髁上骨折是兒童最常見的骨折之一，好發(fā)于5～10歲。其治療方法包括閉合復(fù)位石膏外固定［2，3］、皮膚或尺骨鷹嘴骨牽引［4］、閉合穿針固定［5］或切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)［6－11］。目前，多數(shù)人認(rèn)為治療兒童肱骨髁上骨折的最佳方法是閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定，但是對合并神經(jīng)血管損傷的患兒是否行切開復(fù)位內(nèi)固定還是閉合穿針仍存有爭議。難復(fù)位性肱骨髁上骨折是周圍組織損傷比較嚴(yán)重且腫脹明顯、同時伴有神經(jīng)血管損傷的一種骨折，容易出現(xiàn)筋膜室綜合征，并導(dǎo)致缺血性肌攣縮，給患兒造成肘關(guān)節(jié)、前臂及手的功能障礙，如果仍行手法復(fù)位經(jīng)皮穿針固定，有可能進(jìn)一步加重神經(jīng)血管損傷的程度，進(jìn)一步加重局部軟組織水腫，使神經(jīng)血管的損傷得不到有效恢復(fù)，肘關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)達(dá)不到理想的狀態(tài)，所以在處理上應(yīng)該及時準(zhǔn)確把握手術(shù)時機。我們認(rèn)為及時行切開復(fù)位內(nèi)固定并神經(jīng)血管的探查對患兒的功能恢復(fù)有積極作用，同時有效避免了筋膜室綜合征、缺血性肌攣縮、骨化性肌炎等并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 因為肘部的嚴(yán)重?fù)p傷，肘關(guān)節(jié)腫脹特別明顯，在選擇手術(shù)的同時，也應(yīng)注意切口的選擇，高度腫脹的患兒宜采取肘外側(cè)切口，切口大小依腫脹的程度來定，在術(shù)中應(yīng)注意操作輕柔，熟悉解剖結(jié)構(gòu)，手術(shù)思路清晰，復(fù)位及內(nèi)固定時盡量一次成功，盡量避免重復(fù)穿針的操作。綜合以上原因，任何不當(dāng)操作均可加重軟組織損傷，使術(shù)后皮膚張力大，有可能引起筋膜室綜合征，也容易出現(xiàn)水泡，影響切口的愈合，增加感染的機會，同時也影響術(shù)后的功能恢復(fù)。如需要從內(nèi)側(cè)穿針時尤其注意避免醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷，為防止出現(xiàn)醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷，應(yīng)從內(nèi)側(cè)切一個1 cm大小的切口，血管鉗分離軟組織并將尺神經(jīng)暴露，防止穿針時扎傷或絞傷尺神經(jīng)。固定過程中注意控制骨折遠(yuǎn)端的旋轉(zhuǎn)，同時防止尺偏移位，避免引起肘內(nèi)翻，給患兒造成二次手術(shù)的痛苦。

3.3 為減少腫脹和血腫的機化，減少感染和骨化性肌炎的發(fā)生率，術(shù)后注意放置引流條或引流管，將積血及時引流，有利于腫脹的緩解和消退，同時也是減少感染發(fā)生的途徑之一。

3.4 術(shù)后注意觀察傷肢的腫脹程度，尤其是年齡較小的患兒，不能正確表述自己的感受，要求醫(yī)師和護士要有高度的責(zé)任心，注意觀察傷肢固定的松緊度及末梢血運，注意向患兒家長交待病情和觀察傷肢的注意事項，避免引起因術(shù)后處置不當(dāng)或觀察不夠而出現(xiàn)并發(fā)癥，引起醫(yī)療糾紛，給患兒造成傷害。

總之，對于難復(fù)位性肱骨髁上骨折手術(shù)時機的選擇、熟練的手術(shù)操作、術(shù)后的治療和正確地指導(dǎo)功能鍛練是患兒功能良好恢復(fù)的關(guān)鍵，也是減少患兒并發(fā)癥、功能障礙和傷殘的關(guān)鍵，同時還可以在一定程度上解除患兒家長的心理壓力。

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