自體結膜瓣移植和角膜緣干細胞移植治療翼狀胬肉的臨床觀察

李文光

翼狀胬肉是眼科較為常見的眼表疾病之一，翼狀胬肉組織向角膜中央生長，發(fā)展到一定程度可引起散光、視力下降、眼部不適及影響美容等［1］。術后的高復發(fā)率是困擾眼科臨床醫(yī)生的棘手問題。手術仍是治療翼狀胬肉的主要方法，但傳統(tǒng)的翼狀胬肉手術復發(fā)率高達30% ～69%［2］。目前翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細胞移植術因其既能有效降低術后復發(fā)率(2% ～9%)又不伴有危害視力等并發(fā)癥，已成為手術的主要方法［3］。我科在手術中分別采用自體結膜瓣移植和角膜緣干細胞移植治療翼狀胬肉，采用雙盲分組，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006年3月至2008年9月在我科就診的翼狀胬肉患者119例(124眼);男52例，女67例;年齡32～65歲;初發(fā)107例(112眼)復發(fā)12例(12眼)。發(fā)病時間1～20年。翼狀胬肉均位于雙眼鼻側侵入角膜緣2.5～7.0 mm，平均頭部長度(3.1±0.7)mm。采用雙盲分組，將患者分為A、B 2組，A組采用角膜緣干細胞移植，行翼狀胬肉切除加角膜緣干細胞移植，B組自體結膜瓣移植，行翼狀胬肉切除加自體結膜瓣移植。

1.2 手術方法 翼狀胬肉切除:丁卡因表面麻醉，點眼3次。常規(guī)消毒、鋪巾。在手術顯微鏡下操作。2%利多卡因于翼狀胬肉體表面組織局部注射，使之隆起。先在胬肉體部兩側沿胬肉侵入方向，以顯微剪剪開球結膜約2 mm，斜視鉤緊貼鞏膜面穿過，向左或向右旋轉達360°(動作一定要輕柔)，使頭部連同角膜上皮被完整剝離。刀片修正角膜面及鞏膜增生的纖維組織，使角膜呈現(xiàn)一個光滑、透明平面，對鞏膜表面出血點燒灼止血。固定胬肉頭部，纖維剪分離胬肉組織與鞏膜的黏連(注意避免傷及內(nèi)直肌及淚阜引起出血)，分離至半月皺裂處，剝離的頭、頸、體全部剪除，壓迫止血。刀片刮除干凈角膜緣和鞏膜表面的胬肉組織，再用燒灼器將暴露的鞏膜面燒灼止血。

A組:角膜緣干細胞移植:于自體同側眼的上方角膜緣處，取一與球結膜缺損區(qū)相應大小帶角膜緣干細胞的球結膜瓣(注意勿帶結膜下筋膜組織)移植到胬肉切除處。方法:上方球結膜下注射利多卡因0.5 ml，使結膜呈泡狀隆起，分離相應部位結膜至角膜緣內(nèi)約1 mm處，用刀片沿角膜緣做一弧線切開，深達角膜基質(zhì)層淺層。注意結膜組織不帶筋膜，結膜瓣轉位鋪于鞏膜裸露區(qū)，上皮面朝上。植片角膜緣與胬肉切除處角膜緣重回。10-0尼龍線間斷縫合。

B組:自體結膜瓣移植:在胬肉切除后暴露4 mm×5 mm大小區(qū)域，然后從上方剪開結膜囊，做一寬約2 mm，長度根據(jù)創(chuàng)面大小而定、盡量不帶結膜下組織的結膜瓣。向下旋轉90°至鼻側結膜缺損區(qū)域，距角膜緣1 mm。8-0線穿過眼球筋膜囊固定于鞏膜表層，下方游離的2個角用固定2針。上方取材部位縫合1針。術畢。術后處理:術眼涂0.5%紅霉素眼膏，加壓包扎，24 h后換藥，妥布霉素地塞米松眼水點眼，6次/d，連用2～3周，術后10 d拆線。

2 結果

A組(角膜緣干細胞移植)術后角膜上皮1～3 d修復，早期結膜均有不同程度充血，3～4 d后結膜充血減輕，移植結膜瓣輕度充血。B組(自體結膜瓣移植)術后角膜上皮3～6 d修復，結膜充血，結膜瓣水腫，6～8 d后結膜充血減輕。術后隨訪:角膜緣干細胞移植復發(fā)2眼，復發(fā)率3.1%;自體結膜瓣移植復發(fā)11眼，復發(fā)率18.33%，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。

3 討論

翼狀胬肉是慢性結膜變性疾病，以瞼裂部新生纖維血管組織膜樣增生、自球結膜生長并侵入角膜為特點，其發(fā)生發(fā)展與環(huán)境因素、紫外線照射等刺激和炎癥有關［4］。且是一種非感染性炎癥，在炎癥過程中，角膜緣干細胞屏障功能被破壞，發(fā)生代謝異常，向基底膜下釋放纖維細胞生長因子，導致纖維細胞增殖引起淋巴細胞漿細胞浸潤產(chǎn)生IgE，進一步引起肥大細胞增生浸潤，并含有一種促進血管新生因子，導致新生血管入侵，形成翼狀胬肉。治療上，手術仍是臨床醫(yī)生首選的方案。從單純翼狀胬肉切除術到角翼狀胬肉轉位術，都存在不同程度的復發(fā)率，甚至高達30%～69%。如何減少復發(fā)是眼科臨床醫(yī)生探索的問題。近年來，隨著人們對角膜緣干細胞認識的深入，角膜緣干細胞移植治療翼狀胬肉走入人們的視野。角膜上皮創(chuàng)傷愈合通過細胞移行和增生完成，動物實驗證明這一過程主要發(fā)生于角膜緣部，角膜緣干細胞為上皮細胞增生的起源細胞［5］。而不帶干細胞的結膜無此功效。角膜緣干細胞存在于角膜緣基底部，能分化、增生為角膜上皮細胞，也能阻止結膜上皮細胞移行至角膜表面，對保持角膜的通透性與正常的生理功能具有重要意義［6］。正常的結膜組織不能阻止上皮細胞移行，從而增加術后復發(fā)的風險。干細胞在角膜緣上下方部位較多，內(nèi)外部較少，且內(nèi)外部干細胞易受損［6］。這也是翼狀胬肉的好發(fā)部位。在手術過程中應注意以下三點，也是保證手術成功的關鍵。(1)徹底切除結膜下血管纖維組織。如果殘留，術后炎癥刺激會引起結膜下血管纖維組織增生，在很短的時間內(nèi)就會復發(fā)。(2)注意在剪除眼外肌附近的胬肉體部時，避免傷及直肌，引起出血，使手術的難度增加。(3)在制備角膜緣干細胞植片時寬度約2 mm，長度根據(jù)情況而定。因為太窄的植片手術時操作困難，術后攣縮、脫離，直接導致手術失敗。太寬造成浪費，也會增加術后眼部不適、干眼癥等并發(fā)癥。本研究中，角膜緣干細胞移植和自體結膜瓣移植治療翼狀胬肉都能取得良好的效果，但角膜緣干細胞移植復發(fā)率明顯低于自體結膜瓣移植。

1 徐錦堂，孫丙基，方海州主編.眼表疾病的基礎理論和臨床.第1版.天津:天津科學技術出版社，2002.287.

2 王雨生.翼狀胬肉的治療及其并發(fā)癥.國外醫(yī)學眼科學分冊，1994，18:116-121.

3 崔波，韓文杰.纖維蛋白膠在翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣移植術中的應用研究.眼外傷職業(yè)病雜志，2009，31:699-701.

4 李紹珍主編.眼科手術學.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1997.214.

5 卞春及，袁南榮主編.眼科學.第1版.南京:東南大學出版社，2003.89-90.

6 黃翠娥.角膜緣干細胞移植和生物羊膜移植治療翼狀胬肉.眼外傷職業(yè)病雜志，2009，31:378-379.